Litigiosidad indebida
El camino hacia una medicina defensiva. Mesa Redonda / Agosto 2006

El problema del aumento de reclamos judiciales por mala praxis parece ser la nueva enfermedad de estos tiempos, y no sólo afecta a los médicos e instituciones sino a todo el Sistema de Salud, a cuya sombra crece el fantasma de la judicialización de la actividad asistencial, que sorprende a médicos y pacientes en una relación cada vez más condicionada por la práctica de una medicina defensiva. Pero la industria de los juicios por mala praxis no sólo afecta al Sistema de Salud argentino, sino que es un fenómeno de la sociedad actual. APM quiso conocer, entonces, cómo se vive este problema puertas afuera, y para ello convocó a reconocidos dirigentes y referentes del sector para participar de una mesa redonda con la intención de que nos acerquen su experiencia y opinión sobre el tema. Participaron de la misma: el Dr. José Soto Bonel, de España, Directivo de la Organización Iberoamericana de Prestadores Privados de Servicios de Salud; el Dr. Patricio Figueroa Serrano, de Chile, titular de la Asociación Gremial de Clínicas, Hospitales y otros Establecimientos Privados de Salud; el Licenciado Enrique Baquero, fundador del Instituto de Administración y Política de Salud de Puerto Rico; el Dr. Juan Ormeño, de Perú, médico Cirujano, Pediatra-Neonatólogo, con amplia experiencia en dirección y acreditación de Hospitales y Servicios de Salud en sectores Estatal y Privado; el Dr. Luis César Fraschini, ex Ministro de Salud de Uruguay y actual Director de Proyectos del Hospital Italiano; y el Dr. Bartolomé Arce, Presidente de la Comisión Nacional de Acreditación de Hospitales y Miembro Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.

- ¿Están aumentando los reclamos judiciales por mala praxis en su país?

- Dr. Fraschini (Uruguay): La percepción general en el ámbito de la medicina es que las demandas vinculadas a supuestos hechos de mala praxis han crecido exponencialmente en los últimos años. Según la Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (ADUSS), el problema crece año a año, afectando, en términos generales, a todo el sistema de salud. Esto es cierto, pero la realidad es que los casos son menores a los que existen en el imaginario colectivo. Sin embargo, el estudio del tema se dificulta debido a que no existen estadísticas apropiadas para ver la evolución real del mismo. Un estudio realizado en el 2003 por una catedrática de la Facultad de Derecho revela que en ese año sólo se registraron 37 sentencias en casos relacionados con la mala praxis, de las cuales un 60% resultaban desfavorables al profesional demandado, con condenas que suman unos 250 mil dólares. Según el mismo estudio, en el 2004 el número de sentencias se había duplicado, registrándose 190 sentencias sólo en el primer semestre, manteniéndose el porcentaje de condenas y duplicándose, sin embargo, el monto de las condenas en dólares en las mismas. Como dato interesante, el problema de las demandas de mala praxis aqueja al sistema médico en su totalidad, encontrándose entre los demandados prácticamente todas las instituciones privadas del país en forma pareja, así como instituciones públicas, siendo el sector médico más afectado el gineco-obstétrico. Asimismo, cabe señalar que el número de reclamaciones existentes en vía civil supera ampliamente a las que existen en vía penal. La realidad es que un porcentaje importante de demandas se resuelven antes de llegar a la sentencia. Por lo tanto se desconoce la cifra verdadera de reclamaciones, así como el perjuicio económico total que sufrió el sector de la salud. 

- Dr. Ormeño Ara (Perú): Inicialmente los primeros afectados fueron los cirujanos plásticos del sector privado, pero luego el problema creció hasta abarcar al sector estatal y hospitalario. Actualmente se está publicando mucho este problema que ha tomado hasta un tinte político por la situación de transferencia de Gobierno, y el concepto vertido por muchos políticos de que se estaría dejando una "bomba de tiempo" para que estalle en la siguiente gestión de salud.

- Dr. Figueroa Serrano (Chile): A nivel nacional han aumentado notoriamente los juicios de mala praxis, siguiendo una tendencia que se insinuaba a mediados de la década del 90, y que irrumpió definitivamente a fines de esta. Datos obtenidos de la Fundación de Asistencia Legal del Colegio Médico indican que los juicios iniciados a sus asociados en el 2005 fueron 240, un 33% más que en el 2004. Donde más se concentran los juicios son en el sector público (72%), en los pacientes de urgencia (62%), y entre las especialidades se destaca la medicina general (21%). Creemos que la población recurre a los servicios de urgencia por la dificultad que tiene de ser atendida en los hospitales, y la falta de credibilidad en los Centros de Atención Primaria Municipal.

- Lic. Baquero (Puerto Rico): La proporción en el número de reclamaciones pagadas ha variado a través de los años sobre los cuales se tiene información. En 1991 se pagaron un total de 167 reclamaciones. El 58% fue contra hospitales, mientras que el restante 42% fue contra médicos. En el 2004, se pagaron un total de 357 reclamaciones. Éstas se distribuyen: 43% contra médicos, 21% contra cirujanos, 33% contra hospitales, 3% contra dentistas y 3% contra laboratorios. En 1991 las cantidades pagadas por reclamaciones totalizaron $3.5 millones, mientras que en el 2004 sumaron $29.2 millones. Basado en los datos de la Oficina del Comisionado de Seguros, el promedio de pagos por reclamación aumentó en más de un 11% desde 1991 hasta 2004. 

- Dr. Soto Bonel (España): Hoy en día, sin duda son los Estados Unidos de América los que encabezan el número de denuncias por imprudencias médicas. Sin embargo allí la responsabilidad penal es excepcional, frente a la civil que es la habitual. Además las compañías de seguro llegan frecuentemente a acuerdos entre las partes y evitan muchos juicios. La situación en España es muy diferente. Hasta los años 70 la jurisprudencia en relación con la responsabilidad médica es muy escasa. A partir de entonces va en aumento, y es en los últimos años cuando al crecer el número de reclamaciones la jurisprudencia en este tema es mucho más profusa, hasta el punto de que sólo en los últimos 10 años ha habido ocasión, incluso, para variar la doctrina que establecen estas sentencias, como por ejemplo ha ocurrido en materia de consentimiento informado, en que tras haberse mantenido durante algunos años que le correspondía al paciente demostrar "que no había sido informado", hoy en día existe ya una doctrina jurisprudencial asentada precisamente en el sentido opuesto, es decir, que es en todo caso el médico quien debe probar que sí informó. 

- Dr. Arce (Cuba): En mi país existen pero no creo que estén aumentando con relación a años anteriores. Es importante saber que la Salud Pública en Cuba es una de las prioridades del Gobierno, y que en los últimos años se han incrementado los esfuerzos por mejorar no sólo la estructura de las instituciones, sino también la ética médica y los Colectivos Morales para convertir a esas instituciones en centros de excelencia.

- ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que contribuyen a que aumenten los reclamos judiciales?

- Dr. Ormeño Ara (Perú): Son factores muy determinantes el hecho de que la política de Estado no haya considerado a la Salud como uno de sus problemas prioritarios. Se otorga a Salud el porcentaje más bajo del presupuesto y del PBI que un país pueda otorgar en América, y uno de los más bajos en el mundo. Por lo tanto no se puede controlar el desabastecimiento y la improvisación en la resolución de los problemas. No se puede instalar una cultura de calidad porque la capacitación del recurso humano en salud está al poder adquisitivo y de decisión de los propios trabajadores. Existe un descontrol en la regulación sobre la formación de profesionales, hay muchas facultades de medicina en la formación teórica, pero con desconocida formación práctica y ética. No hay instalado y funcionando un sistema de certificación de establecimientos, a pesar de que las normas están completas para realizarlo. 

- Dr. Arce (Cuba): Los principales factores de riesgo que contribuyen a una mala praxis médica son: el olvido de la práctica clínica convencional; el deterioro de la relación médico-paciente; la sustitución del examen clínico por el uso de la tecnología moderna; el carácter mercantil que ha alcanzado la medicina en muchos lugares del mundo; la influencia negativa sobre el personal de salud de muchas empresas farmacéuticas para obtener ventajas económicas, entre otras.

- Dr. Soto Bonel (España): En el aumento de la conflictividad han influido multitud de factores, pero fundamentalmente los inherentes a la complejidad de la propia profesión médica (incremento de métodos diagnósticos invasivos o cruentos, o las terapéuticas de alto riesgo), y factores sociales (mayor información de la población en cuanto a derechos del consumidor o protección jurídica de la persona). Cabe resaltar: Se ha producido un cambio en el enfoque de la relación médico-paciente-enfermedad. Del principio ético de beneficencia se ha pasado a consagrar el principio de autonomía. El cambio en el patrón relacional obliga a respetar la libertad de los pacientes. En otro orden se han deteriorado las relaciones interpersonales médico-paciente. El intercambio de información fluida entre el sanitario y el paciente constituye un factor clave para reducir el número de reclamaciones. Nuestros tribunales establecen que la obligación de informar al paciente o, en su caso, a los familiares, es un elemento esencial de la lex artis médica. La falta de un adecuado sistema de gestión de riesgos sanitarios también determina incertidumbre y error en la práctica sanitaria. El marco legal permisivo a acciones judiciales y la ausencia de mecanismos eficaces de reparación del daño causado condicionan la práctica médica.

- Dr. Fraschini (Uruguay): En primer lugar podemos señalar los factores de tipo estructural, tales como la falta de una colegiatura médica, la falta de protocolización del acto médico, la carencia de un marco jurídico adecuado respecto a la acreditación y a la formación continua del médico, especialmente en lo relativo a la continua evolución de la tecnología y la ciencia médica. El mismo sistema institucional mutual uruguayo, que es utilizado por un 95% de la población, crea condiciones para que prosperen las reclamaciones judiciales, favoreciendo a la fragmentación médica, y estableciendo sistemas de remuneración a destajo, creando un sistema que le dificulta al profesional la adecuada práctica de su profesión. Asimismo se destaca como factor importante el deterioro de la relación medico-paciente. Actualmente, por el uso y alcance de Internet y otros medios de información, los pacientes pueden acceder a documentación médica, sin la capacidad para procesarla o comprenderla cabalmente. No es extraño que el paciente concurra a la consulta con documentos impresos en su casa, con la información del tratamiento que a su entender es el más beneficioso, presionando para obtenerlo, lo que, amén de dañar la relación del médico con su paciente, daña también la relación con la institución encargada de financiarlo. Cabe agregar que del otro lado del espectro los profesionales fallan muchas veces en informar adecuadamente a sus pacientes incurriendo en una falta a su responsabilidad. Se puede destacar, como un importante factor en el aumento de reclamaciones judiciales recientes, los muy publicitados casos de mala praxis que fueron clasificados como de alarma pública, lo que genero un estado de alerta en la población. Esto contribuyó a aumentar el número de abogados que se especializan en demandas de responsabilidad médica, creando un mercado para ello. Mientras que prácticamente se desconocen casos en los que hayan prosperado las contra demandas. El sistema jurídico uruguayo, asimismo, posee varios mecanismos que facilitan esta situación, lo que hace de un ambiente idóneo para que esta práctica prospere. 

- Dr. Figueroa Serrano (Chile): Asistimos a un proceso en las sociedades de judicialización de la medicina. Vivimos en una democracia en la que los ciudadanos tienen conciencia de sus derechos y de la posibilidad de ejercerlos. Esto obliga a que las políticas públicas de salud sean responsables y eficientes y no dejen recaer toda la responsabilidad sobre los médicos, al no contar con los recursos suficientes. Por otra parte, los medios de comunicación informan sobre los progresos de la medicina y se forma una conciencia de que los médicos puedan diagnosticar y tratar con éxito cualquier enfermedad, pues cuentan con sofisticados y eficaces equipos para esto. La gente olvida que la medicina es una ciencia de medios y no de fines o resultados. Al médico se le exigen resultados aún cuando haya puesto todo los medios a su alcance para sanar a un paciente. Si no logra éxito, hay una mala praxis. Tengo la sensación de que se ha formado en la sociedad una conciencia de que muy pocas personas fallecen por muerte natural, y la inmensa mayoría por mala praxis, lo que es un error muy grave. Los establecimientos hospitalarios, tanto públicos como privados, deben tener presente que los juicios a médicos normalmente los van a afectar, pues el paciente y sus abogados conocen que esas entidades poseen mayores recursos para pagar una indemnización.

- Lic. Baquero (Puerto Rico): En Puerto Rico existe una verdadera crisis de la impericia médica que se debe a cuatro factores principales: alto costo de las primas del seguro de responsabilidad profesional; falta de disponibilidad de cubiertas (varias compañías abandonaron el mercado); histórica falta de autodisciplina de la profesión médica; dilación en la litigación de los casos. El Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico señala otros tales como: la radicación de casos inmeritorios y frívolos; la falta de límites al momento de identificar familiares afectados; la falta de límites en los períodos prescriptivos; la falta de límites al total de honorarios y la necesidad de establecer responsabilidades compartidas al momento de compensar a víctimas de impericia médica. Por otro lado, la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico señala como factor causante del problema las tarifas inadecuadas ya que existe un grupo de asegurados con un alarmante historial de reincidencia por impericia profesional. Especialistas médicos como obstetras, ginecólogos, pediatras y anestesiólogos están emigrando de Puerto Rico a estados como el de la Florida donde no es requisito tener seguro de responsabilidad profesional para ejercer la medicina, ya que en Puerto Rico un médico que atiende a un niño puede ser demandado hasta que éste cumpla los 22 años.

- ¿Cuáles son las principales medidas que ayudarían a prevenir los reclamos?

- Dr. Soto Bonel (España): Resulta imprescindible llevar a cabo dos tareas, por un lado identificar los riesgos más frecuentes, y por otro establecer patrones de actuación y respuesta tendientes a prevenir las reclamaciones. En primer lugar se deben valorar las actuaciones concernientes al ámbito clínico, ya que al identificar los procedimientos, técnicas, tratamientos con mayor incidencia es posible tomar decisiones sobre su realización. En segundo lugar se deben valorar los aspectos relacionados con las relaciones humanas. A título ilustrativo cabe destacar el cumplimiento de protocolos, el adecuado uso de la información clínica verbal y escrita, el archivo y custodia de las historias clínicas, consentimiento informado, gestión de listas de espera. En tercer lugar convendría implantar programas de gestión de riesgos sanitarios como alternativa a la anticipación de los errores, incrementando la calidad de la asistencia sanitaria y reduciendo o conteniendo los costes al disminuir la frecuencia y la gravedad de los siniestros.

- Dr. Ormeño Ara (Perú): Viabilizar adecuadamente un presupuesto que permita desarrollar un Programa completo de capacitación del personal de salud sobre temas administrativos, de situación de salud, de gestión de servicios y de ética en salud, e iniciar la búsqueda de una cultura de calidad. Desarrollar una gestión moderna, con conceptos claros de medicina basados en evidencias, ofrece en el médico su mayor resistencia pero es el camino para lograr mejores resultados. Los establecimientos de salud que lograron acreditar no presentan quejas por mala praxis. Ello se debe a que desarrollaron el componente "A" de las normas, que es el que trata sobre la forma en cómo trabaja el personal, cómo está organizado, cómo son sus normas, cómo está capacitado el recurso humano y cuáles son sus resultados. 

- Dr. Arce (Cuba): Entre las medidas que se pudieran tomar podemos mencionar: hacer Talleres Nacionales donde se enfoquen estos aspectos de mala praxis y las soluciones que se deben efectuar; darle solución a los factores de riesgo antes mencionados; priorizar la prevención de la mala praxis y no los recursos legales para resolver las consecuencias negativas que tiene para el personal y para las instituciones de salud.

- Dr. Fraschini (Uruguay): Podemos señalar aquellas medidas que ayudarían dentro de la formación profesional, tales como la protocolización, la adecuada acreditación, tanto del profesional como de la institución de salud, la formación continua, la licencia para el ejercicio profesional renovable. También sería beneficiosa la existencia de un sistema de información de los derechos de usuario. Es necesario, a su vez, la creación de un sistema que permita al médico (amparando al paciente), acceder a información científica calificada en tiempo real, que favorezca el mejor tratamiento, consagrado como un derecho del paciente, médico o institución y que mejore la relación medico-paciente, la seguridad del profesional, evitando la medicina defensiva y costosa. Esto conceptualizado como un derecho del paciente, del profesional y la institución, incorporado al contrato del paciente.

- Dr. Figueroa Serrano (Chile): Existen diversas medidas que podrían indicarse como las más importantes: una ficha clínica completa y detallada de los diagnósticos y prescripciones con los detalles necesarios para demostrar que se han puesto a disposición del paciente todos los medicamentos, exámenes, tratamientos y elementos para su recuperación. Ceñirse, en cuanto fuere pertinente a la naturaleza de la enfermedad de un paciente, a los protocolos de la especialidad dictados o dados a conocer por las sociedades científicas de la especialidad. Explicar al paciente las causas de su enfermedad, según los antecedentes de que el médico disponga y los recursos que va a utilizar para intentar su sanación. En Chile la ley estableció que el ejercicio de las acciones jurisdiccionales contra los prestadores institucionales públicos para obtener la reparación de los daños ocasionados en el otorgamiento de prestaciones de carácter institucional, requiere que el interesado previamente haya sometido su reclamo a un procedimiento de mediación ante el Consejo de Defensa del Estado. En el caso de los prestadores privados también existe la mediación ante mediadores acreditados en la Superintendencia de Salud.

- Dr. Baquero (Puerto Rico): Algunas de las medidas podrían ser: establecer Paneles de Arbitraje integrados por especialistas de las distintas disciplinas médicas para evaluar la pertinencia y/o relevancia de cada reclamación presentada, ya que según el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico el 70% de las demandas por impericia son completamente frívolas. Extender, por medio de legislación, a la mayor parte de los especialistas médicos la cláusula de exención de responsabilidad (Inmunidad del Estado) que se aplica a los médicos que trabajan en las facilidades de salud pertenecientes al Estado, o los que atienden pacientes del Plan de Salud del Gobierno. Fijar mediante legislación el monto máximo adjudicable a cualquier caso de reclamación autorizada por los Paneles de Arbitraje.

- ¿Qué sistema de cobertura económica tienen los médicos o Instituciones en su país?

- Dr. Ormeño Ara (Perú): No hay un sistema que se encuentre ya instalado como de uso generalizado. Sólo se conoce de casos de profesionales que en forma individual, o de pequeños grupos que han logrado un pago como seguro de mala praxis por compañías de seguros generales que ya instalaron este sistema para salud. Al Comité de Ética del Colegio Médico del Perú sólo llegan los casos que no tienen amparo, pero que tampoco se conocen. Los que logran conocerse son aquellos que la prensa sensacionalista difunde para explotar la venta de noticias, o aquellos en los cuales hay muertes. Desafortunadamente las situaciones anteriormente narradas exponen a los profesionales de la salud a un trabajo de riesgo, en el cual no hay una justa correspondencia entre las actividades que realizan los profesionales de la salud y los medios con los que dispone para realizarlas. 

- Dr. Soto Bonel (España): El aumento de reclamaciones origina la necesidad de contratación de un seguro de responsabilidad civil por parte de las Administraciones Públicas Sanitarias, al objeto de cubrir los posibles perjuicios derivados de las mismas. Esta iniciativa influye positivamente en cada una de los partes implicadas: administración, aseguradora y perjudicado. En términos generales, los Contratos de Seguro de Responsabilidad Civil cubren las consecuencias económicas derivadas de la responsabilidad profesional, de explotación y patronal o por accidente de trabajo que pudieran corresponder directa, solidaria o subsidiariamente al asegurado, por daños corporales o materiales y perjuicios consecuenciales consecutivos, causados por acción u omisión a terceros en el ejercicio de sus actividades. Tomando como ejemplo el Contrato de Seguro de Responsabilidad Civil suscrito por el Servicio Madrileño de Salud, cabe establecer que tienen la condición de asegurados todo el personal del Servicio Madrileño de Salud, ya sea sanitario, facultativo y no facultativo, y no sanitario, el personal directivo, funcionario, laboral, en formación o en prácticas, los acogidos a algún decreto de fomento al empleo, los relacionados con empresas de trabajo temporal, los becarios, voluntarios y en general otros dependientes, cualquiera que fuera su situación administrativa, que presten sus servicios para el organismo en centros propios o ajenos.

- Dr. Fraschini (Uruguay): En este momento, en Uruguay los médicos sólo cuentan con el sistema del Banco de Seguros del Estado, siendo una cobertura contra demandas de responsabilidad médica de hasta 45 mil dólares. También existe el llamado Servicio de Atención Integral Profesional (SAIP), que combina un seguro similar al anterior con asesoramiento legal.

- Dr. Figueroa Serrano (Chile): Existe una variada oferta en el Mercado de las Compañías de Seguros para médicos y clínicas en Chile. Es posible tomar seguros corporativos en donde además de asegurar los riesgos propios de la entidad hospitalaria queda asegurado el riesgo de los médicos. Por otra parte, el Colegio Médico tiene una Fundación (Falemad) que garantiza defensa jurídica y, a su vez, el acceso a un seguro de una compañía del rubro que cubre las eventuales indemnizaciones hasta un monto determinado. Esta clase de seguros corporativos en mi concepto son los más convenientes porque rebajan valores de la prima del seguro.

- Dr. Baquero (Puerto Rico): Actualmente existen 66 instituciones hospitalarias debidamente acreditadas en mi país; 21 están aseguradas por SIMED, 6 están aseguradas por Seguros Triple-S, Inc., 6 están auto aseguradas bajo las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico y 12 están cubiertas bajo las disposiciones de la Ley Núm. 104, sobre pleitos contra el Estado. Las restantes 11 podrían estar aseguradas por aseguradores del mercado de líneas excedentes o auto aseguradas bajo parámetros diferentes a los establecidos en el Código de Seguros de Puerto Rico. Los hospitales tienen responsabilidad civil subsidiaria por las acciones de los médicos especialistas que realizan intervenciones quirúrgicas en sus instalaciones y son demandados por “mal practice”. Por esto se han visto forzados a asumir más riesgos a través del auto seguro, para lo que el Código de Seguros estipula el establecimiento de un fondo mínimo de $1 millón. A modo de conclusión, considero que en Puerto Rico hace falta una nueva ley de Impericia Médico-Hospitalaria, sustitutiva y global, justa y abarcadora que asegure los derechos de los pacientes y proteja a los profesionales de la salud que llevan a cabo una práctica seria y responsable.