Nadie desconoce el valor de la Historia Clínica como documentación esencial para la defensa del médico y de los establecimientos asistenciales en casos de reclamos por presunta mala praxis. Si bien la historia clínica es fundamentalmente un documento médico, útil para el tratamiento del paciente, en la investigación, la estadística, la docencia y la administración, desde nuestro enfoque, lo principal es su finalidad legal, es decir, un instrumento útil para demostrar lo actuado en el desarrollo de un tratamiento, por lo que se torna en un medio probatorio de importancia sustancial en un proceso judicial.

Consideramos que la historia clínica de la que hablamos debe ser un registro cronológico, foliado y completo, perfectamente identificable en el que obren todos los datos personales del paciente y su grupo familiar, antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, que registre todo acto médico realizado y aquellos que se han dispuesto realizar, ya sea indicación de tratamiento, prácticas, estudios, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente al mismo, en especial ingresos y altas médicas.

La letra ininteligible tiene el mismo valor que la página en blanco, o peor aún, hace perder tiempo predisponiendo al observador en contra del instrumento y su autor.

La experiencia nos lleva a decir que el médico debe intervenir en la historia clínica dejando de lado lo que llamamos en una jerga vulgar la letra de médico, esa letra que por una deformación profesional, se torna ilegible para todos aquellos ajenos a la profesión, más aún, en muchos casos ilegible para los propios profesionales de la salud.

Pero no sólo la letra ilegible torna inaccesible la historia clínica para su análisis y comprensión por terceros, en muchos casos encontramos que por comodidad o costumbre muchos profesionales utilizan abreviaturas o siglas de creación propia, o sintetizan términos o frases con signos, letras o números, que sólo tienen significado para el autor y que no son accesibles al tercero lector. Por ese motivo, para que el tercero la lea es menester que exista un criterio de UNIFORMIDAD DE LA TERMINOLOGÍA usada.

El éxito de nuestra empresa, de contar con una documentación eficaz para la defensa, consiste en desarrollarla dentro de una sistematización y no de forma aislada, un sistema donde se encuentren comprometidos todos los sectores que en el desarrollo de su actividad se contacten con la documentación médica. Sistema que involucra con distintos grados de responsabilidad al profesional tratante, al Auditor Interno, al Director Médico, así como al personal de enfermería y de administración que en el ejercicio de su actividad están en contacto con la historia clínica, y por último también los encargados del archivo.

A partir de la tendencia actual de la cada vez mayor judicialización de la salud y de la excesiva litigiosidad de la que esta siendo victima el sector, se torna cada vez más necesario contar con una adecuada documentación para la defensa de los médicos, clínicas, sanatorios y otros actores del sector salud. De allá que la elaboración de la historia clínica en forma, y cumpliendo los requisitos que proponemos, integradas en los sistemas con control y seguimiento, se transforma en una herramienta imprescindible para dar mayor seguridad a nuestro sector que viene sufriendo los embates de una tendencia universal de crecimiento de las demandas legales contra los médicos y los establecimientos de salud.