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Tres elementos capitales en la práctica diaria de los profesionales sanitarios.Por Juan Siso



PROTOCOLOS Y GUÍAS CLÍNICAS. SIGNIFICADO
Se entiende, en el espacio clínico, por protocolos o guías de buena práctica clínica la fijación pormenorizada de pautas de actuación, perfectamente descritas en distintos supuestos previstos de la práctica asistencial. La complejidad de la actividad médica y la necesidad de desempeñar aquélla bajo adecuados márgenes de seguridad ha llevado a describir la actuación profesional en la forma de estos instrumentos: protocolos, o guías de actuación clínica.
Se trata, en realidad, de una positivización de la Lex Artis. Ante una determinada situación clínica se establecen los correspondientes medios diagnósticos y terapéuticos, así como las posibles consecuencias y riesgos del paciente.
El límite de estas descripciones está en que con ello no se coarte la libertad del médico en el ejercicio profesional, extremo éste de notorio interés y al que dedicaré un apartado específico más adelante.

SU VALOR JURÍDICO
El juzgador es un jurista y precisa conocer en detalle determinados extremos técnicos de la práctica clínica para poder emitir criterio y decisión en los asuntos que examina, cuando el asunto a analizar se sitúa en el escenario clínico. De este modo necesita asesoramiento en los aspectos asistenciales y lo puede obtener a través de las siguientes fuentes:

A. El médico forense. Este profesional que, integrado en la Administración de Justicia, asesora al tribunal suele tener criterio fundado para ejercer esta función, pero es evidente que no posee formación en todas las especialidades médicas y por ello el juzgador acude, ocasionalmente, a otras fuentes de información adicionales:
B. El informe pericial. Supone la emisión de un detallado estudio técnico por un profesional especializado en la concreta materia que se solicita y que contiene pronunciamientos solicitados por el tribunal.
C. Los protocolos específicos relacionados con el asunto a analizar. Son de notorio valor, pues suponen la descripción de la correcta conducta del profesional ante concretas situaciones en las que se puede encontrar. De este modo se puede analizar si el profesional actuó conforme a Lex Artis o se apartó de ella y abrir el análisis del cómo y por qué.
Es innegable el valor de los protocolos para los jueces, por la delimitación objetiva que, para un caso concreto, suponen. No son tomados siempre, sin embargo, como prueba, pues en muchos ámbitos judiciales se prefiere la prueba pericial, dejando a los protocolos reducidos en su valor al ámbito interno del centro sanitario. Quiero precisar que se suele considerar más fiable el protocolo a medida que aumenta su ámbito profesional. Así es preferido el que proviene de una sociedad científica que el que trae su origen del centro sanitario en el que sucedieron los hechos, que puede ser conceptuado de “doméstico”.
En algunos casos se declara la responsabilidad personalizada de un facultativo por infracción a las reglas contenidas en un protocolo concreto, de modo que no seguir la guía clínica sitúa al profesional ante una eventual declaración de responsabilidad, particularmente si, por la inobservancia del protocolo, se ocasionó un daño al paciente. En otras ocasiones, consecuentemente, se exime de responsabilidad al medio sanitario cuando se siguió fielmente el protocolo, aún con la producción del daño al paciente. No son reglas inmutables, como mostraré más adelante.

VISIÓN JURISPRUDENCIAL
El diagnóstico de angina inestable supone siempre, según protocolo, el ingreso del paciente en la Unidad de Cuidados Críticos para observar su evolución inmediata. Si permanece asintomático durante 48 horas se procede a su traslado a planta para otras pruebas, si fueran necesarias, o según el caso para su alta… Todo esto se cumplió con el paciente, en un caso judicializado, quien registró un súbito empeoramiento y a pesar de cuantas maniobras se le realizaron falleció en el centro sanitario, sin declaración posterior de responsabilidad. En este caso, como en tantos otros, se evidencia que la obligación de medios (no de resultados), una vez cumplida, exonera de la responsabilidad del resultado dañoso, si este se produce tras una correcta atención y seguimiento protocolizado.
En el mismo sentido se pronunció el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha cuando analizó el caso de una paciente, portadora de una insuficiencia renal crónica terminal, secundaria a NIIC por litiasis colariforme bilateral y que siguió tratamiento por hemodiálisis. Precisando trasplante renal fue informada de riesgos y complicaciones de la intervención, suscribiendo el oportuno documento de consentimiento informado. Tras diversas intervenciones sucesivas falleció, determinándose la atención continua que recibió, siempre sujeta a protocolo y por tanto no motivadora del fallecimiento. El pronunciamiento del Tribunal fue, otra vez más, que la obligación de medios del sistema sanitario se cumplió correctamente.

LA LEX ARTIS AD HOC
La observancia de la Lex Artis consiste en dar al paciente los cuidados conscientes y atentos debidos, conforme al estado de aquel, a las circunstancias de tiempo y lugar y al estado actual de la ciencia y la experiencia médica en el momento de la asistencia. No cabe la aplicación de la Lex Artis a situaciones desconocidas, no estudiadas o imprevistas en la ciencia médica, pues una condición de aquella es que cualquier profesional actuaría de la misma forma, cuando se dieran las mismas condiciones (a salvo, desde luego, de la libertad de criterio profesional).
Ajustando más la práctica de la Lex Artis, hablamos de Lex Artis ad hoc cuando se trata de la aplicación a un supuesto concreto de los cuidados debidos, teniendo en cuenta todos los elementos antes mencionados (estado del paciente, circunstancias concurrentes y estado de la ciencia).
Conviene no confundir el concepto de Lex Artis con el de “indicación terapéutica” pues ésta es previa (cronológica y lógicamente) al ejercicio de la Lex Artis ad hoc y supone el análisis y valoración propios del acto clínico. Son respectivamente el “qué” y el “cómo” de un tratamiento, por ejemplo. A pesar de su evidente diferencia, sin embargo, se ha venido atribuyendo, ocasionalmente, el doble papel a la Lex Artis.
Esta se descompone, respecto del paciente, en las tres obligaciones siguientes:

A. Información adecuada: Sobre el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (con expresión de los riesgos). Ha de ser emitida de forma inteligible y suficiente para posibilitar la emisión, en su caso, del consentimiento.
B. Aplicación de los medios disponibles, en el tiempo y lugar de la asistencia, adecuados al estado de la ciencia.
C. Continuación ininterrumpida del tratamiento, hasta el alta, con advertencia del riesgo de abandonarlo.
El segundo de los elementos citados funciona como una cláusula de progreso que presiona al Sistema Sanitario Público, por parte de los profesionales sanitarios de este ámbito, a la exigencia de la última tecnología, si bien puede situar a la Administración Sanitaria en una posición potencialmente inasumible de continua y vertiginosa innovación tecnológica.

UNA CUESTIÓN CAPITAL. ¿PUEDO APARTARME DEL PROTOCOLO?
En caso de exigencia de responsabilidad por un daño sanitario, es habitual examinar, como he expuesto con anterioridad, si se produjo seguimiento del protocolo o protocolos aplicables al efecto. Esta comprobación no supone, sin embargo, un automatismo en el sentido de que si se siguió protocolo la actuación fue correcta o si se abandonó este instrumento se generó responsabilidad para el profesional actuante. Puede suceder que la responsabilidad surja por seguir ciegamente el protocolo o que el profesional se exima de dicho reproche, precisamente, por abandonar el protocolo. ¿Cuáles son las situaciones en las que esto puede suceder? El profesional sanitario debe seguir el protocolo, como principio de buena práctica clínica, pero no se encuentra constreñido a ello de forma absoluta y en caso necesario puede apartarse de él, si bien midiendo con precisión la relación riesgo – beneficio para el paciente y cuidando de justificar el abandono del protocolo ante un eventual daño al enfermo.
No puedo seguir sin mencionar un aspecto clave en materia de responsabilidad sanitaria, cual es la llamada ecuación riesgo beneficio, cuyo planteamiento es el siguiente: se puede hacer correr a un paciente un pequeño riesgo, persiguiendo un gran beneficio, pero no es posible hacer correr al paciente un gran riesgo buscando un pequeño beneficio. En este segundo caso, si sobreviene un daño al paciente se genera responsabilidad deontológica, disciplinaria e incluso civil o penal. Aunque no sobrevenga el daño puede concurrir la responsabilidad en los dos terrenos citados en primer lugar.
La constancia en la documentación clínica de este discurso intelectual es clave. Un profesional que sigue protocolo no necesita dejar constancia de por qué lo hace. Sólo cumple protocolo y esa obligación no precisa de justificación. Sin embargo, el profesional que se encuentra en una encrucijada en la que, analizando la situación, deduce que debe abandonar el protocolo, puede hacerlo, si esa opción es clínicamente adecuada, pero debe dejar constancia escrita de la situación, describiendo:
• Qué se ha encontrado, cuándo y cómo.
• Qué repercusión entiende que tienen, estos hallazgos, para el paciente.
• Riesgos que deduce de seguir el protocolo, en esta situación.
• Perjuicios que entiende concurren ante hallazgos y situación.
• Beneficios que persigue con el abandono del protocolo.
• Expresión de las acciones proyectadas.

No existe una prohibición absoluta de abandonar el protocolo, siempre que esta determinación se tome manteniendo el interés del paciente como guía, interés que el profesional entiende perjudicado de observar, a ultranza, la guía clínica. El profesional que haya decidido dejar la vía del protocolo y haya justificado esta decisión en la historia clínica, es difícil que encuentre condena por un suceso no deseado. La Justicia no orienta sus condenas a los errores, cuando puedan suceder tras una actuación responsable. “Errare humanum est”. Lo condenable es la actuación irreflexiva, precipitada y sin elaborar criterio por el profesional actuante.

EXCEPCIONES A LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO
Este elemento es una vía segura y de aplicación obligada, excepto que concurra alguna de las situaciones siguientes:

1. EL RIESGO PERMITIDO: Se trata de aquellos casos en los que el médico se puede desviar de las pautas generales, en función de las singularidades del caso concreto. La regla es que el riesgo ha de ser proporcional al beneficio que se pretende, como he apuntado con anterioridad y por ello el médico ha de valorar si conviene seguir el método seguro o tomar otra opción. Es evidente que la valoración ha de hacerse caso por caso.
2. EL CUIDADO OBJETIVAMENTE DEBIDO: Consiste en aquel que se debe, en un caso específico, a un paciente concreto y conforme al estado actual de la ciencia. Este deber, lógicamente, está sujeto a las variantes siguientes:
• La propia capacidad del médico: Cada facultativo conoce sus aptitudes y limitaciones, por lo que debe procurar al paciente la atención necesaria, dispensándosela por sí mismo o mediante remisión a otro colega. Esta obligación tiene expresión legal y deontológica.
• El factor temporal: La adecuación de la atención dispensada tiene como referencia imprescindible la ubicación temporal del momento en el que se presta. No es posible, así, exigir que se hubiera aplicado una técnica existente en el momento de enjuiciamiento pero desconocida al prestar la asistencia enjuiciada.
• El elemento circunstancial: El despliegue de medios exigido al profesional ha de ser adecuado a las posibilidades de aquel (un médico rural en un consultorio o un profesional en un gran centro hospitalario con abundantes medios tecnológicos y rodeado de nutridos y expertos equipos profesionales).
Quiero concluir esta interesante temática afirmando que la piedra angular de la asistencia no es la observancia incondicionada de los protocolos, sino la de la lex artis. Pueden coincidir, pero, a veces, el cumplimiento de la segunda debe suponer abandonar el protocolo concreto, cuando la ciega observancia de esta guía pueda suponer apartarse del interés del paciente como guía. Este es el norte al que ha de apuntar, en cualquier caso, la brújula asistencial.
Madrid, Enero 2018.

(*) Doctor en Derecho Público - Profesor honorario de la Universidad Rey Juan Carlos en Madrid - Miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario - Director Académico de ISDE (Instituto Superior de Derecho y Economía) en el Área Big Data de Derecho Sanitario - Formador de postgrado en Derecho Sanitario - Consultor internacional.




 

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