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Si usted desea recibir una propuesta de adhesión al Programa que desarrolla nuestra Entidad, complete este formulario y nos pondremos en contacto.

1. Datos de la Institución:

Razón social de la Entidad que explota el establecimiento asistencial y nombre de fantasía del establecimiento:

*

Dirección:

*

Localidad:

*

Provincia:

*

Números de Teléfono:

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Dirección de e-mail:

*

2. Información General:

Cantidad de camas de internación comunes: 

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Especialidades que se atienden con mayor frecuencia:

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Tiene la institución servicios tercerizados / concesionados


Tiene la institución servicio de emergencia móvil propio


La institución es prestadora de alguna ART?


3. Cobertura de seguro actual: 

Si usted lo desea, a continuación informe el nombre de la aseguradora que actualmente le otorga cobertura por mala praxis, el monto de la suma asegurada y la fecha de vencimiento de la póliza:

4. Cobertura a Contratar :

Informe el monto de suma asegurada que desearía tener en su próxima cobertura de seguro: 

   $ 50.000  
   $ 75.000  
$ 100.000 
$ 150.000  
$ 200.000  
$ 300.000

* Campos obligatorios 
 

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