Seguridad del paciente:
¿un cambio
en el paradigma
de la mala praxis?.
Agosto-
Septiembre 2009
El
concepto de “error médico” y las acciones punitivas están siendo dejadas
de lado en pos de una nueva visión basada en los procesos y la detección
de las situaciones de riesgo con el fin de evitar los errores. Una
mirada más humana que integra a todos los involucrados en la atención de
la salud de la población.
Actualmente es por todos aceptado que la sola mención a las fallas en la
seguridad del paciente, o el acontecer de efectos adversos, se relacione
con la litigiosidad, ya sea esta justificada o indebida.
Esta visión está firmemente cimentada en probadas situaciones, ya que
hoy suceden múltiples acciones legales que generan un ambiente de temor
y colocan al profesional médico y a las instituciones donde estos se
desempeñan en una posición de indefensión y vulnerabilidad.
Mucho se ha escrito sobre los factores que condicionan la calidad de
prestación médica y que producen situaciones de potencial riesgo de
incidentes y errores para con el paciente o su familia. Entre ellas,
podríamos destacar:
• La merma en la calidad prestacional por razones económicas (aumento de
costos ya sean de insumos, costo laboral o tecnológico, como así también
el deterioro del pago por parte de los financiadores).
• Aumento en la compartimentalización de la práctica médica dada por la
súper especialización.
• Deterioro de la relación médico paciente.
• Subregistro de datos, sobre todo en las historias clínicas.
• Mayor accesibilidad a la información por parte de los pacientes.
Ante esta situación de sentirse indefensos, agredidos y hasta
incomprendidos, las organizaciónes de salud y sus médicos reaccionan
como es de esperarse: se defienden.
Algunas de las acciones que habitualmente se asocian con esta actitud
defensiva son lógicas, esperables y sensatas, como el diseño de procesos
o el desarrollo e implementación de guías de buena práctica basadas en
la evidencia.
Contrariamente, en algunos ámbitos se establecen mecanismos
económicamente perversos de sobre prestación y realización de multiples
estudios complementarios solamente con fines defensivos o por el mero
requerimiento del paciente. Esta modalidad genera mayores costos,
disminuye la calidad y paradógicamente puede aumentar el riesgo para los
pacientes, debido a que son muy escasas las prácticas médicas que no
conllevan cierta posibilidad de daño.
Estos mecanismos estan orientados a evitar que la demanda médico legal
los perjudique económicamente, dañe su reputación o limite su libertad.
Mas cabe preguntarse si esta actitud, aunque fuese exitosa, ¿hace que
los errores no sucedan o solo trata de ocultarlos para evitar que sean
percibidos y nos demanden por ellos?
En este contexto, el paciente pasa a ubicarse frente al equipo de salud
y no a su lado, mirado casi como un enemigo, cuando en realidad es
alguien que esta asustado y sufriendo, con la incertidumbre que le
genera la asimetría de la información acerca de lo que le sucede, las
consecuencias de su enfermedad y los posibles tratamientos. Muchas veces
se enoja sin saber bien con quien, ya que no encuentra una explicación
racional de por que “él” está enfermo –por qué “me tocó a mí”- y busca
responsables.
Este escenario tan poco favorable pareciera estar cambiado, se insinúa
una mirada distinta sobre estos conflictos. Este posible cambio se basa
al menos en ocho afirmaciones.
• La primera y más trascendente es que: “Los errores suceden, y no son
adrede, suceden tan solo porque somos humanos y falibles y nadie
absolutamente puede garantizar no cometer jamás un error”.
• La segunda nos dice que “No todos los errores son responsabilidad
directa del médico, desestimando gradualmente el concepto de 'error
médico' para definir los incidenes que impactan sobre la seguridad del
paciente”.
• Tercera: “Si la institución organiza sus servicios aisladamente unos
de otros y no avanza en la integración de los mismos, el error se
producirá en la interfase entre un proceso y otro”.
• Cuarta: “El mayor desarrollo tecnológico en forma aislada no garantiza
que no se cometan errores”.
• Quinta: “Desarrollar guías clínicas y manuales de procedimientos
disminuyen sensiblemente la frecuencia de errores pero no garantiza que
no sucedan”.
• Sexta: “Mejor que ganar un litigio, es lograr que no se produzca”.
• Séptima: “Para evitar que los errores se produzcan hay que detectar
las situaciones de riesgo que lo condicionan antes de que dicho error
suceda”.
• Octava y central del nuevo paradigma: “El paciente lejos de ser el
enemigo, puede ser un aliado estratégico para la 'seguridad del
paciente'”.
El error en medicina:
de la persona a los procesos
El error en medicina adquiere relevancia internacional luego del reporte
“To err is human” del Institute of Medicine de USA que en 1999 y el
posterior artículo del New England Joural of Medicine donde se
extrapolaban los datos del informe, que provenían del estado de New
York, a toda la población de los Estados Unidos, y concluían que podían
producirse anualmente entre 44.000 y 98.000 muertes por efectos adversos
y errores médicos dentro de aquel país. Estas abrumadoras cifras de
mortalidad se acrecientan aún más cuando se suma la morbilidad asociada
a estos errores. Desde entonces, y dado que en algunas situaciones se
dificulta atribuirle la responsabilidad a una persona, en general al
médico, ha sido el error en sí el tema a analizar.
Las organizaciones de salud son escencialmente empresas de servicios que
irremediablemente utilizan mano de obra intensiva para funcionar, es
decir personas que, como ya señalamos, cometen errores. Sin embargo los
errores que se cometen con potencial producción de daño en gran medida
no son cometidos por médicos. De esta forma el termino “error médico”
comienza a desdibujarse tranfiriendo la responsabilidad a otros actores:
la enfermera que se confunde un medicamento por otro por el parecido de
las ampollas, el estudio diagnóstico realizado en forma errada por la
ilegibilidad de la letra en su prescripción, la infección
intrahospitalaria por el inadecuado lavado de manos. Todos ellos podrían
no ser responsabilidad directa exclusiva del médico y sí del personal de
salud, mas cabe preguntarnos, ¿sobre quién cae la responsabilidad
entonces?
Hay dos tendencias claramente definidas por James Reason, quien sostiene
que el error puede ser abordado desde dos distintos puntos de vista:
1. Enfoque sobre la persona que comete el error.
2. Enfoque sobre el sistema y particularmente sobre el proceso donde se
cometió el error.
Cada una de estas miradas tiene un modelo que se nutre de filosofías muy
distintas sobre el error. El primero ha predominado en la historia de la
humanidad y obviamente apunta al individuo culpándolo por olvidadizo,
por distraído, por debilidad frente al trabajo, por falta de interés,
entre otros. La responsabilidad del error, en este caso, cae sobre el
eslabón más débil: enfermeras, médicos, farmacéuticos, etc. Así las
medidas para evitarlo son diseñadas para disminuir la variabilidad en el
comportamiento humano, los métodos incluyen campañas con carteles que
apelan más al sentido del miedo que a la lógica de las acciones,
escribir otro procedimiento, medidas disciplinarias, amenazas,
avergonzar y disminuir al otro. Los seguidores de este enfoque en
general tratan los errores como situaciones morales y éticas ya que
asume que el defecto o el error es culpa de la gente que lo hace. La
visión del error basado en la responsabilidad personal es aún el
predominante en la medicina y en casi todas las áreas.
Desde alguna perspectiva tiene mucho de recomendable. Culpar a los
individuos es emocionalmente más satisfactorio que apuntar a las
instituciones. La gente es vista como capaz de elegir entre conductas
seguras o peligrosas. Si algo anda mal parece obvio que los individuos o
grupos de individuos deben ser los responsables. Buscando hasta donde
sea posible desacoplar los actos inseguros de una persona de cualquier
responsabilidad institucional, es claro que se favorece a los niveles
más altos de la organización y es más conveniente a la vez desde el
punto de vista legal.
Este modelo, conveniente tal vez desde algún punto de vista, tiene como
gran debilidad el no responder a la realidad y por ende no aportar
soluciones definitivas al problema. En general si un individuo comete un
error no lo hace en forma intencional. Mas allá de la falibilidad propia
de la condición humana, los errores suceden por fallas en el sistema o
en el proceso de concatenación del accionar del equipo de trabajo.
Muchas fallas son producidas por asimetrías o falta de uniformidad en el
conocimiento de los actores, otras por déficit estructural o de
procesos.
Estas fallas del conocimiento, articulación de procesos o de la
estructura pueden y deben ser abordadas por las organizaciones. De esta
forma la adhesión a guías o protocolos consensuados es una herramienta
adecuada para optimizar la atención y disminuir el riesgo.
Si bien las fallas aleatorias producidas por la propia condición humana
pueden parecer escasamente prevenibles, deben ser limitadas mediante
barreras que detecten y/o frenen el error y adviertan a los operadores.
Estas pueden ser alarmas instaladas en un tablero de control, controles
administrativos, la alarma de un respirador e incluso los pases de sala
o guardia. De esta forma aunque se pueda culpar al individuo, la
organización debería haber podido prevenir estas situaciones.
Establecer estrategias de castigo para con quien comete un error, se
constituye en uno más grande aún, dado que las personas al ser
amenazadas tienden a esconder sus problemas, lo que nos aleja de la
posibilidad de solucionarlos.
Para implementar un manejo realmente efectivo del error es indispensable
que el mismo sea reportado de alguna manera, verbal o escrita. Esta
denuncia de eventos no se produce, o es muy pobre en las organizaciones
que aplican acciones punitivas para quienes se desempeñan en ellas. Se
pierde por lo tanto una de las herramientas más útiles para la mejora:
La Confianza.
La confianza es la condición basica clave para generar una cultura de
denuncia no punitiva del error y esto a su vez requiere el
reconocimiento de una justa política que diferencie a los errores donde
hubo intencionalidad y/o mala fe de aquellos que fueron hechos
inadvertidamente. Sin un detallado análisis de los accidentes,
incidentes de error reconocidos o de las casi equivocaciones, no tenemos
posibilidad de llegar a tener una visión de las trampas que ofrecen los
procesos para que los incidentes se produzcan en forma recurrente.
Establecer la confianza en la organización, de modo tal que permita la
denuncia de eventos o incidentes, permite no solo conocerlos sino
avanzar más allá. Todo hecho adverso producido tiene una causa, esta
causa vista como una falla en el sistema no siempre produce un
incidente, por lo tanto es de esperarse que existan múltiples fallas que
aunque aún no produzcan hechos adversos, están generando riesgo por sí
mismas. Es sobre este riesgo latente donde deberíamos trabajar para
mejorar la seguridad.
Siguiendo esta línea, el autor J. Reason, comparó las fallas de los
procesos o las existentes en las barreras de seguridad a las tajadas de
un queso suizo con muchos agujeros (Fig. 1), aunque improbablemente
estos agujeros del queso se encuentren alineados, el efecto del azar
puede hacer que en un momento se hallen en continuidad y permitan seguir
una trayectoria que conduzca al accidente.
Dr. Pablo Omar Binaghi
Médico Especialista en Terapia Intensiva
Miembro de la Coordinación Técnica de la CIDCAM
Evaluador de CENAS
Asesor en Calidad y Seguridad del Paciente de la Dirección de
Fiscalización Sanitaria Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As.
Por Dr. Pablo Omar Binaghi.
Médico Especialista en Terapia Intensiva - Miembro de la Coordinación
Técnica de la CIDCAM - Evacuador del CENAS - Asesor en Calidad y
Seguridad del Paciente de la Dirección de Fiscalización Sanitaria
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
El
concepto de “error médico” y las acciones punitivas están siendo dejadas
de lado en pos de una nueva visión basada en los procesos y la detección
de las situaciones de riesgo con el fin de evitar los errores. Una
mirada más humana que integra a todos los involucrados en la atención de
la salud de la población.