RP MÉDICA Y ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
Control de infecciones nosocomiales. Julio -
Agosto 2011
APM entrevistó al Dr. Marcelo Del Castillo, médico especialista en
Enfermedades Infecciosas, Jefe de Infectología de Fleni y del Sanatorio
Mater Dei, y miembro de la Comisión de Prevención de Infecciones
Asociadas al Cuidado de la Salud de la Sociedad Argentina de
Infectología (SADI), quien nos proporcionó un panorama realmente
completo sobre la situación local en relación al control de infecciones
nosocomiales, y con quien, además, puntualizamos algunos aspectos
relacionados con las infecciones de sitio quirúrgico.
¿Cuáles
son las infecciones nosocomiales más habituales que se dan en la
práctica?
Más allá de que puede haber variaciones de hospital a hospital según sus
características (si se trata de un hospital general de agudos
polivalente, de orientación pediátrica o de adultos, etc.), existe
cierta distribución que más o menos se respeta: en un hospital general
de agudos polivalente las infecciones más frecuentes, habitualmente, son
las infecciones urinarias; después le siguen las infecciones de sitio
quirúrgico; luego las neumonías asociadas a respirador o neumonías
nosocomiales en general y las bacteriemias nosocomiales, en particular
las asociadas a accesos vasculares.
¿Qué porcentaje de esas infecciones representan las infecciones de sitio
quirúrgico?
Aquí también depende del hospital, pero uno podría estar hablando de que
entre el 20 y el 40 por ciento del total de infecciones nosocomiales son
infecciones de sitio quirúrgico.
¿Cuáles son los eventos adversos más comunes entre las infecciones de
sitio quirúrgico?
En realidad la infección de sitio quirúrgico como tal es la que está
vinculada a una cirugía dentro de los 30 días de producida la misma, con
la salvedad de que cuando se trata de cirugías en donde se colocan
prótesis de cualquier tipo (prótesis vascular cardíaca, un shunt
cerebral, una prótesis articular) el tiempo se extiende a un año. O sea,
si la infección se manifiesta dentro del año de colocada esa prótesis o
ese implante, también se considera, en principio, nosocomial.
Además, las infecciones se sitio quirúrgico se pueden dividir de acuerdo
a la magnitud y profundidad que tienen en cada caso en particular:
superficiales, profundas de órgano y espacio.
¿Cuál es el índice de mortalidad que resulta de las mismas?
En realidad se sabe que en un hospital general polivalente de alta
complejidad, aproximadamente el 5-7 por ciento de los pacientes que se
internan van a tener una infección nosocomial. Pero la tasa de
mortalidad varía de acuerdo al cuadro de infección. Por una infección
urinaria, la mortalidad atribuible es muy baja comparada a la mortalidad
atribuible a una neumonía asociada a respirador, a una bacteriemia
asociada a catéter o una infección de sitio quirúrgico. La mayor
mortalidad se da con la bacteriemia asociada a acceso vascular o a la
neumonía asociada a respirador. Y la mortalidad vinculada a infecciones
de sitio quirúrgico está en un nivel intermedio. Ahora, poniéndolo en
números, cuando se toma la totalidad de las infecciones nosocomiales,
entre el 1 y el 5 por ciento de la totalidad de las mismas, va a morir.
O sea que es una cantidad de ninguna manera despreciable. Por otro lado,
si uno lo segmenta, este porcentaje va a ser mínimo en relación con las
infecciones urinarias; pero la mortalidad asociada a bacteriemia o a
neumonía puede ser mayor, alrededor del 10–15 y hasta el 20 por ciento.
¿Cómo afecta económicamente este problema a la institución?
La afecta de muchas maneras porque hay que considerar todo lo que está
relacionado con los costos directos, vinculados con la infección
propiamente dicha, y todo lo que en función de la infección nosocomial
se debe llevar a cabo para manejar adecuadamente al paciente (más días
de internación, más material descartable, más medicación, más
procedimientos). Asimismo, todo esto se lo tiene que vincular con los
costos indirectos y los costos de oportunidad, porque más allá de cómo
el financiador le paga al hospital prestador en cuanto a las actividades
médicas que desarrolla, hay un hecho concreto: si el hospital tiene
asignado determinado número de camas para tener una rotación de
pacientes promedio en función de ser, por ejemplo, pacientes
quirúrgicos, está previendo que no se compliquen. Entonces si hay un
paciente con una infección nosocomial, además de los costos per se que
genera la infección, están aquellos de oportunidad en los cuales una
cama general o de terapia intensiva va a estar durante X tiempo ocupada
impidiendo que otros pacientes, sin complicaciones, puedan ingresar al
hospital. Y esto tiene implicancias médicas para el paciente (demoras de
la atención, dificultades) y por supuesto tiene un impacto económico en
el hospital. Y también tiene un impacto económico para el financiador;
porque el concepto clásico era ‘no importa que tengamos infecciones
nosocomiales porque total las facturamos’. Pero hoy el sistema de
facturación entre el prestador y el financiador está cambiando y hay una
tendencia en tratar de compartir los riesgos, o transferirlos del
financiador al prestador; con lo cual aunque se planteara una
vinculación de reconocimiento de cada prestación igual está generando
costos en función de lo dicho antes: pacientes sanos, sin
complicaciones, no están siendo atendidos.
Existen estimaciones locales e internaciones sobre qué costo tiene cada
episodio de infecciones nosocomiales. El costo más bajo lo tiene una
infección urinaria y está dado por días de prolongación de internación
del paciente, más todo lo que es la atención por la infección. En este
caso, la prolongación puede ser de un día y los costos pueden rondar los
500 dólares por episodio.
Pero cuando uno va a una infección de sitio quirúrgico, una bacteriemia
o una neumonía, ya la prolongación del tiempo de internación oscila
entre 5 y 10 días. Por supuesto que si se trata de un paciente internado
en terapia intensiva, con una neumonía asociada a respirador, puede
estar hasta 15 o 20 días, con más tiempo de internación vinculado al
episodio de infección. En relación a los costos se calcula, en estos 3
cuadros mayores, entre 5mil y 20 mil dólares; siendo estas estimaciones
internacionales.
¿Son habituales las demandas en donde se ven involucrados incidentes
relacionados con infecciones de sitio quirúrgico?
En realidad hubo un crecimiento en los últimos años de las demandas a
profesionales e instituciones vinculados con la infección nosocomial.
¿Y cómo son contempladas dentro de los costos mencionados anteriormente?
Cuando uno considera los costos indirectos se tiene en cuenta que la
institución tiene que tener pólizas de seguros, y en función del riesgo
de la institución, el costo de asegurarse es contemplado en el costo de
infecciones nosocomiales.
¿Cuáles son los eslabones principales de un programa eficiente de
control de infecciones de sitio quirúrgico?
Para prevenir adecuadamente cualquier infección nosocomial la medida
básica general es que haya un alto nivel de cumplimiento en cuanto a la
higiene de manos, la limpieza del hospital y que los pacientes que
tienen bacterias multiresistentes, que cada vez son más, sean manejados
de manera adecuada: con aislamiento, con los elementos que hacen falta y
en el lugar que corresponda.
En el caso particular de la infección de sitio quirúrgico, uno dice que
la infección se desarrolla esencialmente durante el acto operatorio y
puede estar dada por: las condiciones del paciente (de más o menos
riesgo), las condiciones del equipo quirúrgico y el desarrollo de la
cirugía propiamente dicha.
Ahora bien, cualquier paciente que va a ser sometido a una cirugía tiene
una serie de procedimientos pre-quirúrgicos básicos: debe estar evaluado
por el cirujano, se lo tiene que operar ‘estando sano’ (no cursando otra
enfermedad); debe ser bañado adecuadamente con el antiséptico
correspondiente (esto puede variar de acuerdo al tipo de cirugía).
Después hay una serie de pasos que deben darse para respetar lo que es
el concepto de quirófano seguro: el paciente debe ingresar al quirófano
con la piel como corresponde, al igual que la preparación del campo
operatorio en donde, por ejemplo, no se lo puede rasurar (sí cortar el
pelo) porque se daña la piel incrementando el riesgo de infección. Es
muy importante, de acuerdo al tipo de cirugía, el dar antibióticos en el
momento oportuno para que cuando el cirujano comience a hacer la
incisión haya en los tejidos del paciente una concentración adecuada de
antibióticos que lo proteja de posibles contaminaciones. Porque la
realidad es que cuando un paciente está bien preparado y el quirófano
está con las condiciones ambientales adecuadas (limpieza, preparación,
aire seguro), por la propia descamación de la piel del paciente y del
equipo quirúrgico, igual puede suceder que aparezcan bacterias
-habitualmente no patógenas- que forman parte de la flora normal de la
piel y que estén en el campo operatorio. Entonces, en función del tipo
de cirugía y de lo antedicho, existen guías y normas de profilaxis
antibiótica preestablecidas que contemplan un determinado antibiótico en
el momento oportuno, que generalmente es dado cuando está haciendo la
inducción el anestesista, y durante el tiempo de desarrollo de la
cirugía. Tanto es así que si la cirugía se prolonga mucho en el tiempo
(más de 3 o 4 horas) está pautado volver a dar un refuerzo de la dosis
del antibiótico.
En el caso del postoperatorio , básicamente se trata de curar la herida
de manera adecuada. Ahora bien, el riesgo de adquisición de una
infección una vez que la herida se cerró es francamente menor que
durante el acto operatorio propiamente dicho.
¿Y qué es lo más difícil de poner en práctica en esta prevención?
En realidad depende de si la institución, que debe contar con normas,
las tiene vigentes y las hace cumplir, y en cuán compenetrado del
problema está el cirujano. Uno puede encontrar fallas en la preparación
del paciente, en lo que es el baño pre-quirúrgico o en cómo se ha hecho
el rasurado (esto igual es cada vez menos frecuente). Pero hoy es muy
importante lo que pone el cirujano de sí mismo: su habilidad, el cuidado
en el manejo de los tejidos al cortar y suturar y, desde luego, por más
que uno quiera tener ‘tolerancia cero’ hacia la infección nosocomial es
imposible porque estamos manejando organismos vivos y siempre, por el
propio riesgo que ponen algunos pacientes por sus defensas alteradas
(diabetes, etc.), va a haber un pequeño grupo que, a pesar de hacerse
todo bien, pueda resultar infectado.
Lo que demanda habitualmente un juez en un juicio de mala praxis es que
las medidas que hacen al concepto de cirugía segura o quirófano seguro
se hayan cumplido. Puede haberse desarrollado una infección nosocomial,
pero está dentro de las posibilidades del acto médico. No se exige
´tolerancia cero’, pero sí que se tomen todas las medidas.
¿Cómo se maneja la profilaxis en las urgencias?
En la urgencia, por ejemplo en el caso de una fractura expuesta en donde
al accidentado se lo tiene que operar, como las condiciones del paciente
no son las mismas que las de un paciente con una cirugía programada, ya
se sabe que la tasa de infección es mayor. De todas formas, para el tipo
de cirugía que se va a llevar a cabo está pautado qué tipo de profilaxis
antibiótica deberá ser suministrada y por cuánto tiempo.
¿Y cómo ve Usted la situación local en relación al control de
infecciones?
Digamos que en los últimos años hubo una evolución positiva, pero
todavía se está muy lejos de lo que es deseable. Hay un programa
nacional, que depende del Ministerio de Salud y Acción Social, en el
cual se vuelcan datos en forma voluntaria para tener un marco de
conocimiento y así saber en qué punto estamos en relación a la infección
nosocomial vinculada a los procedimientos invasivos. Hay otros sistemas
de vigilancia no oficiales, y en realidad lo que se ve es que esto es
algo muy ‘institución-dependiente’ y ‘responsable dentro de la
institución-dependiente’. No todos los sanatorios u hospitales, sobre
todo los de mediana magnitud, tienen programas preestablecidos
funcionando de manera adecuada en control de infecciones. Incluso hay
muchos establecimientos que no tienen enfermera en control de
infecciones, aunque fuera part time. Digamos que todavía hay grandes
baches en lo que es el concepto de infección nosocomial, prevención del
riesgo y seguridad del paciente. Se ha avanzado en los últimos años,
pero estamos muy lejos. Si uno mira las tasas de infección nosocomial
que reportan hospitales de nuestro medio se puede ver que todavía están
bastante más altas que las tasas que reportan países desarrollados de
Europa o Estados Unidos.
La finalidad es prevenir y
trabajar conjuntamente
Entrevista a la Lic. Silvia Margalejo, Enfermera en Control de
Infecciones y Secretaria de la Comisión Directiva y Coordinadora del
Comité de Normas de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de
Infecciones (ADECI).
¿Qué porcentaje de
las infecciones nosocomiales representan las infecciones de sitio
quirúrgico (ISQ)?
En nuestro país se puede determinar que el 20 por ciento de las
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud (IACS), como se denominan
ahora, corresponde a ISQ; es la segunda más frecuente luego de las
infecciones urinarias asociadas a catéter. Estos datos son estimativos,
ya que no todas las instituciones están adheridas al sistema de
vigilancia nacional. Además a las Enfermeras en Control de Infecciones (ECI)
nos cuesta mucho todavía que los cirujanos comprendan que mantener el
programa de vigilancia al día es para beneficio del equipo, que no es un
programa punitivo, y que ocultar las infecciones solo va en desmedro de
la tarea diaria, afectando seriamente a la seguridad del paciente. La
finalidad es prevenir y trabajar conjuntamente.
¿Cuáles son los
eventos adversos o errores más comunes que se dan en la preparación de
un paciente que está
por ingresar a cirugía?
La preparación pre-quirúrgica, no respetar el momento indicado para la
profilaxis quirúrgica y convertirla, también, en tratamiento.
¿Y cuáles son los
eventos adversos o errores más comunes que se dan en la preparación de
un quirófano?
Algunas cosas que no se suelen tener en cuenta son la circulación del
personal (en especial cuando son hospitales escuela); ingresar material
“por las dudas” y convertir la sala en depósito; los sistemas de aire
acondicionado; desvalorizar el significado del chekclist.
¿Cuáles son, a su
criterio, los principales puntos a tener
en cuenta en pos de minimizar los riesgos en la preparación
pre-quirúrgica, la pre-inducción anestésica, la pre-incisión y el
postoperatorio?
En realidad todos los puntos son importantes, porque cuando valorizamos
uno sobre otro corremos el riesgo de relajar una medida y transformar en
una cadena de descuidos. Habitualmente la conducta que se tiene en
quirófano no se mantiene fuera de esto, la medida que menos mantiene un
cirujano es la higiene de manos fuera del quirófano; hay varios trabajos
de mediciones de adhesión a la higiene de manos donde se destaca esto.
¿Cuáles
son las infecciones nosocomiales más habituales que se dan en la
práctica?