Medicina prepaga: cuando la justicia
pierde la chaveta.
Marzo -
Abril 2010
Por Dr. Roberto Meneghini.
Departamento Jurídico San Cristóbal Seguros.
El Dr. Roberto Meneghini
analiza un fallo de la Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata en
el que se coloca la asistencia social que debe ser brindada por el
Estado en la persona de los particulares.
La Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, en diciembre 23
de 2009, dictó Acuerdo en autos “G., M. L. c. Swiss Medical SA.” que
motiva del presente comentario.
La decisión judicial se ciñó al tratamiento de un recurso de amparo,
interpuesto por los padres en representación de su hija menor, ante la
revocación, por parte de la empresa de medicina prepaga Swiss Medical
SA., de la cobertura médica, como consecuencia de haber tomado
conocimiento, al año de su afiliación, que la misma padecía una
incapacidad, que ocultaron en el formulario que oportunamente
suscribieran.
La sentencia refiere textualmente “Si bien de la declaración jurada
suscripta por el amparista surge que respondió en forma negativa a la
amplia pregunta (con referencia al titular e integrantes del grupo
familiar a asociar) 01-Antecedentes neurológicos y psiquiátricos;
convulsiones; desmayos, inestabilidad, mareos, parálisis, trastornos del
habla, depresión?, también es cierto y sumamente relevante que de las
declaraciones de ambas partes surge que a los amparistas jamás se le
realizó ningún tipo de revisación médica o examen médico de ingreso a la
prepaga.-“ (Sic).
Repárese que la defensa de la prepaga, con muy buen tino, invocó mala fe
de los padres de la afiliada, fundado en el silencio de la patología que
padecía –aserto aceptado por la Cámara de Apelaciones-, mas sostiene el
fallo que si la prepaga “…le hubiere efectuado una revisación o al
tiempo de su primera consulta, las hubiera advertido.” (Sic).
Pero allí no concluye el desatino sino que, como es habitual en las
sentencias judiciales construye un silogismo.
Propone como premisa mayor “…que fue la demandada quien dispuso la
innecesariedad de realizar examen médico de ingreso y estudios, a los
solicitantes (eventuales afiliados), en base a la discrecionalidad, las
facultades y derechos que le son propios al momento de celebrar los
contratos con sus afiliados. Y es -en ese marco- que los actores se
encuentran afiliados a dicha entidad desde septiembre de 2005 y se le
cobraron cuotas o períodos en consecuencia -desde esa fecha- conforme
las constancias que se encuentran agregadas en estos autos. (ver fs. 3/6
y 78).-“ (Sic).
La premisa menor la plantea en el sentido que es la empresa “quien
manifiesta que no se encuentra obligada a verificar mediante consultas
médicas el estado de salud de los eventuales afiliados (v. fs. 96),
entonces, no puede invocar su propia torpeza y a la vez pretender
beneficiarse (rescindiendo unilateralmente el contrato) en base a
constancias que surgen de un certificado de discapacidad expedido el
17/03/06 y que los propios afiliados acercan a la entidad con el fin de
hacer cumplir -a partir de allí y en adelante-, la ley 24.901 que ampara
a su hija menor.-“ (Sic). Repárese que en el párrafo anterior, el
Juez tilda a la innecesariedad de la revisión médica como discrecional,
facultativo y un derecho privativo de la prepaga al momento de celebrar
el contrato, y en el presente parágrafo lo califica de “propia torpeza”
(11deseptiembre). Vale decir, el transcurso del tiempo habido entre la
celebración del contrato y la decisión de rescindirlo, metamorfoseó un
derecho en una torpeza.
De tales aseveraciones extrae como conclusión: “…si la empresa de
medicina prepaga en el contexto de la celebración de un contrato de los
llamados de adhesión solicita al afiliado cumplimente como único
requisito de admisión la declaración jurada sin la realización del
examen médico de ingreso, y a posteriori (luego de casi un año de
sostenerse el vínculo prestacional) lo notifica de la revocación del
contrato escudándose en lo que fuera su propia omisión o decisión
respecto de la determinación de una enfermedad preexistente, no sólo es
injusto y desajustado a derecho, sino que además manifiesta una actitud
arbitraria e ilegal por parte de la entidad de medicina prepaga, quien
no es más ni menos que un agente integrante del sistema de salud de la
nación.-“ (Sic).
La sentencia consideró más disvaliosa la omisión de la prepaga
consistente en no haber efectuado la revisación médica -ejercitando un
derecho-, que la omisión –culposa- del afiliado, ocultando la patología.
Afirmamos, sin temor a la contradictoria, que la conclusión es falsa.
Fundamos ello en el hecho que la prepaga toma conocimiento de la
minusvalía de la menor ante el “…certificado de discapacidad expedido el
17/03/06 y que los propios afiliados acercan a la entidad…” (Sic),
incontrastable actitud maliciosa de los reclamantes, que el Derecho mal
puede cobijar.
También repugna al sentido de Justicia cuando la sentencia refiere que
“No parecería justo, ni adecuado a derecho, que en las presentes
actuaciones se endilgue a los amparistas una reticencia culposa, cuanto
menos dolosa, como causal que habilite la rescisión contractual
dispuesta en forma unilateral por parte de la demandada sin haber
practicado las diligencias necesarias que hubiesen permitido advertir la
presencia de enfermedades preexistentes y sin conciliar una solución
distinta a la impuesta cuyo resultado no es otro que exponer a mayor
riesgo la salud de una niña discapacitada.-“ (11deseptiembre) ya que, a
contrario sensu, de haber formalizado la revisación –“diligencias
necesarias”- la advertencia de la presencia de enfermedades
preexistentes hubiera abortado la celebración del contrato.
Por lo demás “la solución distinta a la impuesta” estimamos hubiera
consistido en no haber amparado a la menor, o en aplicarle un costo
diferencial, o en excluir la cobertura de tal patología.
El párrafo de la sentencia que dice “Entiendo que receptar la postura de
la demandada sería premiar, fomentar e incentivar la conducta negligente
o despreocupada del agente de salud que no cumple con la carga -examen
médico de ingreso- que le permite detectar enfermedades preexistentes y
ejercitar la facultad futura de no cubrirla.” (Sic) resulta falaz
y subvierte la situación.
Califica de negligente o despreocupada la conducta de la prepaga en
lugar de hacerlo para con la llevada a cabo por los padres de la menor
que, solapadamente, ocultaron su patología disvaliosa.
Impone al agente de salud -“examen médico de ingreso”-, carga totalmente
inexistente al comienzo de la relación contractual, aceptado su
reemplazo, por el propio afiliado, por su declaración jurada de salud.
Además, la afirmación en el sentido que “Sumado al agravante que supone
engendrar y sostener la creencia del afiliado de que se encuentra
amparado en lo que refiere a su cobertura en salud y al padecimiento de
las posibles afecciones que padezca para luego -a conveniencia-
desprotegerlo (a él y a su familia, incluidos menores de edad) cuando se
manifiestan, afloran, o llegan -de algún modo- a conocimiento del
agente.-“ (11deseptiembre) es agraviante e injuriante.
Fíjese el lector que el estado de la menor –falaz- llegó a conocimiento
de la empresa de medicina prepaga merced la declaración jurada de sus
padres suscripta al comienzo de la relación contractual, siendo ellos
quienes no deben verse beneficiados con la reticencia dolosa -o al menos
culposa- en que incurrieron.
Luego debió el fallo, conforme a Derecho, sostener que, receptar la
postura de los reclamantes, sería premiar, fomentar e incentivar la
conducta negligente o despreocupada de su parte que no cumplieron con la
carga de manifestar las patologías disvaliosas que su hija padecía a la
firma de la declaración.
Por último, el Camarista acude a convenciones internacionales y así
sostiene “corresponde adunar que la menor también se encuentra amparada
por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y
su Protocolo Facultativo, aprobados mediante resolución de la Asamblea
General de las Naciones Unidas A/RES/61/106 (*1).
Con tal recurrencia pretende, vanamente, echar un manto de justificación
que subsane todas las tropelías jurídicas cometidas y así refiere: “En
lo que aquí concierne, la mentada Convención, apunta a garantizar a las
personas con discapacidad el ejercicio de sus derechos en igualdad de
condiciones con las demás personas, tanto en materia de educación, salud
y trabajo, como en cualquier otro.-“ (Sic).
No nos cabe duda que fracasa en su intento toda vez que la Corte Suprema
de Justicia de la Nación, en un sinnúmero de fallos, ha sentado el
criterio que “No hay violación del principio constitucional de igualdad
(art. 16 de la Constitución Nacional) cuando se trata diferentemente lo
que es de suyo diferente.” (Sic).
A quienes le interese profundizar el tema, aconsejamos la lectura del
fallo dictado por la Sala A de la Cámara Nacional en lo Comercial el 4
de mayo de 2006, en el juicio “B., R. H. c. Docthos SA.” obrante en La
Ley 2007-B, página 59, que tuvimos oportunidad de comentar.
En dicho juicio se dio la coincidencia con el que estamos analizando en
el sentido que el afiliado que interpuso el amparo pretendía cobertura
médica pese a que había ocultado, en su declaración de salud, su
patología de Sida.
El fallo dictado en dicha causa rechaza la pretensión de su permanencia
como afiliado y consiguiente amparo prestacional.
Damos por descontado que los letrados de Swiss Medical SA. promoverán un
juicio por rescisión de contrato, toda vez que el amparo es de las
denominadas cautelares y puede ser objeto de revisión y consiguiente
revocación por sentencia dictada en un juicio ordinario.
Lamentamos, como gente de derecho, este tipo de sentencias que,
livianamente, colocan la asistencia social que debe ser brindada por el
Estado en la persona de los particulares.
A más de ello, subvierten la ecuación económica del negocio de la
medicina privada, pretendiendo que brinde servicios a costos
deficitarios, en perjuicio de la masa asociada.
