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Por Dr. Carlos Salgueiro. Anestesiólogo y Médico Legista.

“Responsabilidad” es un término que deriva del latín “Respondere” que significa “Responder”. En primer lugar tenemos que considerar que en el derecho argentino el régimen de la responsabilidad médica es parte especial de la responsabilidad profesional y además está sometida a los mismos principios de la responsabilidad general.
En su sentido más amplio podría definirse, en términos generales, como la obligación de responder por la omisión por parte del profesional médico de prestar apropiadamente aquellos servicios a los que está obligado en su relación con el paciente. Encuadrada dicha omisión dentro del ámbito de las obligaciones que contrae con aquel cuando le produce un perjuicio durante su actividad médica.
Desde el punto de vista del derecho civil, la relación médico-paciente es un contrato. Por ello es que se habla de una “relación contractual”. Contrato en el que el médico asume las veces de “deudor” y el paciente de “acreedor”. Y en este contrato el paciente se obliga a pagar un honorario y el médico se obliga a emplear los medios necesarios, conducentes e idóneos para intentar la curación.
Afortunadamente, la jurisprudencia en Argentina ha aceptado en forma pacífica que en la inmensa mayoría de su actividad profesional la obligación del médico es una obligación de medios y no de resultados. Pero estos medios deben ser adecuados, suficientes y actualizados de acuerdo a los avances de la medicina moderna y sus técnicas de diagnostico y tratamiento.
En la última década se ha observado un aumento exponencial de las demandas de la mal denominada “mala praxis” (término traducción literal del latín), dado que el mismo implica un prejuzgamiento de la conducta del médico antes de que este sea investigado judicialmente.
Desde el punto de vista penal (criminal) existe la “denuncia” del paciente o sus familiares en base a lo normado por los arts. 84 y 94 del Código Penal (lesiones o muerte respectivamente). Las sanciones contempladas en el Código Penal son: prisión, inhabilitación especial y multas.
Se considera que el médico ha obrado con "culpa" si el daño producido en el paciente no fue intencional, pero era previsible y aparece como consecuencia de haber omitido el profesional la diligencia propia del ejercicio de su ciencia y arte al no poner al servicio del enfermo los conocimientos científicos que le otorga el título de la profesión o de la especialidad que ejerce. La culpa se diferencia del dolo porque en el dolo el profesional realiza un acto antijurídico a sabiendas (tiene conciencia de la ilicitud), y lo hace con la intención de dañar a la persona o a sus derechos (existe voluntad de causar el daño).
Como dijimos anteriormente, la culpa médica está configurada cuando el médico ha incurrido en negligencia, imprudencia, impericia, o inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo. La imprudencia queda definida por la falta de prudencia (“hacer lo que no hay que hacer”), o sea, es un acto positivo sin tener todos los elementos para poder realizarlo, es hacer las cosas a la ligera. La negligencia ("no hacer lo que se debe o hacer de menos"), en cambio, es un acto negativo, es no brindar los debidos cuidados. Por último la impericia ("el no saber hacer”), es la falta o insuficiencia de conocimientos de los procedimientos básicos o elementales; también un elemento negativo. La inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo se configura cuando hay indiferencia o menosprecio hacia las disposiciones de carácter general dictadas por las disposiciones legales o por determinaciones o normas escritas por las asociaciones de pares, entre ellas, por supuesto, las normas éticas. Todo ello se corresponde con la falta de observar los estándares de cuidado por haberse apartado de los fundamentos doctrinarios por ignorancia o sin causa justificada, instituidos por normas reconocidas del ejercicio profesional, por los códigos de ética, por los libros de texto y por la bibliografía nacional e internacional donde se actualiza permanentemente el conocimiento que la ciencia y la tecnología proporcionan al especialista.
De acuerdo al concepto de "estándares de cuidado" podemos deducir que las estrategias preventivas de situaciones médico-legales vinculadas con la anestesia (cualquiera que sea el procedimiento) pasan por documentar correctamente la atención brindada al paciente durante todo el perioperatorio.
¿Qué sucede cuando nos denuncian o nos demandan? Primero el paciente o su familiares debe acreditar el daño, vale decir que el paciente haya resultado con algún tipo de lesión o haya fallecido. Luego se debe demostrar el incumplimiento del deber de cuidado por parte del médico, es decir, si este procedió de acuerdo a alguna de las tres formas de culpa: la imprudencia, la impericia o la negligencia. Por último, debe establecerse la relación causal entre el daño y la conducta culposa por parte del médico (los ingleses lo llaman “el argumento causal”).
Una vez establecida la denuncia o la demanda, nuestros códigos admiten diferentes tipos de pruebas para demostrar la existencia o no de conductas apartadas de la normal práctica y asimismo para establecer el daño. En nuestro sistema jurídico funcionan los siguientes medios probatorios:
Las confesiones: es cuando el imputado de determinada conducta admite su culpabilidad en el hecho.
Los testigos: son los que pueden relatar lo que han visto u oído de los hechos que se investigan (enfermeras, auxiliares, otros profesionales presenciales del acto médico).
Los informes: son los que pide el Juez a las Sociedades Científicas, Cátedras, etc.
Los documentos: en este caso cobra importancia la historia clínica y la ficha anestésica.
Por último, los peritos que van a informar al Juez acerca de los hechos que hayan podido reconstruir, fundamentalmente a partir de los datos consignados en la historia clínica.

La historia clínica
La historia clínica (HC) es un instrumento de vigilancia y a su vez de suma trascendencia como documento médico-legal. Asimismo, se constituye en un invalorable instrumento de enseñanza y de investigación dado que constituye una base de datos inmejorable; por lo cual la HC debe:
Describir antecedentes del paciente y de su enfermedad actual.
Señalar el motivo de consulta y de ingreso.
Señalar los estudios complementarios e interconsultas solicitados.
Consignar los diagnósticos de ingreso, presuntivo y definitivo.
Consignar los tratamientos médicos y/o quirúrgicos implementados.
Describir la evolución del paciente durante la operación mediante el registro de los signos vitales, de los monitores y de los medicamentos administrados y en postoperatorio inmediato mientras esté bajo los cuidados del anestesiólogo (tratamiento del dolor, por ejemplo).
Describir la respuesta del paciente a los tratamientos.
Señalar y describir las complicaciones y conductas correctoras tomadas.
Debemos tener en cuenta que la HC se escribe siempre para que otro personal la revise o lea: puede ser un el médico, un psicólogo, un asistente social, un forense, un Juez, el enfermero, el personal de estadística de administración, para otras especialidades en interconsulta, el investigador, el docente, el estudiante, hasta el anatomopatólogo y el historiador. Por lo cual debe confeccionarse de tal forma que el que la lea pueda sacar sus propias conclusiones.

La HC de anestesia como instrumento de vigilancia debe:
Describir la evolución de los signos vitales.
Indicar la reposición de líquidos.
Describir la respuesta a las drogas y al estrés quirúrgico.
Señalar y describir las complicaciones.
Señalar la presencia de dificultades.
Indicar la posición del paciente en la mesa de operaciones.
Los monitores empleados.
Ser actualizada frecuentemente (por lo menos cada 5 minutos).
Permitir correlacionar el tiempo transcurrido con los eventos transoperatorios.
Ser legible, confiable y fácilmente comprensible.
Asimismo, al describir un episodio inusual o una crisis “debe” permitir identificar la rapidez y diligencia con que se actuó y permitir reconocer las medidas tomadas.
Debemos recordar que nuestra obligación es de medio y la ficha anestésica es el instrumento más adecuado para demostrar precisamente los medios que hemos empleado y la forma cómo hemos actuado en una situación normal y ante la emergencia. La ficha anestésica también es un instrumento médico-legal por excelencia dado que se constituye en prueba directa de lo que ocurrió durante la anestesia y de nuestra actuación durante la misma. Como es imposible reconstruir lo sucedido, es la prueba presuncional insustituible.

En los casos de incidentes críticos debemos tratar de consignar:
Qué es lo que sucedió, qué medicamentos se utilizó, cuál fue la secuencia temporal del suceso, como respondió a la terapéutica implementada.
Debe permitir, y a su vez facilitar, la reconstrucción confiable de los hechos.
Las variables dinámicas deben volcarse con signos convencionales (salvo aclaración).
Las causas de tachaduras o agregados retrospectivos deben ser aclaradas. No es aconsejable borrar o tachar haciendo ilegible el texto subyacente dado que da lugar a suspicacias.
Por lo general se dice que “lo que no se anotó, no ocurrió”. En realidad esto no es así. Lo cierto es que cuando no se haya anotado, luego se hace muy difícil probar qué ocurrió. La ficha anestésica es la fuente principal, objetiva y más creíble de los hechos ocurridos durante el procedimiento, y por otra parte los peritos basarán sus interpretaciones sobre los hechos señalados en ella. El Juez se preguntará si las omisiones tuvieron gravitación en el desenlace.
En la práctica es muy común observar fichas que no son creíbles ni convincentes y la jurisprudencia se ha ocupado de ello: “… resultan sumamente perjudiciales para los intereses del médico aquellas historias clínicas en las cuales es frecuente encontrar, sin mayor explicación, la palabra ‘óbito’ o ‘fallece’ a continuación de un tratamiento o intervención que no implica mayor riesgo o cuando nada del registro previo sugiere que se iba a presentar la complicación (Vázquez Ferreyra)”.

Dentro de las fallas más comunes podemos citar:
Ficha sin registro de ningún dato.
Espacios sin completar.
Monotonía del registro.
Falta del registro horario.
Tachaduras o enmiendas irreconocibles.
Falta de anotación de los procedimientos profilácticos y rutinarios.
Falta de datos acerca de la recuperación (trate de usar un índice numérico como por ejemplo el Puntaje de Alderete).
También debemos mencionar que la inexistencia administrativa de fichas anestésicas no es una excusa para dejar de confeccionar una historia clínica de anestesia. Basta con tomar cualquier hoja en blanco y registrar allí los datos. Por ejemplo:
10 hs. Vía venosa antebrazo der. ringer L. PA 110/70; Pulso 85x´. ECG , Oxímetro. Pre-oxigenación.
10,05 hs. Propofol 120 mg, Succinilcolina 10O mg
Intubación a traumática, Tubo N°8 c/ manguito.
10,10 hs Sevorane 4%. N2O/O2 2:2 L/min. Sistema Circular con reinhalación total.
Ventilación mecánica: Neumovent. PA 135/80 Pulso 98x´.
10,15 hs. Comienza Operación. Sevorane 2%,Tracrium 25 mg. PA 100/60 Pulso 75 x´, etc.
La ficha anestésica evalúa la calidad de la prestación anestésica. La confección de la HC también es una expresión tácita de colaboración con la justicia. "El obrar omisivo del médico al dejar de confeccionar diariamente la historia clínica... quebró el deber de colaboración que debe existir por parte del accionante para facilitar la prueba... dado que le era exigible la aportación de datos para coadyuvar a la difícil tarea esclarecedora de los hechos...”, CN Civ. Sala E 26/8/87. ED 16-448”.
Vimos que el incumplimiento de los reglamentos configuraba una conducta culposa, por ello hay que cumplir con las Normas Mínimas de Seguridad en Anestesia (FAAAR Y AAARBA). Tres de estas normas hacen especial referencia a la HC de anestesia:
Norma 2. Sobre la evaluación del paciente quirúrgico: “El anestesiólogo debe evaluar al paciente antes del acto anestésico y documentar sus hallazgos en la HC. Dicha documentación puede ser obviada en los casos de emergencia”.
Norma 4. Sobre el Registro de la Tensión Arterial y la Frecuencia Cardíaca: “En todo paciente bajo anestesia general, regional o sedación al cuidado de un médico anestesiólogo, la tensión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca deben ser registradas, por lo menos, cada 5 minutos en la HC de anestesia".
Norma 7. Sobre la canalización venosa: "La instalación de una vía venosa permeable debe preceder todo procedimiento anestésico. Las razones para no cumplir con este requisito deben ser asentadas en la historia clínica de anestesia".
La doctrina acepta, en general, que no puede exigirse al profesional el buen resultado de un tratamiento médico. Si, en cambio, los pasos y criterios aplicados para administrar dicho tratamiento, es decir, los denominados medios serán analizados y evaluados y su impronta queda en la HC.
Recordemos también que la doctrina acepta mayoritariamente que no basta la presencia de un mal resultado para responsabilizar al médico, sino que es necesario que se acredite que este resultado fue inmediato y directamente producido por su intervención (hubo un vínculo causal entre ambos).
La importancia de los elementos de la historia clínica en la actuación profesional está contemplada también en el Código de Ética de la Confederación Médica Argentina del 17 de abril de 1995, Capítulo XIV, Art. 111-113, en donde se puntualiza:
"Los recursos diagnósticos pertenecen al médico y este tiene el derecho de retenerlos como elemento de su archivo científico y comprobantes de su actuación profesional".
Mientras que ante un requerimiento de otro colega o del paciente, el informe que brinde debe ser completo y sin omisiones.
Ocasionalmente puede ocurrir, especialmente en grandes instituciones públicas donde la atención es masiva y heterogénea, que se note la ausencia de una HC. En este caso lo conveniente es efectuar la correspondiente denuncia policial y confeccionarla nuevamente denominándola reconstruida, pues se rehace con los elementos con que se cuente y se recuerden en ese momento para que quede un antecedente en el hospital. En este caso particular es conveniente que se cierre la misma con la firma de las autoridades del servicio y del médico ó médicos que atendieron al paciente.
El Código de Ética de la República Argentina reconoce al médico un derecho de conservación de la documentación médica y de compartirlo con otros profesionales (secreto médico), como también lo obliga a suministrar información completa sobre la misma toda vez que le sea requerida.
Con respecto al paciente también tiene derecho a ella ya que representa el relevamiento médico de su enfermedad, le da la posibilidad de que sepa qué se hizo para mejorarlo, quedando así, en pie de igualdad, en caso de que quiera efectuar algún reclamo al respecto.
La HC y toda otra documentación médica en general es conveniente conservarla durante 10 años, si se tiene en cuenta que el marco en que se encuadra la relación médico-paciente es el contractual y éste legalmente tiene ese lapso. El Ministerio de Salud Pública de la Nación establece en 15 años el período que obligatoriamente debe guardarse la HC en los establecimientos privados (Res. 648 del 1 de septiembre de 1986 Sec. Salud Pública de la Nación).
Las instituciones son la mayoría de las veces los lugares donde se generan estos elementos y en donde se debe proceder a su guarda. Cuando las prestaciones asistenciales han sido hechas en el ámbito institucional, el deber de guarda recae obviamente sobre la institución (hospital, clínica, sanatorio, etc.). La guarda en buen estado de estos documentos servirá tanto a nivel institucional, como individual. Cuando la documentación tiene origen en consultorios particulares, es evidente que el obligado a la guarda será el propio médico.

Para acceder al artículo completo ingrese a: http://www.lamutual.org.ar/newsletter26-anestesiologo.php

APM N° 26 – Enero/Febrero 2011.

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