Bioética y responsabilidad
profesional e institucional.
Septiembre - Octubre 2009
Por Dr. Francisco
Javier León Correa. Doctor en Filosofía, Magíster en
Bioética - Profesor Adjunto, Centro Bioética. Facultad de
Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile -
Presidente Federación Latinoamericana de Instituciones de
Bioética (FELAIBE). Presidente Sociedad Chilena de Bioética.
Los
avances en Bioética en Latinoamérica nos obligan entender los nuevos
retos que enfrenta y cuáles pueden ser las líneas que nos van a exigir
una mayor dedicación en el futuro.
Introducción
En estos últimos años ha habido un desarrollo importante de la Bioética
en Latinoamérica. Necesitamos entender mejor los retos actuales que
enfrenta y cuáles pueden ser las líneas que nos van a exigir una mayor
dedicación en el futuro, dentro de la situación general de América
Latina. Estamos en los comienzos de la difusión y aplicación de la
bioética clínica, en el ámbito académico y en el clínico, con el
desarrollo legislativo de los derechos y deberes de los usuarios del
sistema de salud y la institucionalización de los Comités de Ética en
los Hospitales.
Objetivo de las actuales instituciones de salud es vigilar y promover el
compromiso de respeto a los derechos de los pacientes, y esto puede ser
tarea de los Comités de Ética Asistencial en los hospitales, y de los
comités de ética que puedan crearse en los Centros de Salud. Pero muchos
de los problemas ético-clínicos, no provienen directamente de la
relación profesional de la salud-paciente, sino de otros dos factores
importantes: los problemas institucionales, y los problemas éticos
planteados por las políticas y sistemas de salud.
Para ello, es necesario dar el paso de una Bioética centrada casi
exclusivamente en los aspectos de ética clínica a una que hemos
denominado social, porque debe afrontar tanto la promoción de la ética
institucional, como el control desde la ética social de las políticas
públicas de salud y de la evolución del propio sistema de salud, así
como de las relaciones y adecuación entre el sistema y la exigencias y
necesidades de la sociedad.
La bioética puede ayudar a la responsabilidad ética de los profesionales
y de las instituciones de salud, hospitales, centros de investigación,
etc., al remarcar que la calidad de la atención en salud es también un
deber ético personal e institucional. Ayudará así, sin duda, a
establecer normas más allá del desarrollo de una responsabilidad
estrictamente jurídica en un sistema judicializado, que no deseamos para
nuestros países.
1.- La difusión de la Bioética institucional y social:
El propio desarrollo de la Bioética global de Potter, el desarrollo de
la ética institucional y empresarial aplicada a las instituciones de
salud, las propuestas de las éticas del desarrollo y de la
interculturalidad, y la necesidad de legislar y los debates sociales y
en los medios de comunicación, han llevado a un reciente desarrollo de
la Bioética como una ética institucional, social y política, con
estudios también en España y Latinoamérica sobre justicia e igualdad en
salud, ética de las instituciones de salud, y bioética en salud pública,
que van más allá de la bioética general y clínica.
Es un campo importante de promoción de los derechos humanos
fundamentales –especialmente el derecho a la vida y a la salud- y de
análisis de las consecuencias prácticas de la justicia en nuestras
sociedades. Muchos problemas en ética clínica no hacen referencia
exclusivamente a la relación médico-paciente, sino a defectos
institucionales que están en la base de muchas quejas de los usuarios de
nuestros hospitales.
Es necesario pasar de una ética clínica a una bioética institucional y
social, donde analicemos también la ética de la gerencia de las
instituciones de salud, de la distribución de recursos, de las
condiciones laborales de los profesionales de la salud, de las políticas
de salud, etc. Pero la intención va más allá aún, y es ayudar al
desarrollo de un debate plural sobre el papel de la ética en las
sociedades democráticas.
2.- Propuesta de desarrollo de la Bioética como instrumento del debate
ético-social y político:
El éxito de la Bioética clínica ha sido la elaboración de una buena y
eficaz metodología, la implementación de una buena propuesta de
formación de los profesionales, y la penetración en el ámbito de la
salud a través de los comités de ética de los hospitales. Para elaborar
una Bioética social, debemos completar esa metodología y ampliar las
funciones de los comités de ética, y por supuesto, es primordial la
educación en el diálogo social, académico y profesional.
Es necesario, en definitiva, analizar qué modelo queremos para cada uno
de nuestros países:
- cómo incorporar plenamente la teoría y la práctica del consentimiento
informado, que tenga en cuenta el papel de la autonomía individual.
- cómo proporcionar la mejor información al paciente, una información
que necesariamente en nuestros países será también parte de la educación
en salud, y por tanto deberá unir su carácter instructivo con un
delicado respeto por la objetividad y los valores del propio paciente.
- cómo establecer una buena relación de ayuda, no sólo a nivel
individual entre el profesional de la salud y el paciente, sino también
comunitaria, con la familia y la comunidad social.
Finalmente, en la asimilación de los contenidos de la Bioética
norteamericana y europea, deberemos jerarquizar los principios
bioéticos, sin reducciones fáciles y superficiales. Puede ayudar para
ello la propuesta realizada hace ya algunos años por el Prof. Diego
Gracia de establecer un primer nivel, con los principios de justicia y
no maleficencia; y un segundo nivel –importante, pero segundo- con los
principios de autonomía y beneficencia. Que ocupen estos últimos el
segundo puesto no quiere decir que sean secundarios y prescindibles,
pero sí que debe tenerse en cuenta la posición primordial en el debate
bioético de la no maleficencia y de la justicia. Y pienso también que
quizás no hemos profundizado aún lo suficiente en las exigencias que el
principio ético –no jurídico solamente- de justicia aporta al análisis
bioético, y en los cambios de perspectiva que nos aporta también la
consideración de principio de beneficencia no solamente como la
complementación del de no maleficencia, sino como un deber responsable
de solidaridad y cualificación de los cuidados del profesional de la
salud.
3.- Propuesta de desarrollo del modelo de los principios en una Bioética
institucional y social:
La no maleficencia es primariamente no dañar física o psíquicamente,
evitar el dolor físico y el sufrimiento psíquico. Puede concretarse en
tres principios:
- deber de no abandono del paciente o sujeto de investigación;
- principio de precaución, que nos ayuda a evitar cualquier mala praxis,
a nivel del equipo clínico y de la institución;
- y principio de responsabilidad ante las consecuencias de las
decisiones ético-clínicas, o de toma de medidas en una institución o en
salud pública.
-
Pero también existe el abandono, no sólo por parte del equipo
profesional de salud, sino de la familia y la comunidad: están los
deberes de responsabilidad familiar (no abandono familiar del paciente),
y responsabilidad comunitaria (no abandono institucional y social).
El de justicia es primariamente dar a cada uno lo suyo, lo debido, a lo
que tiene derecho, pero contiene otros varios:
- principio del respeto a los derechos o a la legalidad vigente; ver en
el paciente o usuario también un sujeto de derechos legítimos, y
claridad en los derechos y deberes mutuos de los profesionales de la
salud y los pacientes y entre ellos y el sistema
- principio de equidad, que es distribuir las cargas y beneficios
equitativamente, más que mero equilibrio entre costes/beneficios o
recursos/servicios prestados. Primero consiste en no realizar
discriminaciones injustas (caben las discriminaciones justas por motivos
clínicos, de urgencia, en catástrofes, etc.) y segundo en la igualdad en
las posibilidades de acceso y en la distribución de los recursos de la
salud, al menos dentro del mínimo ético exigible en cada situación
concreta;
- y más allá de esto, el principio de protección, para conseguir
efectivamente un nivel adecuado de justicia con los más vulnerables o ya
vulnerados, en la atención de salud o en la investigación biomédica.
- También pertenece a la justicia el deber de eficiencia a nivel
profesional, institucional o del propio sistema de salud. Es exigible la
eficiencia a los profesionales que trabajan en el sistema de salud, a
las instituciones privadas o públicas que están dentro de una medicina
gestionada que debe necesariamente racionalizar el gasto. Aquí es
primordial poner el fin de la salud –propio del profesional y del
sistema- por encima del fin económico, importante pero secundario.
- Es de justicia finalmente asegurar la continuidad de la atención,
tanto entre Centros de Salud y Hospitales, como del médico tratante, en
lo posible. A nivel institucional, es un deber asegurar la
sostenibilidad del sistema y la continuidad de la atención al usuario. Y
es un deber de justicia prioritario para el sistema de salud asegurar la
sostenibilidad de las prestaciones que se ofrecen a los ciudadanos.
“La bioética puede
ayudar a la responsabilidad ética de los profesionales y de las
instituciones de salud, hospitales, centros de investigación,
etc., al remarcar que la calidad de la atención en salud es
también un deber ético personal e institucional”.
En cuanto a la autonomía, no es solamente el
respeto por las decisiones
libres, voluntarias e informadas del paciente, a través del proceso del
consentimiento informado. Existe también más allá el deber ético de los
profesionales de promover la competencia, y de ayudar –sin
paternalismos- a que el paciente pueda ejercer una libertad responsable.
También corresponde al principio de autonomía la participación de todos
los ciudadanos en el control social y en la elaboración de las políticas
de salud públicas, o en las líneas de investigación biomédica. En la
medida que todos sean más autónomos de hecho, deberán también participar
en mayor grado en la delimitación de los valores éticos presentes en el
sistema de salud y en las políticas de salud.
Por último, el principio de beneficencia, que es hoy en día mucho más
que hacer al paciente el mayor bien posible según su propia escala de
valores.
En primer lugar, la beneficencia supone atender el bien de la calidad de
vida del paciente como fin propio de la Medicina: no solamente curar,
sino cuidar y dar la mejor calidad de vida posible. Calidad de vida se
entiende así como un bien del paciente, y no sólo como un instrumento o
principio instrumental para medir la proporcionalidad de un determinado
tratamiento.
Se entiende que el paciente desea una atención de calidad y excelencia,
y éstas son valores que deben incorporar los equipos y profesionales de
la salud. La calidad de la atención conlleva varios aspectos: excelencia
en cuanto a obtener los mejores resultados, valor en cuanto al precio de
los servicios ofrecidos, ajuste a unas determinadas especificaciones o
estándares, y satisfacción de las expectativas de los usuarios.
Y también es imprescindible el principio de solidaridad, más allá de la
justicia, tanto a nivel social como individual. Una sociedad puede
implementar un sistema que generalice la asistencia en salud a todos,
con prestaciones de alta calidad si lo permite el desarrollo económico,
pero podría ser calificado como deshumanizado, distante, no acogedor,
por parte de los usuarios, y puede dar lugar a un aumento de las quejas
o a una mala percepción de la atención recibida. Mientras que por el
contrario, un sistema con menos recursos –económicos y humanos- como el
sector de salud público chileno, ve de hecho compensadas sus
deficiencias actuales por una solidaridad beneficente desde la propia
sociedad o los individuos. Pero existe también un deber ético de
solidaridad por parte de todas las instituciones públicas a todos los
niveles, que para el estado se convierte en deber de subsidiariedad allí
donde no llegue la iniciativa particular de los ciudadanos.
Los
avances en Bioética en Latinoamérica nos obligan entender los nuevos
retos que enfrenta y cuáles pueden ser las líneas que nos van a exigir
una mayor dedicación en el futuro.