Consideraciones sobre la historia clínica particularmente en la práctica obstétrica.
Marzo -
Abril 2010
Por la Dra. María Gabriela
Torres Cerino.
Consultora Médica de la Mutual.
La atención del
embarazo y el parto es una situación particular dentro de la medicina,
pasible de generar intensos problemas de índole médico-legal. Por la
Dra. María Gabriela Torres Cerino, Consultora Médica de la Mutual.
A diferencia de la mayoría de las situaciones médicas, en el binomio
madre-hijo él médico no se encuentra frente a un “enfermo” que solicita
ayuda para su curación, sino frente a una paciente sana (en condiciones
normales) con un hijo por nacer, quién a su vez también debe nacer sano.
En el imaginario colectivo, la única posibilidad de resolución de un
embarazo es feliz. En general la población desconoce (no tiene porqué
saberlo) la cantidad de patologías, circunstancias y emergencias que
pueden ocurrir y por ende alterar enormemente el resultado del embarazo.
Es lógico entonces pensar y entender que cualquier alteración del
final feliz esperado se acompañe usualmente de reclamos, demandas y
demás situaciones médico-legales.
Imaginemos diferentes situaciones negativas que pudieran opacar el
resultado final (feliz) de un embarazo: una eclampsia, una distocia de
hombros, un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, etc. y
demos por obvio que el profesional actuante se desempeña de acuerdo a
todas las normas y guías correspondientes. Es decir imaginemos una
situación de emergencia obstétrica atendida por un profesional idóneo y
competente. Sabemos perfectamente que pese a la idoneidad del actuante,
la resolución puede no ser feliz.
En situaciones así, está claro que los padres podrían iniciar acciones
legales (sin importar la razón psicológica subyacente). Retomando los
ejemplos: cómo demostrar entonces que se controló la presión arterial
–por ejemplo- si no está el registro en la historia, cómo aseverar que
el bebé estaba muerto al ingresar la madre al si no hay registro de
auscultación o monitoreo. En definitiva: cómo hace nuestro profesional
para demostrar su idoneidad. De una sola manera: teniendo registros
correctos, completos y adecuados.
La historia clínica es el registro fundamental de nuestra actividad y es
la única prueba escrita de nuestro accionar como médicos. No sólo es
importante para conocer en detalle el diagnóstico y la evolución de una
patología dada, así como el tratamiento aplicado y la respuesta al
mismo, sino que es el registro de la calidad de atención prestada y
de nuestra calidad como profesionales.
Dicho de otro modo, la calidad de una historia clínica es el fiel
reflejo de como somos nosotros como médicos. Resulta muy difícil pensar
que una historia clínica desprolija e incompleta refleje una atención
eficiente. Así como también resulta poco común que un médico dedicado,
atento e idóneo genere historias clínicas pobres o mediocres.
En líneas generales, los registros incompletos se corresponden con
atención deficiente. Los registros mediocres, con atención mediocre. Por
supuesto que existen excepciones, pero son mínimas.
Durante la última década, la industria del juicio ha proliferado hasta
límites casi inverosímiles. Sabemos que la mejor defensa siempre es
brindar la atención adecuada y mantener una buena relación
médico-paciente. Pero nunca olvidemos que el reflejo de ello es la
historia clínica.
Existen errores sistemáticos en todas las especialidades respecto de las
historias clínicas. Muchos colegas creen que “escribir lo menos posible”
o no firmar las evoluciones o no sellarlas, los protege ante las
eventualidades legales. Lo mismo ocurre con la letra, creen que si no se
entiende lo que dice no pueden objetarlos. Estos razonamientos son
absolutamente incorrectos. De hecho si en una historia clínica, no se
entiende lo escrito, o no se encuentra el registro de una actividad dada
(sea cual sea: un procedimiento clínico, quirúrgico, un estudio
diagnóstico o una práctica de enfermería, etc.) es factible y lógico
pensar que no se realizó.
Es decir: si en una historia clínica no consta el examen físico, lo
lógico es pensar que nunca revisaron al paciente aunque el médico jure
que sí lo hizo.
Como premisa debemos tener en cuenta entonces que todo aquello que no
está registrado, no se realizó.
Las historias clínicas deben tener características precisas:
Corresponderse con la realidad
Estar Completas (incluyendo consentimientos informados, evoluciones,
hojas de enfermería, indicaciones médicas, epicrisis y estudios
complementarios)
Contener las evoluciones en orden cronológico, legibles y atribuibles
(es decir que deben tener firma y sello siempre))
No dejar espacios en blanco entre evoluciones
No estar enmendadas ni borroneadas (en caso de equivocación debe
tacharse con una sola línea la/s palabra/s equivocada/s de modo tal que
pueda verse lo que está escrito debajo). No deben usarse correctores
líquidos.
Por supuesto que más de un lector pensará que todos estos considerando
son verdades de Perogrullo. Lamentablemente no es así, gran parte
de las historias que se auditan diariamente carecen de alguna (o todas)
las características arriba mencionadas.
Es precisamente cuando se auditan las historias clínicas que se ve el
valor del registro adecuado de las cosas. Resulta muy triste cuando un
médico que actuó de buena fe, pero que no registró adecuadamente las
cosas se ve envuelto en un conflicto legal, porque lamentablemente corre
con desventaja..
Es fundamental que cada profesional genere una sistematización propia de
la forma en que registra sus actos médicos. No existe una sola manera de
completar una historia clínica; algunos prefieren hacerlo
simultáneamente a la consulta, otros apenas ésta termina y algunos otros
al final de la atención de cada paciente (poco recomendable puesto que
pueden omitirse -por olvido- detalles fundamentales). Sea cual sea el
método elegido debe seguirse rigurosamente.
También es recomendable que las instituciones (y los médicos en sus
consultorios particulares) cuenten con algoritmos diagnósticos y
terapéuticos, a fin de unificar criterios y asegurar que todos los
protocolos diagnósticos y terapéuticos se sigan de manera uniforme.
La nueva ley sobre los derechos del paciente dedica un capítulo
exclusivo a la historia clínica. En el se la define como “el
documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste
toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de
la salud”, se aclara que la titularidad de la historia la detenta el
paciente y que por ese motivo “a su simple requerimiento debe
suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente
de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.”.
De estos plazos surge a las claras más que nunca la importancia de
confeccionar las historias en tiempo y forma.
La ley también se expresa sobre las historias clínicas de formato
electrónico. Al utilizarlas aclara que se debe asegurar la preservación
de su integridad, la autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y
recuperabilidad de la información en ella contenida. A su vez deben
adoptarse accesos restringidos con claves de identificación, medios no
reescribibles de almacenamiento y control de la modificación de campos
para asegurar la integridad de los registros.
También aclara que toda historia clínica SIEMPRE debe contar con los
siguientes datos::
a) La fecha de inicio de su confección,
b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar,
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su
especialidad,
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los
profesionales y auxiliares intervinientes,,
e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere,
f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de
prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos,
prácticas, estudios principales y complementarios afines con el
diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de
intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento,
evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas
médicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d),
e) y f) deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos
universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la
Salud.
Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las
hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los
protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y
prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en
cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado
con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante. La
historia clínica debe tener carácter único dentro de cada
establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al
paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá ser comunicada
al mismo.
La historia clínica es inviolable por ello, los establecimientos
asistenciales y los profesionales de la salud -titulares de consultorios
privados- tienen a su cargo su guarda y custodia en carácter de
depositarios, debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios
para evitar el acceso a ella por personas no autorizadas. A los
depositarios les son extensivas las disposiciones contractuales del
código Civil respecto “Del Depósito”. Las historias deberán guardarse
por un plazo mínimo de diez (10) años, luego de los cuales puede
disponerse de ellas. Dicho plazo se computa desde la última actuación
registrada en la historia clínica..
Se aclara en la ley que quiénes pueden solicitar la historia clínica son
el paciente y su representante legal, el cónyuge o la persona que
conviva con el paciente en unión de hecho (sin importar el sexo y con
acreditación de convivencia), los herederos forzosos con la autorización
del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla y los
médicos, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su
representante legal. A dichos fines, el depositario deberá disponer de
un ejemplar del expediente médico con carácter de copia de resguardo,
revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las
debidas al original.
Tengamos en cuenta que del mismo modo en que nos preocupamos por brindar
a nuestros pacientes la mejor atención posible, debemos entonces
preocuparnos porque nuestras historias clínicas sean el fiel reflejo de
la atención brindada.
Corresponderse con la realidad