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“La visita preoperatoria es la llave para mejorar la relación médico-paciente”. Mayo 2007

Entrevista al Dr. Carlos Salgueiro.
Anestesiólogo. 
Asesor Médico en Responsabilidad Profesional de OSDE.

Dr. Carlos Salgueiro.- ¿Cuáles son los eventos adversos más frecuentes en la práctica de la anestesiología que pueden generar reclamos por praxis médica?
La realidad es que son numerosos porque cuando en anestesiología ocurre algún evento adverso con consecuencias para el paciente, generalmente se trata de graves secuelas que comprometen su estado neurológico o le causan la muerte; lo cual tiene un elevado impacto para la familia o para el propio paciente. Vale decir, un paciente luego de un bloqueo espinal, o de un bloqueo neuroaxial, queda con pérdida de la posibilidad de caminar o directamente en coma y no despierta más, o con manifestaciones sensitivas de los miembros inferiores de diversa extensión y magnitud, o con trastornos esfinterianos y problemas para orinar. Todos estos eventos adversos son problemas serios para la salud del paciente y para la tranquilidad de su entorno familiar, y traen consecuencias con una elevada implicancia médico-legal. 
La anestesiología es de por sí una especialidad de muy alto riesgo tanto para el médico como para el paciente. Por de pronto, no existe ningún otro especialista que utilice la cantidad de drogas que usa un anestesiólogo en la fracción de tiempo que éste lo hace, con el agravante de que casi todas ellas tienen una elevada potencialidad letal. 
Quizás otros médicos emplean muchos medicamentos, pero administrados en forma más espaciada y generalmente por vía oral o intramuscular. El anestesiólogo desde el momento de la inducción anestésica hasta la estabilización del plano anestésico en el paciente inyecta por vía intravenosa entre 5 y 7 drogas de un alto impacto sobre todas las funciones del paciente: nerviosa, respiratoria, muscular, cardiocirculatoria, por mencionar sólo las más importantes. Por ejemplo, no hay ninguna otra especialidad que se enfrente tan frecuentemente con un cuadro de hipotensión arterial, lo cual requiere que el anestesista esté muy atento a estas cuestiones. 
Además, el anestesiólogo, debe resolver situaciones derivadas no sólo de su propio accionar profesional sino también del de otros profesionales, como por ejemplo cuando un cirujano está operando y comprime necesaria o inadvertidamente un vaso sanguíneo y se compromete así el retorno de sangre al corazón y cae la presión arterial. Son situaciones que no son creadas propiamente por la actividad del anestesiólogo, sino por lo que está haciendo el cirujano, o son consecuencia de la propia patología del paciente. 
Toda esta interacción entre los medicamentos de elevada potencialidad, de presentar efectos secundarios, adversos o no, con la patología del propio enfermo, más la actividad del cirujano, hace que sea una especialidad de alto riesgo médico. Es frecuente, además, que el anestesiólogo se enfrente con alteraciones de la vía aérea superior que tiene que resolver, y durante la anestesia deba manejar la respiración del paciente, por lo cual conviene que su tráquea sea intubada. 
Pero también es una especialidad de elevado riesgo médico-legal, no sólo por lo mencionado anteriormente, sino porque además la relación médico-paciente es frágil ya que, en el mejor de los casos, el anestesiólogo conoce al paciente en la visita preanestésica, que con suerte se hace un día antes o unas horas antes de la cirugía. Incluso ocurre que como consecuencia de la modalidad de trabajo en algunos lugares, el anestesiólogo y el paciente se conozcan pocos minutos antes de la operación, lo cual no es conveniente. Si a esto le sumamos que, por lo general, la gente le tiene miedo a la anestesia, la relación médico-paciente es pobre, y no está consolidada, como la que se produce con el cirujano, por ejemplo, quien ve al paciente varias veces antes de que éste decida operarse. Todo ello contribuye a que cuando se produce un evento adverso con graves secuelas para el paciente, sea el anestesiólogo el que tenga las más altas probabilidades de sufrir una demanda o una denuncia. Sabemos por experiencia que la buena relación médico-paciente, en muchos casos, llega a contener a la familia, algo que el anestesiólogo no tiene posibilidad de lograr. 
Pero hay un tercer factor que hace que la anestesiología sea una especialidad de elevado riesgo médico-legal, y es que generalmente las lesiones derivadas de su práctica no las resuelve el propio anestesiólogo sino otro colega. Por ejemplo, si el paciente queda en coma y va a una terapia intensiva, allí es tratado por los intensivistas, por clínicos o neurólogos llamados en consulta, y muchas veces el anestesiólogo no puede manejar la evolución de las complicaciones que se produjeron durante la operación. 

- ¿Cree que esas complicaciones pueden ser prevenibles o por lo menos minimizadas a través de una mejor capacitación y supervisión de los procedimientos anestésicos que se realizan?
Para ello tenemos que entender primero qué es el riesgo perioperatorio, porque no podemos hablar aisladamente de la anestesia ya que muchas veces es el último eslabón de una cadena de sucesos o eventos donde se superponen la propia condición clínica del paciente, la cirugía y la anestesia.
Por un lado está el paciente con su enfermedad previa, o con la patología que lo lleva a la operación. Por otro lado está el medio asistencial donde se va a realizar la cirugía. La realidad es que hay lugares que están mejor preparados que otros para cumplir con el cometido. También está en juego la experiencia del cirujano que va a operar. Muchas veces no es lo mismo operar un corazón en la Fundación Favaloro que en un hospital de la Provincia de Buenos Aires, sin desmerecer a ninguno de ellos. Ello es simplemente así, porque el nivel de entrenamiento que tiene uno con respecto al otro no es el mismo. Por lo cual, siempre habrá que ver también la experiencia del equipo quirúrgico que interviene en la operación. 
Después se deberán tener en cuenta los factores inherentes al propio anestesiólogo. Por ejemplo si está haciendo una guardia, no es lo mismo que atienda al paciente en las primeras horas de la misma, que después de 24 horas de trabajo y cansado. Toda esta serie de factores, en definitiva, también influyen en lo que es el riesgo quirúrgico global que corre el paciente que va ser operado.
Sin embargo, hay muchos otros factores que son prevenibles. Por ejemplo, los errores de criterio que se cometen en la elección de un fármaco adecuado se pueden solucionar con una mejor capacitación del anestesiólogo. Pero, lamentablemente, existe otros factores, como el medio asistencia donde se desarrollará la cirugía, que no se solucionan solo con mejor capacitación, sino con que el centro asistencial se equipe y guarde las normas de seguridad necesarias para la mejor seguridad del paciente. 
Hay anestesiólogos que están muy bien preparados, pero tienen que ir a desempeñarse en un sanatorio que no posee el equipamiento adecuado, o que lo posee pero sin el mantenimiento necesario. En este caso, el anestesiólogo actúa en un medio adverso, y la seguridad del paciente estará en relación directa no sólo con el conocimiento que tenga por su condición de médico especializado, sino también por la interacción con el equipo y con el medio en donde se desempeña. Y todos estos factores son previsibles y por lo tanto deberían ser prevenibles.

- ¿Considera que una visita preanestésica realizada días antes de la cirugía programada puede ayudar a disminuir el riesgo de los reclamos?
Es indudable que hay cuestiones que se pueden prever. Uno de las más importantes es que el anestesiólogo haga un mejor reconocimiento médico de su paciente, con una evaluación preanestésica adecuada. La visita preoperatoria es la llave no sólo para mejorar la relación médico-paciente, sino, además, para conocer desde el punto de vista clínico, a la persona a la cual le va a aplicar la anestesia. Esta es una tarea que el anestesiólogo debe poner en práctica, adaptando mejor sus tiempos de actividad profesional. Es un deber ineludible del anestesiólogo, como lo es, también, que el lugar donde va a desempeñar su tarea, cumpla con las normas de equipamiento mínimo establecidas por el Ministerio de Salud y Acción Social. 

- ¿Cuál es la tendencia entre los anestesistas en cuanto al uso del consentimiento informado propio de su especialidad?
La visión que tenemos los anestesiólogos del consentimiento informado es que básicamente es un acto médico que debe llevarse a cabo independientemente de cómo queda registrado ese acto en la historia clínica del paciente. 
Antes de que se hubiera puesto de moda en nuestro país el consentimiento informado escrito, igual el anestesiólogo se ocupaba de informar al paciente sobre todos los aspectos que el propio enfermo quería conocer respecto a la anestesia que se le iba a administrar. El tema de la información que se le brinda al paciente acerca del procedimiento anestésico requiere de mucho cuidado porque hay que saber cuál es información se le puede dar y cuál es la información que el paciente está dispuesto a recibir. Por ejemplo, hay pacientes que no quieren saber nada al respecto y sin embargo se les debe “pedir” que firmen el formulario de consentimiento informado porque el anestesiólogo sabe que es un requisito de tipo legal. Por otro lado la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha publicado un modelo de consentimiento escrito que tiene 99 ítems mediante los cuales se le informa al paciente todos los riesgos que puede sufrir bajo una anestesia general o un bloqueo neuroaxial, que van desde un simple ardor de garganta como consecuencia de la intubación traqueal, o de un simple dolor lumbar como consecuencia de un bloqueo neuroaxial, hasta la misma muerte. Pero si el anestesiólogo le informara todo eso al paciente, temas sobre los cuales, además el paciente podría preguntar sobre información más detallada, no sólo se consumarían horas en cumplir con este requisito, sino que la mayoría de las a veces en lugar de tranquilizar al paciente, le puede generar gran estrés o enorme miedo y temor. 
Entonces, ¿cuál es realmente la información adecuada que debo darle al paciente? Porque si se le explican todos los riesgos y complicaciones que se pueden presentar durante la anestesia (es decir los 99 ítems del consentimiento de la ASA) tenemos que darle a leer o recitarle como mínimo el libro más modesto de complicaciones anestésicas posibles, y solamente el índice de cualquiera de ellos es muy extenso. Por eso el profesional tiene que hablar con su paciente, y si advierte que la persona por sus antecedentes y el tipo de operación a la que será sometido tiene un riesgo de complicaciones elevado, entonces charlar sobre esos riesgos más elevados. Pero no se le puede decir al enfermo que tiene un 0,005 por ciento de sufrir un paro cardíaco, por ejemplo, porque los accidentes son remotos y generalmente manejables. 
La anestesiología ha pasado de tener una morbimortalidad del 1 en 30.000 actos anestésicos a 1 en 300.000 casos. Diría que es una de las especialidades que más ha progresado en las últimas 2 décadas, en lo que respecta a brindarle al paciente seguridad durante la operación, porque se puso mucho énfasis en una buena formación académica de sus profesionales. Además los especialistas han insistido en mejorar el equipamiento y el uso de monitores cada vez más adecuados. Hace 20 años los monitores se empleaban sólo en aquellos pacientes con un riesgo cardiológico elevado. Pero hoy no se hace ninguna cirugía sin que el paciente tenga un oxímetro de pulso, un cardioscopio, un capnógrafo, etc. 
La especialidad ha progresado mucho porque entendió que la vigilancia del paciente que está bajo anestesia quirúrgica es primordial para advertir en forma temprana y para prevenir los accidentes y complicaciones anestésicas o anestésico-quirúrgicas. Incluso diría que esto ha llevado a que la especialidad sea una de las que no pasan del 3 por ciento global de las especialidades que son demandadas legalmente. La litigiosidad o siniestralidad no supera el 10 por ciento del total de las demandas que tienen los médicos. Lo que pasa es que cuando ocurren es porque se produjo una complicación realmente grave.

- Por lo general, ¿continúa el anestesiólogo evolucionando a los pacientes luego del acto quirúrgico, especialmente teniendo en cuenta que los criterios de alta en muchos casos dependen de los efectos del acto anestésico?
La tarea del anestesiólogo termina cuando recupera al paciente y lo deja en condiciones de que ya no requiera de la vigilancia de un especialista en anestesiología. Para esto tenemos escalas que son muy objetivas en relación a la recuperación anestésica del paciente, como por ejemplo la Escala de Recuperación Postanestésica de Aldrete. 
Mientras los pacientes están bajo el cuidado del especialista es él quien debe evaluarlo y atenderlo. Y cuando el paciente está en condiciones de irse de alta de la sala de recuperación a la habitación ya no depende más del anestesiólogo, y tiene que ser atendido y seguido por el médico clínico o por el cirujano que lo operó. 
La responsabilidad del anestesiólogo se centra al período durante el cual el paciente permanece en el quirófano o en la sala de recuperación, la que generalmente está anexa a la sala de operaciones. Cuando el paciente por algún motivo no puede ir a una sala común, entonces se lo traslada a cuidados intensivos, y el anestesiólogo lo pone al cuidado de los médicos de esa sala. Después, corre por su cuenta pedir alguna interconsulta, ya sea porque el paciente la requiera o porque ha sufrido alguna complicación. 
Pero en general el anestesiólogo no tiene obligación de seguir clínicamente al paciente una vez que salió del quirófano o del área de recuperación.

- ¿Cuál es el promedio de instituciones en nuestro país que cuenta con salas de recuperación con personal especializado? 
Lamentablemente la sala de recuperación en nuestro país sigue siendo una asignatura pendiente. Hay instituciones que la tienen, con una dotación mínima de personal capacitado. Pero la gran mayoría de los sanatorios no cuenta con una sala adecuada, y si la tiene, es sólo un espacio físico pero sin el personal que debería tener para atender al paciente en recuperación postanestésica. 
Esta cuestión es muy importante. Las salas que están funcionando son las de los hospitales públicos, y es allí adonde vemos la importancia que tienen. Muchos pacientes que en otras condiciones correrían riesgos, al ir a recuperación están bajo vigilancia, que no es la de la terapia intensiva ni insume sus costos, pero que al permanecer en ellas 2 o 3 horas egresan a sus salas de internación ya recuperados (despiertos o con un puntaje de recuperación óptimo cualquiera que sea la escala empleada para medirlo) y hemodinámicamente estabilizados. 
En el acto quirúrgico a veces hay que reponer sangre, o a veces el paciente pierde temperatura. Y antes de mandarlo a una habitación común, debería quedarse en un lugar ambientado correctamente vigilado, hasta su recuperación anestésica completa.
Lamentablemente en nuestro país, por un problema de costos, esto no se ha generalizado. Pero creo que es una tendencia que evidentemente apunta hacia la calidad de los cuidados que se le brindan al paciente, sobre todo en aquellas instituciones que tienen mucha actividad quirúrgica, lo que obliga a sacar al paciente de la sala de operaciones no bien haya finalizado la operación. Por otra parte también favorece a la institución, porque si se pasa al paciente a la sala de recuperación, se puede utilizar el quirófano nuevamente. Y si bien la sala de recuperación postanestésica insume un costo, también es una buena inversión porque así evitamos problemas a la institución si el paciente va su cama de internación bajo efecto parcial de los anestésicos. Muchos de las complicaciones no ocurren dentro del quirófano sino cuando el paciente sale de la sala de operaciones. Hay un período de 1 o 2 horas durante el cual es conveniente que el paciente esté en sala de recuperación vigilado por personal entrenado. 
De todas maneras en los lugares en donde no existe esta sala de recuperación, el anestesiólogo tiene que permanecer junto con el paciente en el quirófano aguardando a que sus condiciones sean las mismas que tendría si hubiera estado en una sala de recuperación. 

- Por último, y ampliando el campo más allá de la anestesiología. ¿Cuáles considera que son los principales motivos que llevan al incremento de los reclamos por responsabilidad profesional médica?
En general yo creo que es un factor multicausal. Evidentemente hay factores sociales, hay una visión de la medicina distinta a la que tenía la gente hace algunos años. Con la aparición de las Obras Sociales, la medicina ha dejado de ser paternalista para convertirse en una medicina contractualista. La masificación de la medicina que trajo más salud y para todos influye negativamente en la relación médico-paciente. Es paradójico, pero con más cuidados brindados a los pacientes y una mayor y mejor sobrevida de éstos, los médicos tenemos cada vez más juicios. En alguna medida ello es consecuencia de que en muchos se propicia una verdadera aventura judicial, ya que muchas de las demandas que vemos quienes enfocamos nuestra especialidad desde un punto de vista médico-legal, carecen de fundamentos médicos y legales. 
Y si bien el número de sentencias condenatorias es muy bajo, el profesional sufre anímicamente igual mientras dure todo el proceso. Además, el sistema judicial se sobrecarga lo que implica la prolongación de los juicios. Por otro lado, aunque no haya sentencias condenatorias, los costos de los juicios se generan igual. También existen peritos médicos que ganan con dar asesoramiento sin fundamento por lo cual instigan a la gente a iniciar demandas.
Desde que la medicina se ha arancelado se ha producido el deterioro de la relación médico-paciente. Actualmente, si bien los médicos que egresan de la facultad y cumplen con sus residencias son, desde el punto de vista científico, mucho mejores que los médicos que se graduaban hace 40 años sin hacer las residencias, desde el punto de vista humano tienen muchas más falencias. El profesional de hace 40 años, las falencias científicas que podía tener por no haber hecho una residencia médica, las suplía con mayor tiempo dedicado a la atención del enfermo. Esta actitud era como un escudo protector para prevenir cuestiones judiciales. Hoy en día el médico está mejor preparado, está más especializado, pero se ha distanciado del paciente como consecuencia de la medicina prepaga mal arancelada. Habría que intentar revertir y tratar de que se reencuentren ambos: medicina y hombre, porque en última instancia, el objetivo central de la medicina es la preservación de la salud del hombre.

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