RP MÉDICA
La Responsabilidad Profesional del Anestesiólogo - Situación en Argentina -
Enero -
Febrero 2010
Por Dr. Carlos Salgueiro
* “Responsabilidad” es un término que deriva del latín “Respondere”
que significa “Responder”. En primer lugar tenemos que considerar que en
el derecho argentino el régimen de la responsabilidad médica es parte
especial de la responsabilidad profesional y además está sometida a los
mismos principios de la responsabilidad general.
Desde el punto de vista jurídico, es la respuesta que el ciudadano
reclama ante un hecho que considera originó una consecuencia que le es
adversa o que le ha originado un daño patrimonial, de salud, etc. En el
campo médico, se acepta que el profesional consiente responder ante la
justicia por los daños ocasionados en el ejercicio de su profesión.
En su sentido más amplio podría definirse, en términos generales, como
la obligación de responder por la omisión por parte del profesional
médico de prestar apropiadamente aquellos servicios a los que está
obligado en su relación con el paciente. Encuadrada dicha omisión dentro
del ámbito de las obligaciones que contrae con aquel cuando le produce
un perjuicio durante su actividad médica.
De esta manera, cuando por su actividad profesional se produce un daño
(elemento objetivo), que tiene relación directa (causal) con el acto
médico y que este se encuentre encuadrado dentro de los denominados
delitos culposos, donde la intención del que actúa no es provocar un
daño pero que puede ocurrir como consecuencia de la imprudencia, la
impericia, la negligencia o la inobservancia de los deberes del
profesional.
Desde el punto de vista del derecho civil, la relación médico-paciente
es un contrato. Por ello es que se habla de una “relación contractual”.
Contrato en el que el médico asume las veces de “deudor” y el paciente
de “acreedor”. Y en este contrato el paciente se obliga a pagar un
honorario y el médico se obliga a emplear los medios necesarios,
conducentes e idóneos para intentar la curación.
Afortunadamente, la jurisprudencia en Argentina ha aceptado en forma
pacífica que en la inmensa mayoría de su actividad profesional la
obligación del médico es una obligación de medios y no de resultados.
Pero estos medios deben ser adecuados, suficientes y actualizados de
acuerdo a los avances de la medicina moderna y sus técnicas de
diagnostico y tratamiento. Nuestro curriculum vitae no nos exime de la
sanción por incompetencia dado que no se nos demanda por un estado
permanente de incompetencia. Nos demandan por un hecho circunstancial en
tiempo, lugar y persona, en el cual la incompetencia pudo haber
existido.
La mayoría de los profesionales creen que se puede disminuir su
responsabilidad demostrando los antecedentes curriculares cuando en
realidad ello obliga a más celo y más prudencia en su accionar, lo cual
se haya contemplado en forma taxativa en el artículo 902 del Código
Civil, cuando dice: “Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y
pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de
las consecuencias posibles de los hechos”.
En la última década se ha observado un aumento exponencial de las
demandas de la mal denominada “mala praxis” (término traducción literal
del latín), dado que el mismo implica un prejuzgamiento de la conducta
del médico antes de que este sea investigado judicialmente.
Desde el punto de vista penal (criminal) existe la “denuncia” del
paciente o sus familiares en base a lo normado por los arts. 84 y 94 del
Código Penal (lesiones o muerte respectivamente). Las sanciones
contempladas en el Código Penal son: prisión, inhabilitación especial y
multas.
Se considera que el médico ha obrado con "culpa" si el daño producido en
el paciente no fue intencional, pero era previsible y aparece como
consecuencia de haber omitido el profesional la diligencia propia del
ejercicio de su ciencia y arte al no poner al servicio del enfermo los
conocimientos científicos que le otorga el título de la profesión o de
la especialidad que ejerce. La culpa se diferencia del dolo porque en el
dolo el profesional realiza un acto antijurídico a sabiendas (tiene
conciencia de la ilicitud), y lo hace con la intención de dañar a la
persona o a sus derechos (existe voluntad de causar el daño).
Como dijimos anteriormente, la culpa médica esta configurada cuando el
médico ha incurrido en negligencia, imprudencia, impericia, o
inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo. La
imprudencia queda definida por la falta de prudencia (“hacer lo que no
hay que hacer”), o sea, es un acto positivo sin tener todos los
elementos para poder realizarlo, es hacer las cosas a la ligera. La
negligencia ("no hacer lo que se debe o hacer de menos"), en cambio, es
un acto negativo, es no brindar los debidos cuidados. Por último la
impericia ("el no saber hacer”), es la falta o insuficiencia de
conocimientos de los procedimientos básicos o elementales; también un
elemento negativo. La inobservancia de los reglamentos o de los deberes
a su cargo se configura cuando hay indiferencia o menosprecio hacia las
disposiciones de carácter general dictadas por las disposiciones legales
o por determinaciones o normas escritas por las asociaciones de pares,
entre ellas, por supuesto, las normas éticas. Todo ello se corresponde
con la falta de observar los estándares de cuidado por haberse apartado
de los fundamentos doctrinarios por ignorancia o sin causa justificada,
instituidos por normas reconocidas del ejercicio profesional, por los
códigos de ética, por los libros de texto y por la bibliografía nacional
e internacional donde se actualiza permanentemente el conocimiento que
la ciencia y la tecnología proporcionan al especialista.
Los estándares de cuidado son fijados por los pares del especialista. En
el caso de la anestesiología en Argentina, serán la Federación Argentina
de Asociaciones de Analgesia Anestesia y Reanimación (FAAAAR) y su
Consejo de Delegados los entes que fijan los estándares de cuidado
adecuados para el ejercicio de la especialidad.
Este dato es de fundamental importancia, ya que las normas establecidas
por dicho organismo serán tomadas en consideración por los Tribunales y
sus auxiliares (Peritos del Cuerpo Médico Forense o Peritos de Oficio)
para juzgar si nuestra conducta se ajustó a lo allí pautado.
De acuerdo al concepto de "estándares de cuidado" podemos deducir que
las estrategias preventivas de situaciones médico-legales vinculadas con
la anestesia (cualquiera que sea el procedimiento) pasan por documentar
correctamente la atención brindada al paciente durante todo el
perioperatorio. Un ejemplo de esto será el caso en el cual un
anestesiólogo realiza una anestesia simultánea en dos pacientes
distintos, sufriendo uno de los ellos algún daño por hipoxia, por
ejemplo, cuando "dicho profesional tenía la obligación de no realizar
anestesias simultáneas en dos pacientes distintos (Normas de Cuidados
Mínimos)”.
Otro ejemplo es el abandono del paciente anestesiado saliendo del
quirófano. ¿Qué sucede cuando nos denuncian o nos demandan? Primero el
paciente o su familiares debe acreditar el daño, vale decir que el
paciente haya resultado con algún tipo de lesión o haya fallecido. Luego
se debe demostrar el incumplimiento del deber de cuidado por parte del
médico, es decir, si este procedió de acuerdo a alguna de las tres
formas de culpa: la imprudencia, la impericia o la negligencia. Por
último, debe establecerse la relación causal entre el daño y la conducta
culposa por parte del médico (los ingleses lo llaman “el argumento
causal”).
Una vez establecida la denuncia o la demanda, nuestros códigos admiten
diferentes tipos de pruebas para demostrar la existencia o no de
conductas apartadas de la normal práctica y asimismo para establecer el
daño. En nuestro sistema jurídico funcionan los siguientes medios
probatorios:
Las confesiones: es cuando el imputado de determinada conducta admite su
culpabilidad en el hecho.
Los testigos: son los que pueden relatar lo que han visto u oído de los
hechos que se investigan (enfermeras, auxiliares, otros profesionales
presenciales del acto médico).
Los informes: son los que pide el Juez a las Sociedades Científicas,
Cátedras, etc.
Los documentos: en este caso cobra importancia la historia clínica y la
ficha anestésica.
Por último, los peritos que van a informar al Juez acerca de los hechos
que hayan podido reconstruir, fundamentalmente a partir de los datos
consignados en la historia clínica.
LA HISTORIA
CLÍNICA
La Historia Clínica (HC) es un instrumento de vigilancia y a su vez de
suma trascendencia como documento médico-legal. Asimismo, se constituye
en un invalorable instrumento de enseñanza y de investigación dado que
constituye una base de datos inmejorable; por lo cual la HC debe:
° Describir antecedentes del paciente y de su enfermedad actual.
° Señalar el motivo de consulta y de ingreso.
° Señalar los estudios complementarios e interconsultas solicitados.
° Consignar los diagnósticos de ingreso, presuntivo y definitivo.
° Consignar los tratamientos médicos y/o quirúrgicos implementados.
° Describir la evolución del paciente durante la operación mediante el
registro de los signos vitales, de los monitores y de los medicamentos
administrados y en postoperatorio inmediato mientras esté bajo los
cuidados del anestesiólogo (tratamiento del dolor, por ejemplo).
° Describir la respuesta del paciente a los tratamientos.
° Señalar y describir las complicaciones y conductas correctoras
tomadas.
Debemos tener en cuenta que la HC se escribe siempre para que otro
personal la revise o lea: puede ser un el médico, un psicólogo, un
asistente social, un forense, un Juez, el enfermero, el personal de
estadística de administración, para otras especialidades en
interconsulta, el investigador, el docente, el estudiante, hasta el
anatomopatólogo y el historiador. Por lo cual debe confeccionarse de tal
forma que el que la lea pueda sacar sus propias conclusiones.
La HC de Anestesia como instrumento de vigilancia debe:
° Describir la evolución de los signos vitales.
° Indicar la reposición de líquidos.
° Describir la respuesta a las drogas y al estrés quirúrgico.
° Señalar y describir las complicaciones.
° Señalar la presencia de dificultades.
° Indicar la posición del paciente en la mesa de operaciones.
° Los monitores empleados.
° Ser actualizada frecuentemente (por lo menos cada 5 minutos).
° Permitir correlacionar el tiempo transcurrido con los eventos
transoperatorios.
° Ser legible, confiable y fácilmente comprensible.
Asimismo, al describir un episodio inusual o una crisis “debe”
permitir identificar la rapidez y diligencia con que se actuó y permitir
reconocer las medidas tomadas.
Debemos recordar que nuestra obligación es de medio y la ficha
anestésica es el instrumento más adecuado para demostrar precisamente
los medios que hemos empleado y la forma cómo hemos actuado en una
situación normal y ante la emergencia. La ficha anestésica también es un
instrumento médico-legal por excelencia dado que se constituye en prueba
directa de lo que ocurrió durante la anestesia y de nuestra actuación
durante la misma. Como es imposible reconstruir lo sucedido, es la
prueba presuncional insustituible.
En los casos de incidentes críticos debemos tratar de consignar:
° Qué es lo que sucedió, qué medicamentos se utilizó, cuál fue la
secuencia temporal del suceso, como respondió a la terapéutica
implementada.
° Debe permitir, y a su vez facilitar, la reconstrucción confiable de
los hechos.
° Las variables dinámicas deben volcarse con signos convencionales
(salvo aclaración).
° Las causas de tachaduras o agregados retrospectivos deben ser
aclaradas. No es aconsejable borrar o tachar haciendo ilegible el texto
subyacente dado que da lugar a suspicacias.
Por lo general se dice que “lo que no se anotó, no ocurrió”. En realidad
esto no es así. Lo cierto es que cuando no se haya anotado, luego se
hace muy difícil probar qué ocurrió. La ficha anestésica es la fuente
principal, objetiva y más creíble de los hechos ocurridos durante el
procedimiento, y por otra parte los peritos basarán sus interpretaciones
sobre los hechos señalados en ella. El Juez se preguntará si las
omisiones tuvieron gravitación en el desenlace.
En la práctica es muy común observar fichas que no son creíbles ni
convincentes y la jurisprudencia se ha ocupado de ello: “… resultan
sumamente perjudiciales para los intereses del médico aquellas historias
clínicas en las cuales es frecuente encontrar, sin mayor explicación, la
palabra ‘óbito’ o ‘fallece’ a continuación de un tratamiento o
intervención que no implica mayor riesgo o cuando nada del registro
previo sugiere que se iba a presentar la complicación (Vázquez Ferreyra)”.
Dentro de las fallas más comunes podemos citar:
° Ficha sin registro de ningún dato.
° Espacios sin completar.
° Monotonía del registro.
° Falta del registro horario.
° Tachaduras o enmiendas irreconocibles.
° Falta de anotación de los procedimientos profilácticos y rutinarios.
° Falta de datos acerca de la recuperación (trate de usar un índice
numérico como por ejemplo el Puntaje de Alderete).
También debemos mencionar que la inexistencia administrativa de fichas
anestésicas no es una excusa para dejar de confeccionar una
historia clínica de anestesia. Basta con tomar cualquier hoja en blanco
y registrar allí los datos. Por ejemplo:
-10 hs. Vía venosa antebrazo der. ringer L. PA 110/70; Pulso 85x´. ECG ,
Oxímetro. Pre-oxigenación.
- 10,05 hs. Propofol 120 mg, Succinilcolina 10O mg
Intubación a traumática, Tubo N°8 c/ manguito.
- 10,10 hs Sevorane 4%. N2O/O2 2:2 L/min. Sistema Circular con
reinhalación total.
Ventilación mecánica: Neumovent. PA 135/80 Pulso 98x´.
- 10,15 hs. Comienza Operación. Sevorane 2%,Tracrium 25 mg. PA 100/60
Pulso 75 x´, etc.
La ficha anestésica evalúa la calidad de la prestación anestésica.
"La historia clínica, ese documento médico, es la mejor fuente de
información para evaluar la calidad de la atención médica brindada al
paciente, siendo un derecho de éste que se deje constancia en el mismo
de todo lo que se realiza, para que, entre otros supuestos, ser en su
momento evaluado, determinando según su resultado el comportamiento
médico desde diferentes ángulos: técnico, legal, administrativo (Cam.
Civ. Com. Morón. Sala II, 28/2/91,Juris. 87-168)”. La confección de la HC también es una expresión tácita de
colaboración con la justicia. "El obrar omisivo del médico al dejar
de confeccionar diariamente la historia clínica... quebró el deber de
colaboración que debe existir por parte del accionante para facilitar la
prueba... dado que le era exigible la aportación de datos para coadyuvar
a la difícil tarea esclarecedora de los hechos... (CN Civ. Sala E
26/8/87. ED 16-448)”.
Vimos que el incumplimiento de los reglamentos configuraba una conducta
culposa, por ello hay que cumplir con las Normas Mínimas de Seguridad
en Anestesia (FAAAR Y AAARBA). Tres de estas normas hacen especial
referencia a la HC de anestesia:
- Norma 2. Sobre la evaluación del paciente quirúrgico: “El
anestesiólogo debe evaluar al paciente antes del acto anestésico y
documentar sus hallazgos en la HC. Dicha documentación puede ser obviada
en los casos de emergencia”. - Norma 4. Sobre el Registro de la Tensión Arterial y la
Frecuencia Cardíaca: “En todo paciente bajo anestesia general, regional
o sedación al cuidado de un médico anestesiólogo, la tensión arterial
sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca deben ser registradas,
por lo menos, cada 5 minutos en la HC de anestesia". - Norma 7. Sobre la canalización venosa: "La instalación de una
vía venosa permeable debe preceder todo procedimiento anestésico. Las
razones para no cumplir con este requisito deben ser asentadas en la
historia clínica de anestesia".
La doctrina acepta, en general, que no puede exigirse al profesional el
buen resultado de un tratamiento médico. Si, en cambio, los pasos y
criterios aplicados para administrar dicho tratamiento, es decir, los
denominados medios serán analizados y evaluados y su impronta queda en
la HC.
Recordemos también que la doctrina acepta mayoritariamente que no basta
la presencia de un mal resultado para responsabilizar al médico, sino
que es necesario que se acredite que este resultado fue inmediato y
directamente producido por su intervención (hubo un vínculo causal entre
ambos).
La importancia de los elementos de la historia clínica en la actuación
profesional está contemplada también en el Código de Ética de la
Confederación Médica Argentina del 17 de abril de 1995, capitulo XIV,
Art. 111-113, en donde se puntualiza:
"Los recursos diagnósticos pertenecen al médico y este tiene el derecho
de retenerlos como elemento de su archivo científico y comprobantes de
su actuación profesional".
Mientras que ante un requerimiento de otro colega o del paciente, el
informe que brinde debe ser completo y sin omisiones.
“El profesional de la medicina tiene el derecho de ampararse en una
historia clínica veraz y completa, pero a la vez debe soportar las
consecuencias contrarias que pueden extraerse de una historia clínica
deficientemente elaborada y con la cual las omisiones puedan aparecer
como un eventual intento de proteger su propia posición ante las
falencias o defectos de diagnóstico o el acto quirúrgico practicado (G.de
J.A, C/ R-A. Y O. S/ Sumario -1994-)”.
“Podría afirmarse, acaso, que el hospital sólo debería responder por la
pérdida de la prueba (una especie de chance) y no por la pérdida de la
vida. ¿Bastaría entonces a los sanatorios ocultar la historia clínica o
parte de ella para disminuir el grado de responsabilidad? En todos los
casos, a la postre, los establecimientos asistenciales responderían por
la pérdida de chance de la prueba frustrada que sería una prueba
diabólica sin la historia clínica con la cual se generaría una solución
axiológicamente inaceptable (Cam.. Civil y Cera, Sala II 30 de agosto de
1991- JA semanario del 29 de abril de 1992-)".
“Por la ausencia de la historia clínica, la carga de la prueba ha de
considerarse invertida (Conf., CN Especial Civil y Corr. Sala II, agosto
15-985 EM, C-1 A-E. de S.M. de B.A.)”.
Ocasionalmente puede ocurrir, especialmente en grandes instituciones
públicas donde la atención es masiva y heterogénea, que se note la
ausencia de una HC. En este caso lo conveniente es efectuar la
correspondiente denuncia policial y confeccionarla nuevamente
denominándola reconstruida, pues se rehace con los elementos con que se
cuente y se recuerden en ese momento para que quede un antecedente en el
hospital. En este caso particular es conveniente que se cierre la misma
con la firma de las autoridades del servicio y del médico ó médicos que
atendieron al paciente.
El Código de Ética de la República Argentina reconoce al médico un
derecho de conservación de la documentación médica y de compartirlo con
otros profesionales (secreto médico), como también lo obliga a
suministrar información completa sobre la misma toda vez que le sea
requerida.
Con respecto al paciente también tiene derecho a ella ya que representa
el relevamiento médico de su enfermedad, le da la posibilidad de que
sepa qué se hizo para mejorarlo, quedando así, en pie de igualdad, en
caso de que quiera efectuar algún reclamo al respecto.
La HC y toda otra documentación médica en general es conveniente
conservarla durante 10 años, si se tiene en cuenta que el marco en que
se encuadra la relación médico-paciente es el contractual y éste
legalmente tiene ese lapso. El Ministerio de Salud Pública de la Nación
establece en 15 años el período que obligatoriamente debe guardarse la
HC en los establecimientos privados (Res. 648 del 1 de septiembre de
1986 Sec. Salud Pública de la Nación).
Las instituciones son la mayoría de las veces los lugares donde se
generan estos elementos y en donde se debe proceder a su guarda. Cuando
las prestaciones asistenciales han sido hechas en el ámbito
institucional, el deber de guarda recae obviamente sobre la institución
(hospital, clínica, sanatorio, etc.). La guarda en buen estado de estos
documentos servirá tanto a nivel institucional, como individual. Cuando
la documentación tiene origen en consultorios particulares, es evidente
que el obligado a la guarda será el propio médico.
* Médico
Anestesiólogo (Hospital Juan A. Fernández) y Médico Legista (Docente de
la Cátedra de Medicina Legal y Deontología Médica de la Fac. de Medicina
de la UBA).
“Responsabilidad” es un término que deriva del latín “Respondere”
que significa “Responder”. En primer lugar tenemos que considerar que en
el derecho argentino el régimen de la responsabilidad médica es parte
especial de la responsabilidad profesional y además está sometida a los
mismos principios de la responsabilidad general. 