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Los riesgos en la guardia. 
Marzo - Abril 2008


Por Dra. Cristina M. Batista. 
Médica Legista Universitaria. Consultora Técnica de La Mutual.

EXPERIENCIA PERSONAL Y RECOMENDACIONES

Los reportes de incidentes así como las investigaciones en Sede Penal y reclamos iniciados en Fuero Civil, vinculados al ejercicio médico en Guardia, poseen un impacto cada vez mayor en los aspectos concernientes a la cantidad de reclamos y montos crecientes de orden pecuniario.

Una variable indiscutible de evaluación del riesgo resulta ser la creciente performance profesional requerible al Médico de Guardia por la multiplicidad y complejidad de situaciones de emergencia y urgencia que debe resolver, el substrato mayoritario de casos y tipos de pacientes que requieren estos servicios, y el tipo de documentación, que acredita la labor médica de guardia.

El espectro de pacientes general que acude a estos servicios está constituido en su mayoría por adultos jóvenes y/o niños. Es este, por lo tanto, un marcador indiscutible que determina la incidencia del nivel de reclamos, dado que resulta inaceptable un resultado disvalioso de las prácticas médicas aplicables sobre individuos que razonablemente no deberían morir, o para los cuales, el resultado debería ser, la restitución absoluta de la condición de salud previa del ingreso a guardia.

El ejercicio médico en este ámbito especial posee además la desventaja de no permitir la profundización de una buena relación médico-paciente, y debe soportar todo el bagaje de preconceptos y expectativas, con las que el paciente y/o su familia concurren a la Institución.

Se torna así innumerable la nómina de desventajas que hacen necesaria, e imperiosa en la actualidad la formulación de recomendaciones para propender a disminuir efectivamente los riesgos médico-legales de todas las prácticas médicas de guardia.

En el cuadro adjunto transcribimos el primer estudio actuarial sobre demandas en servicios de emergencias publicado por el Colegio Americano de Médicos Emergentólogos (ACEP) en 1985 (Ver recuadro). En él es fácil objetivar que los tres primeros lugares, que produjeron más del 50% de las demandas, se encontraban vinculados al diagnóstico y tratamiento.

Como ya expresara precedentemente la historia clínica de Guardia, en las condiciones actuales imperantes en nuestro medio, no hace factible una fuerte defensa médico-legal. Si bien no existen normas u obligaciones legales, para la estructuración taxativa de un modelo historial de Guardia, este hecho, que no encuadra al médico en la violación de ninguna especificación establecida legalmente, no lo exime de una exhaustiva prueba en la defensa frente a reclamos penales o civiles.

La mayor parte de las demandas por atenciones en Guardia se efectúan por omisión diagnóstica, externación inapropiada, externación sin indicaciones médicas y externación sin recomendación de control o interconsulta.

Habitualmente los libros de Guardia contienen exiguamente, en el mejor de los casos, un renglón asignado a estos ítems: datos de filiación (Nombre y Apellido, Dirección, teléfono, Obra Social y numero de afiliado); diagnostico o diagnostico principal, observaciones y destino.

Aunque el Servicio de Guardia cuente con parte policial, registro simultáneo del servicio de traumatología, registro especial para los casos de violencia familiar, o libro de obstetricia; la información reunida a partir de todos ellos para la defensa médico-legal suele ser invariablemente exigua.

Para quien ha desarrollado actividad de Guardia, el tiempo de contacto con el paciente, su minucioso examen semiológico, y el análisis de la batería de estudios solicitados, es esencial e innegociable. El médico debe obligadamente lidiar con un aluvión de pacientes, en un área que requiere en condición de urgencia o emergencia el inicio del contacto con su persona.
En estas condiciones, las recomendaciones de prevención no pueden ser jamás utópicas, sino adecuadas, y razonablemente aplicables.

Imponerle al médico la realización de una historia clínica homologable a la de internación es, en mi opinión, un objetivo inalcanzable, o alcanzable con alto costo. Sin embargo, nuestro sistema actual de justicia propende a requerir, en caso de investigación Penal o juicio Civil, documental historial con gran aporte ilustrativo médico-legal de Guardia. Frente a estas exigencias se espera de los Consejeros de Riesgo una actitud de racionalización de recomendaciones que tiendan a proteger los derechos del paciente y la justa evaluación de la labor médica desarrollada.

La experiencia me ha demostrado que no se obtienen buenos resultados al generarle al médico de Guardia la obligación de la confección de ingentes historias clínicas, pues la línea de atención se fractura, cuando la exigencia administrativa desborda el tiempo que el médico debe brindarle al paciente. Es entonces nuestra obligación como Analistas de Riesgo, brindar propuestas aplicables, factibles y ejecutables, con el fin de iniciar al menos cambios que redunden en una mayor protección médico-legal del ejercicio médico de Guardia.

Hace aproximadamente cinco años, Jefes de Servicio de Traumatología de Hospitales Públicos de Conurbano Sur, me plantearon esta inquietud acerca de la desprotección medico-legal, hecho al que se sumaba la carencia absoluta de material para confeccionar historias clínicas ambulatorias o de control evolutivo en Guardia. Es decir, que en estos casos ni siquiera existía la opcionalidad, dado que en estos servicios de Hospital Publico, el único soporte sobre el cual el traumatólogo de Guardia podía acreditar sus prácticas era el libro de Guardia con sus tres exiguos renglones preimpresos en el mejor de los casos, ya que en otros, el espacio de atención para el paciente se delimitaba con un sello, o a modo de planilla reloj. En estas condiciones, las recomendaciones no pueden perseguir logros utópicos, sino coherentes, con respecto a la realidad asistencial y al mejoramiento de la protección médico-legal.

Apuntando al nivel de menor recurso para la documental historial se propuso la edición o confección de un sello, con ítems que le permitiesen al traumatólogo de Guardia consignar con tildes, tachados o recuadros, la realización de radiologías, la indicación de pautas de alarma, el egreso con medicación e indicación de interconsulta o nuevo control en el régimen necesario. Este documento, que generaba una mayor protección médico-legal, podía ser confeccionado en segundos y no restaba tiempo a la anamnesis, examen físico, evaluación de exámenes complementarios, e indicación de tratamiento y recomendaciones especiales.
Un tratamiento especial (por el riesgo intrínseco que conllevan los casos clínicos de atención en Guardia), amerita la documental de control evolutivo de Guardia con egreso.

El Hospital Publico se encuentra especialmente desprotegido frente a la acreditación de documental que avale la asistencia brindada a pacientes que requieren atención o control evolutivo durante un lapso determinado en Guardia. En el mejor de los casos, en los exiguos tres renglones aludidos, se hacen constar los controles de glucemia en los diabéticos, los resultados de tomografía e interconsulta neuroquirúrgica, etc. En el control de pacientes con angor o descompensación metabólica, las hojas de evolución pegadas con cinta adhesiva en las paredes del box suelen desaparecer inusitadamente, sobre todo si el paciente obita. En esos casos ha resultado óptimo para la defensa el libro de registro de laboratorio, el de radiología, y el de radio diagnóstico de alta complejidad, que permite reconstruir las acciones médicas de Guardia.

Las Instituciones Asistenciales Privadas no pueden someter sus prácticas a estos riesgos inadmisibles. Si bien deberá adecuarse toda la documental historial de Guardia a un quehacer factible para el médico, las historias clínicas de detención en Guardia han de ser una norma excluyente para cada Institución Asistencial. No solo porque las mismas son el soporte de la facturación, de la planificación Institucional para racionalización de recursos, y para su estadística, sino porque resulta ser cada vez mayor la incidencia de juicios civiles, en pacientes que efectúan reclamos por patología supuestamente omitida a los fines diagnósticos, después de haber permanecido en control durante cierta cantidad de horas en Guardia.

Así como en mi opinión es excluyente la normatización de documentación historial para avalar la asistencia brindada a pacientes que requieren control evolutivo y/o medidas diagnosticas y terapéuticas en Guardia, considero prudente que los Consejeros de Riesgo propongan modelos historiales adecuados, que restrinjan el riesgo médico-legal y faciliten la idónea práctica de la Emergentología.

 

SITUACION CLINICA

% DE 
DEMANDAS
% DE DOLARES 
PAGADOS

Falla en diagnóstico de fractura

27% 13%

Falla diagnóstico cuerpos extraños en heridas

13% 4%

Complicación de laceraciones, incluyendo daños a tendones o nervios

13% 5%

Falla en diagnóstico o tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio

10% 31%

Falla en diagnóstico de apendicitis

4% 4%

Falla en diagnóstico de meningitis

2% 15%

Falla en diagnóstico de embarazo ectópico

2% 8%


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