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RP MÉDICA Y ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
Seguridad del Paciente: Por un Quirófano Seguro.
Julio - Agosto 2011


Por Dra. Geraldine Canteros. Médica Cirujana. Área Médica - Depto. de Prevención y Administración de Riesgos, La Mutual.


Dra. Geraldine Canteros. Médica Cirujana. Área Médica - Depto. de Prevención y Administración de Riesgos, La Mutual.El peso de la cirugía, en cualquier sistema sanitario, es cada día más patente. Los problemas clínicos que requieren tratamiento quirúrgico van en aumento año tras año. Se estima que en la actualidad se realizan en el mundo unas 234 millones de intervenciones quirúrgicas anuales bajo anestesia general, regional o con sedación profunda.
Las tasas de mortalidad y de complicaciones perioperatorias en países desarrollados tras la cirugía con internación muestran cifras de entre el 0,4–0,8 % y el 3–17 %, respectivamente. En otros ámbitos, en el que se incluye nuestro país, las cifras se multiplican. Es más, la mitad de los eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad, tanto en países desarrollados como subdesarrollados, se deben a eventos quirúrgicos. Estudios de renombre internacional demuestran que los eventos relacionados con la falta de seguridad del paciente han costado en algunos países entre 6 mil millones y 29 mil millones de dólares por año.
Las causas de los errores en salud son múltiples: el ser humano siempre está expuesto a cometer errores; el sistema de salud es extraordinariamente complejo, todos los pacientes son diferentes, la cantidad de información a manejar es muy extensa, los equipos de salud están conformados por gran número de integrantes, el ambiente presenta distracciones, se necesita interactuar con la tecnología y siempre existe la necesidad de tomar decisiones en forma rápida.
En el pabellón quirúrgico se necesita una organización muy confiable para lograr un bajo número de accidentes, porque existen cirugías de muy alto riesgo. Cada día es más frecuente observar problemas en el trabajo de equipo en la asistencia sanitaria, lo que ocasiona fallas que por lo general tienen consecuencias serias. Estas fallas se deben, en primer lugar, a la falta de comunicación; a problemas de coordinación; en el caso de equipos que no están familiarizados entre ellos, a que la distribución de la carga laboral no es pareja lo que puede causar problemas y, finalmente, a problemas en la planificación, aspecto que es de gran importancia.
Los eventos adversos más frecuentes que ocurren en el quirófano son: complicaciones intraoperatorias; cirugía en el lado equivocado; retención de cuerpos extraños, como compresas, toallas o instrumentos; incendios; errores de transfusión; eventos relacionados con la anestesia; daño o muerte causados por la ventilación; lesiones causadas por el equipo quirúrgico; y errores en la medicación.
Por otro lado, los cinco eventos adversos más costosos en salud son: las complicaciones quirúrgicas; los tratamientos no quirúrgicos; las infecciones intrahospitalarias; los errores en la medicación; y las úlceras por presión. El pabellón quirúrgico ocupa el primer lugar, debido al tipo de ambiente en el que se trabaja.
El pabellón quirúrgico es un microsistema dentro de un sistema mayor, que es el hospital o el establecimiento; como tal, es una unidad funcional que contiene a personas, tecnologías y procedimientos; aunque existe una rutina, también hay situaciones muy particulares de cirugías altamente especializadas o circunstancias muy infrecuentes; y puede haber entre cinco y quince personas simultáneamente, dependiendo del caso. Estos factores también pueden producir problemas.
Los errores humanos no ocurren sólo por azar: se ha demostrado que siguen ciertos patrones y que ocurren bajo circunstancias predecibles. El área más común en que las personas cometen errores es aquella en que hay que pensar y tomar decisiones rápidas, como decisiones clínicas, es decir, actividades basadas en conocimientos. También son comunes los errores en las actividades basadas en reglas, ya que las personas suelen esquivarlas. Los errores son menos frecuentes en áreas en que las actividades son más automáticas, similar a lo que ocurre al conducir, donde no es necesario pensar mucho cómo hacerlo.
Por tal motivo, desde hace ya varios años se venía trabajando en la implementación de medidas de seguridad que redujeran radicalmente estos problemas. Es importante remarcar que cuando nos referimos a medidas de seguridad, hablamos no solamente de las técnicas quirúrgicas utilizadas, sino también a la utilización de sangre segura, la prevención del VIH/SIDA y la Hepatitis C, hasta los programas de atención al paciente hospitalizado y el diagnóstico y tratamiento de complicaciones, actuando consecuentemente sobre las mismas.
Fue así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año 2008 unas guías con prácticas recomendadas para asegurar la seguridad de los pacientes quirúrgicos. Con el soporte de la OMS, se eligieron 8 hospitales distribuidos por todo el mundo con diferencias marcadas en cuanto a entorno socioeconómico. Cada hospital identificó entre 1 y 4 quirófanos que sirvieron de salas de estudio. El objetivo fue detectar reducciones en complicaciones mayores tras la introducción del cheklist de la OMS. Cada hospital recibió información acerca de las deficiencias detectadas y se les solicitó implementar los siguientes ítems del checklist de la OMS:

Antes de la inducción anestésica (enfermera y anestesista)
1. Verificar identidad paciente.
2. Pulsioximetría funcionante.
3. Conocimiento de alergias.
4. Evaluación de vía aérea y riesgo de aspiración.
5. Acceso venoso apropiado sin sangrado estimado
>500ml.

Antes de la incisión (todo el equipo, incluido cirujano)
1. Presentación de miembros equipo.
2. Confirmación identidad paciente, lugar de
cirugía y procedimiento.
3. Anticipación de eventos críticos.
4. Cirujano: etapas, duración, sangrado estimado.
5. Anestesiólogo: revisión de riesgos.
6. Enfermera: confirmación de material.
7. Confirmación de antibioterapia profiláctica.
8. Imágenes presentes en quirófano.

Antes de la salida de quirófano (enfermera junto al resto de equipo)
1. Nombre de procedimiento realizado.
2. Contaje completo.
3. Muestras etiquetadas.
4. Revisión de equipamiento.
5. Enfermera, cirujano y anestesiólogo revisan
riesgos postoperatorios.
Luego de revisar los resultados obtenidos se constató que las complicaciones bajaron de un 11 al 7 % y las muertes del 1,8 al 0,8 %.

¿Por qué sería importante poder aplicar los conceptos vertidos en nuestro país?
A modo de ejemplo, y tomando como base alguno de los puntos consignados en el cheklist de la OMS, podemos decir que en nuestro país el índice de infecciones intraquirúrgicas es de alrededor del 11 %, mucho mayor inclusive que la registrada en otros países de América Latina, como Chile o Brasil. Las reacciones alérgicas a la anestesia serían de 1/6973 anestesias.
Existen además numerosos casos de pacientes a los que se le ha realizado la amputación del miembro inferior equivocado o se le ha operado de una hernia inguinal del lado contrario al que esta existía, por nombrar los errores más comunes.
Algunos de los factores involucrados en este tipo de error fueron: las presiones de tiempo, en especial la falta de tiempo para preparar al paciente; presencia de alguna situación inusual, como un equipo no habitual recién instalado, mucha gente entrando y saliendo, hora de almuerzo o cambios de personal que no se comunican; y el hecho de que se efectuaran múltiples procedimientos o cirugías.
La frecuencia de oblitos (definido como cuerpo extraño olvidado en el interior de un paciente durante una intervención quirúrgica) se estima en un 0,61 %. El olvido de cuerpos extraños en el interior del paciente se puede deber a que existen muchas cajas de instrumental quirúrgico diferentes, dependiendo de la cirugía a realizar; una gran cantidad de instrumentos que entran y salen de la mesa, porque los sets de instrumentos estandarizados son escasos; diferentes turnos de personal entrando y saliendo que generan que siempre se estén introduciendo nuevos miembros en el equipo. Por lo tanto, además de la falta de comunicación hay otros factores involucrados.
Solamente con los ejemplos descriptos la cheklist de la OMS merecería ser estudiada, sobre todo qué medidas serían las que realmente producirían un impacto en nuestro país y cuáles serían más superfluas, con el fin de potenciarlas e incorporar otras relacionadas, para simplificarla al máximo y favorecer su cumplimiento.


APM N° 25 – Noviembre/Diciembre 2010

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