RP PSIQUIATRÍA
La responsabilidad profesional y los profesionales de la
salud mental. Mayo -
Junio 2011
Lejos quedaron aquellos tiempos del médico paternalista, infalible, que
casi no hablaba con su paciente. Hoy la situación se ha revertido y el
paciente se ha convertido prácticamente en cuestionador, lo que también
dista de ser una relación ideal.
El tema, de gran actualidad,
adquirió significativa relevancia a partir de la noticia de que a los
psiquiatras tratantes de un personaje mediático que falleció al caer de
un balcón, se les entablaría una demanda judicial, penal y civil. El
caso fue noticia en los medios por tratarse de un conocido periodista
cuya muerte conmocionó a la opinión pública, pero sin embargo es tan
sólo uno de los tantos casos que no salen a la luz. Por eso, para
procurar esclarecer el panorama en cuanto a demandas legales por
supuesta falla en la responsabilidad profesional, quiero aclarar algunos
conceptos sobre la responsabilidad profesional médica.
La situación actual de los psiquiatras desde la perspectiva de la
responsabilidad profesional en nuestro país marca una realidad
preocupante. Las demandas por responsabilidad profesional en la
Argentina han crecido exponencialmente en los últimos diez años, hasta
llegar a cifras inimaginables y desproporcionadas, en relación con las
condenas efectivas, tomando todas las especialidades médicas.
En este punto, es importante saber que la mejor abogada del psiquiatra,
será la historia clínica que lleve de su paciente, ya sea en ámbito
público o privado.
Este aumento de demandas, que ha sufrido un 54% de incremento entre 2004
y 2007, justifica, mal que les pese a algunos, la demostración cabal de
que existe una industria del juicio contra los profesionales de la
salud, entre otras cosas, porque es fácil litigar. Se litiga sin gastos
y hay hasta diez años para iniciar acciones contra algún profesional,
por cualquier motivo. Ahora bien, en un punto, se pensó que esto era
patrimonio especialmente de cirujanos, anestesistas, obstetras, etc.;
pero esta cuestión de la responsabilidad ha llegado también a
psiquiatras y psicólogos, que otrora se consideraban fuera de esta
posibilidad de ser demandados.
Respecto de lo expuesto, es necesario introducir un gran cambio cultural
entre psiquiatras y psicólogos, consistente en lograr que los
profesionales escriban y confeccionen siempre una prolija historia
clínica de sus pacientes, independientemente de que lo vean en
consultorio, en hospital o en clínicas, porque será esa misma HC la
mejor abogada en caso de demanda por responsabilidad profesional.
Es necesario que los colegas psiquiatras y psicólogos tomen nota sobre
un incesante incremento de demandas en Salud Mental, motivo por el cual
es importante estar prevenidos e informados, y no con un temor
paralizante.
También es necesario saber que el modelo paternalista de la medicina
tradicional argentina ha ido cediendo y va a desaparecer en muy poco
tiempo. Era el modelo del ‘Usted tome este remedio y no pregunte’,
el que mostraba al médico infalible, que hablaba poco con sus pacientes
y explicaba menos. En cambio hoy en día el paciente ha perdido el temor
reverencial y ha pasado a la vereda de enfrente, casi en un nivel
cuestionador y hasta con pérdida de la mínima colaboración en sus
tratamientos. Esto hace imposible llevar adecuadamente una relación
profesional, genera la creciente automedicación de los argentinos y
lleva a una ilusoria búsqueda de curaciones en las llamadas medicinas
alternativas, en las que a veces se cometen errores irreparables en la
vida y salud de los pacientes.
En lo personal, estoy muy orgulloso de haber sido formado en la
Universidad de Buenos Aires, y en su Facultad de Medicina. No hubiera
podido cursar en una universidad privada, y le debo a la Universidad
pública un perenne agradecimiento. Pero es necesario que en este siglo
XXI, el plan de estudios se modifique. No puede la facultad insistir con
el modelo paternalista, cuando resulta imprescindible un cambio
dramático en la currícula para preparar al futuro médico en forma
adecuada para estos tiempos que corren. Una medicina actual es una
medicina esencialmente de cooperación, una sociedad para la curación,
establecida entre médico y paciente, donde abiertamente se establece un
trabajo conjunto dirigido al éxito, y se exponen en forma comprensible
los éxitos y las dificultades. Sólo la verdad libera, como diría San
Juan.
Pero, dado el panorama planteado, ¿qué puede hacer el psiquiatra para
sobrevivir en el ámbito judicial? En primer lugar, debe concurrir cuando
la Justicia lo convoca, sin temores ni angustias, sino con la
tranquilidad de quien ha hecho bien las cosas. Su mejor herramienta para
defenderse y para informar a quien le pregunte será la HC en la mano, de
allí que siempre recomendemos una cuidadosa confección y cuidado de la
misma, y por espacio mínimo de diez años luego de la última atención del
paciente. En segundo lugar, debe conocer la ley y las normas que regulan
su profesión. La ignorancia de la ley le hace pensar a los psiquiatras
que la Justicia los persigue, pero este conocimiento puede convertir la
ley en una socia eficaz para el tratamiento de los pacientes. Y debe
tener en cuenta que la Justicia nos solicita como expertos en temas que
sólo los psiquiatras y psicólogos sabemos, y es nuestro deber informar
con rigor científico y académico. Respetando estos tres puntos, nada
debe preocuparnos en el ámbito judicial.
El consentimiento
informado
Se trata de un concepto muy mencionado en los últimos tiempos, pero no
todos tienen conciencia acerca de que el conocimiento informado marca un
antes y un después en la relación médico-paciente. Es la herramienta
imprescindible para documentar que existe una relación, y que en el
marco de esa relación todo ha sido informado y aprobado por parte del
paciente. Por ello, todo tratamiento médico debe llevar este
consentimiento, incluyendo tratamientos psicofarmacológicos y
psicoterapéuticos. El no hacerlo nos expone a situaciones riesgosas
desde el punto de vista médico-legal que no desearemos haber transitado.
En estos tiempos es prioritario también que este consentimiento no lo
explique ni un enfermero ni un auxiliar, sino el mismo profesional que
trata al paciente, en lenguaje claro y comprensible, y asegurarnos que
el paciente entendió todo lo que explicamos. Y también saber que si un
paciente no firma un consentimiento informado, tenemos el derecho y la
obligación de suspender todo tipo de tratamiento, y comunicarle que será
derivado a otro profesional para proseguir la atención. ¿Cuál es la
razón para derivarlo? Muy sencillo: si el paciente no firma, no tiene la
confianza suficiente en nosotros para depositar su vida y su salud en
nuestras manos. Entonces, cualquier inconveniente en el tratamiento, por
mínimo que fuera, será magnificado y nos expondrá, inútilmente, a ser
demandados por cualquier razón. Y un consejo para los colegas: si
quieren emociones fuertes, den una vuelta en una montaña rusa, pero
eviten ser demandados.
Prescripción por
nombre genérico
Es otro de los temas que ha generado desentendimientos entre médicos y
pacientes, y no pocos debates en los medios. Es realmente curiosa la
historia de la comercialización de medicamentos en la Argentina. Por
razones varias y verdaderamente autóctonas, hemos tenido por muchos años
los medicamentos más caros de la región, o entre los más caros, teniendo
en cuenta el PBI. Ahora bien, la crisis de los años 2001 y 2002 puso al
país tan en jaque, que el acceso a los medicamentos se vio claramente
amenazado. Ante la emergencia, se procedió a una respuesta de
emergencia, las que en general logran alguna salida de urgencia sin
cuidar mucho las formas. Así nació la mal llamada ‘ley de medicamentos
genéricos’, cuando en rigor se trata de una ley de prescripción por
nombre genérico. Los medicamentos debieron bajar de precio, durante un
tiempo, incluso los originales, pero lamentablemente aún es deuda
pendiente el control sanitario suficiente del Estado sobre la
manufactura de medicamentos copia, o supuestamente genéricos en el país,
cuando en muchos casos esto no es así. Hoy día se ganan licitaciones en
hospitales con medicamentos de menor costo, pero de dudosa
bioequivalencia y menos aún biodisponibilidad, y el riesgo sobre la
población persiste.
Diez años después de aquella ley, la situación de control ha mejorado en
alguna medida, pero deja todavía muchísimas cosas para hacer, de las que
no se habla. La Argentina perdió la oportunidad histórica de ser un gran
centro de investigación original farmacéutica, pero es necesario
recuperar el lugar de un eficaz controlador de las copias que aquí se
producen. También es necesario que el psiquiatra sea también el
controlador de la eficacia que distintos productos que tienen
supuestamente la misma droga producen en los pacientes, desde la
práctica cotidiana, y recurriendo al INAME o a la Administración
Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en caso
de duda.
El psiquiatra ante
el suicidio
Es muy puntual la responsabilidad que le cabe al profesional ante el
suicidio de un paciente bajo su asistencia. Me remito a mi amigo Robert
Simon, un famoso psiquiatra forense americano a quien reconozco como mi
maestro e inspirador, que tiene una frase famosa: Hay sólo dos clases
de psiquiatras: los que tienen pacientes que se han suicidado, y los que
tendrán pacientes que se suicidarán. Esto claramente indica que el
suicidio de un paciente, llamado ‘suicidio en discontinuidad’, no es
previsible. Pokorny estableció en su famoso estudio sobre predicción
suicida el altísimo porcentual de error que tenemos los psiquiatras,
mayor al 50%, en una proyección a cinco años sobre si un paciente se
suicidará o no. Entonces, ¿qué podemos hacer? Establecer en forma
seriada una determinación de riesgo suicida, valorándolo en bajo, medio
o alto, y proceder a la internación en el último caso; a una internación
u hospital de día en el segundo, y a un control ambulatorio en el
primero. Pero siempre sobre una evaluación que a veces debe realizarse
en forma diaria.
Por otra parte es bueno saber que habiendo un psiquiatra de por medio,
la familia del suicida que logró su objetivo, a fin de liberar su culpa,
tratará de que el pato de la boda sea el profesional, “que dejó que el
paciente se matara”, según suelen decir. En rigor, esto no es así, y el
psiquiatra debe dejar claro que realizó su tratamiento con arte y
ciencia, y que pese a esto, el paciente cometió el suicidio. Pero como
dijimos al principio, la mejor defensa del psiquiatra será una buena
historia clínica, el documento donde figurará que este profesional hizo
todo lo necesario para lograr la recuperación del paciente. Existe, como
bien dice el Derecho, obligación de medios en Medicina, pero no
obligación de resultados.
