La historia clínica: realidad y mito.
Agosto-
Septiembre 2009
Al
rol habitual que la historia clínica ha desempeñado desde siempre, en
cuanto se trata de un documento en el que queda reflejado el estado de
salud del paciente, los procedimientos terapéuticos implementados, las
respuestas a los mismos y, en definitiva, la evolución de la dolencia
del enfermo, se comenzó a advertir que ella constituye, además, el mejor
instrumento de defensa del médico y/o de la institución asistencial.
La historia clínica es “un instrumento que emana de un establecimiento
asistencial y/o de un médico realizado en un espacio de tiempo, que se
inicia con la primera consulta y concluye con el alta del paciente, en
la cual se anotan todos los datos relevantes de la salud del paciente,
como así también el diagnóstico, la terapia y el desarrollo de la
enfermedad, integrada por distintos elementos como ser la manifestación
del propio paciente, estudios clínicos y aspectos experimentales, y
respecto del cual, el establecimiento asistencial y/o médico tiene la
obligación de conservar, custodiar y expedir las copias que el paciente
o sus familiares le soliciten”. (1)
Junto con la proliferación de los juicios y reclamos fundados en la
llamada mala praxis médica, numerosos artículos y trabajos fueron
publicados a fin de tratar la importancia de la historia clínica, tanto
desde su aspecto estrictamente médico como desde la óptica médico-legal.
Es que junto al rol habitual que la historia clínica ha desempeñado
desde siempre, en cuanto se trata de un documento en el que queda
reflejado el estado de salud del paciente, los procedimientos
terapéuticos implementados, las respuestas a los mismos y, en
definitiva, la evolución de la dolencia del enfermo, se comenzó a
advertir que ella constituye, además, el mejor instrumento de defensa
del médico y/o de la institución asistencial.
Es decir, este verdadero fenómeno sociojurídico que es el auge de los
reclamos por mala praxis agregó a la historia clínica un plus. Por un
lado, ésta es “un elemento clave para el ejercicio profesional del
personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial, pues
actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde
el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del
quehacer profesional sanitario”. (2)
Por otra parte, junto a esta importancia –llamémosle “tradicional”– de
la historia clínica, con fundamento en la obligación de medios asumida
por médicos y centros asistenciales en relación con la atención del
paciente, se advirtió, como dijimos, que ella es “un elemento útil para
juzgar la conducta de los profesionales de la medicina, pues su valor
probatorio se vincula con la posibilidad de clarificar los actos médicos
conforme a estándares preestablecidos y coopera para establecer la
relación de causalidad entre ellos y los eventuales daños sufridos por
el paciente”. (3)
De lo que, en apretada síntesis, hemos expuesto, surge la trascendencia
e importancia de la historia clínica correctamente llevada, sin
omisiones ni falsedades, en forma prolija y ordenada, con letra clara y
legible. Ello redundará en beneficio del paciente dada “la intervención
corriente de múltiples profesionales en la atención de un enfermo, lo
que obliga a que el estado de salud del paciente, así como la
terapéutica realizada al mismo, queden documentados para evitar
medicaciones incompatibles, efectos adversos y suministro de drogas a
las que el paciente sea alérgico”. (4)
Y también resulta en beneficio del médico emplazado en los tribunales,
ya que con este documento podrá exhibir al juez la labor realizada, los
medios desplegados en aras de la mejoría o curación del paciente.
Esta es la realidad de la historia clínica, documento de vital
importancia tanto en el desarrollo normal de la relación médico paciente
como en el caso de suscitarse un conflicto en el que se cuestiona la
diligencia galénica.
Lamentablemente, a partir de esa realidad incontrastable vemos en
nuestra práctica profesional que es habitual en las demandas la
inclusión de párrafos en los que se hace hincapié en deficiencias
–ciertas o no tanto– de la historia clínica, buscando mejorar con ello
la posición del actor, construyéndose así en un verdadero mito en torno
al documento al que venimos refiriéndonos.
Es que las anomalías que pudieran existir en la historia clínica e,
inclusive, su falta, no constituyen, por sí mismas, una fuente
indemnizatoria, ni agravan la situación del demandado –médico o
institución– sino con el alcance señalado en cuanto a las limitaciones
defensivas que los errores en su confección o su ausencia imponen.
No hay duda de que en algunas situaciones las falencias de la historia
clínica determinarán la suerte del litigio. Supongamos el caso de un
paciente que ve agravado su cuadro en mérito a que los nuevos
profesionales que lo atendieron adoptaron decisiones equivocadas a
partir de registros falaces de la historia clínica. Habrá aquí
responsabilidad de los médicos que confeccionaron ese instrumento porque
su proceder fue la causa del daño sufrido por el enfermo o, por lo
menos, contribuyó a ello. Pero, como queda dicho, la indemnización no se
deberá por las falencias de la historia clínica sino por los efectos
nocivos que esas falencias causaron.
Por ello, nos resulta altamente preocupante un fallo que, pese a su
soledad, no deja de ser peligroso, en el que se dijo que “la
circunstancia de no se haya acreditado la impericia de los profesionales
que atendieron al paciente ni que exista una relación de causalidad
entre la conducta del médico y el perjuicio sufrido –daño neurológico
irreversible– no impide condenar a la clínica codemandada a abonar una
suma de dinero en concepto de sanción ejemplar –$ 200.000– por no haber
tomado los recaudos necesarios, suficientes y pertinentes para preservar
la historia clínica que no pudo ser aportada a la causa y cuya ausencia
impidió reprochar la conducta del médico en la ocasión”. (5)
Pese al recurso extraordinario interpuesto contra ese verdadero dislate
jurídico, la Corte Suprema, merced a su criterio restrictivo respecto de
dichos recursos, sostenido por la mayoría de sus miembros, dejó firme el
pronunciamiento.
El fallo criticado contribuyó al mito que venimos denunciando. La falta
de historia clínica o su alteración no pueden suplir la relación causal
entre el daño y el acto médico que, además, debe haber sido cometido con
culpa.
Suscribimos en tal sentido las palabras de un tratadista vertidas sobre
el punto: “Cuando no se ha probado que exista relación de causalidad
adecuada entre la actuación del médico y el daño sufrido por el
paciente, la irregularidad de la historia clínica es un elemento a
analizar con prudencia que no puede lógicamente tener el efecto notable
de servir de garrocha para que el juez pueda saltar el vacío de la
relación causal”. (6)
(1)Resalís- Sica- Magri, “La causalidad y la imputabilidad, con especial
referencia a la historia clínica”, La Ley, diario del 16.12.04. (2)
Citado en López Mesa, Marcelo, “Tratado de Responsabilidad Médica”, pág.
71. (3) CNCiv., Sala E, 25.02.04, “Martínez Manrique, René c/ GCBA” (4)
López Mesa, Marcelo, op.cit. (5) CNCiv., Sala K, 25.08.2000, “Tesone de
Bozzone, Marta c/ K., G.”; (6) López Mesa, Marcelo, op.cit.
Alberto A. Alvarellos
Titular de Alvarellos & Asociados - Abogados.
Al
rol habitual que la historia clínica ha desempeñado desde siempre, en
cuanto se trata de un documento en el que queda reflejado el estado de
salud del paciente, los procedimientos terapéuticos implementados, las
respuestas a los mismos y, en definitiva, la evolución de la dolencia
del enfermo, se comenzó a advertir que ella constituye, además, el mejor
instrumento de defensa del médico y/o de la institución asistencial.