Panel: Administración de riesgos
en instituciones de salud
El coordinador de la mesa fue el Dr. Carlos Miodownik Vera (Gerente de
Asuntos Jurídicos de OSSEG). Los disertantes invitados fueron: Dr. Juan
Carlos Ferrería (Médico legista y miembro del Comité de Ética
Hospitalario del Hospital de Pediatría Garran), Dr. Horacio Dillon
(Director Académico de Fundación Osde), Dr. Francisco J. León (Magíster
en Bioética, Profesor del Centro de Bioética de la Universidad Católica
de Chile), Dr. Gustavo Pisani (Abogado).
El tema abordado fue: “Prevención y gestión del riesgo médico legal.
Tratamiento de eventos adversos. El deber de informar y la relación
médico/institución–paciente.”
El primero en hablar fue el Dr. Juan Carlos Ferrería, y comenzó
su disertación sosteniendo que para hablar de administración y gestión
de riesgo es inevitable hablar de “error en medicina”, sobre el cual
dijo: “Entendiéndolo como aquellos riesgos que se pueden presentar por
deficiencias de los sistemas institucionales y sanitarios de los cuales
el médico y el paciente son víctimas”. Y más adelante agregó: “Los
objetivos de mi presentación están fundamentalmente orientados a
describir el trabajo que estamos realizando en nuestro hospital, y a
reflexionar sobre algunas aristas de este tema. Yo formo parte del staff
del Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan en el que hace unos
8 años atrás se creó un área de gestión de calidad en la cual se
incluyen diversos comités: los de historia clínica, el de gestión de
riesgo, el de guías clínicas, el de análisis de procesos, el de
mortalidad, el de satisfacción del cliente, el de medicina basada en
evidencia, y el de investigación de tecnología sanitaria. Y todos estos
comités forman parte del área de calidad que está orientada a mejorar la
asistencia que el hospital se obliga prestar. Dentro del programa de
calidad tenemos otro de fármaco-vigilancia, de control de infecciones,
de control de la actividad de hemoterapia, de riesgo laboral, y otro de
tumores del sistema nervioso central. Nosotros partimos de la base de
que nuestro hospital es de alta complejidad, y que la medicina moderna
impone una alta complejidad. Y como esto puede producir un aumento del
nivel de riesgo; entonces se impuso una necesidad de vigilancia y una
serie de procesos para mejorar la seguridad. Con respecto a esto quiero
aclarar que en general en nuestro país es poco lo que conocemos de
nuestros sistemas sanitarios con respecto al tema del error y la
seguridad, y no son muchas las instituciones que invierten tiempo,
inteligencia y dinero en estas cuestiones. La gestión del riesgo dentro
del área de calidad tiene 3 objetivos: la gestión de riesgo clínico (que
tiene por objetivo mejorar la calidad asistencial de los pacientes),
después hay una gestión de riesgo jurídico; y el tercero es el riesgo
financiero. Pero si nosotros logramos una mejor calidad en la atención
del paciente, tanto el riesgo jurídico como el financiero se van a ver
disminuidos. Muchas veces nos quieren correr con que hay que mejorar la
calidad de la atención por los juicios de mala praxis. Pero no debe ser
por eso que tenemos que mejorar la calidad de nuestra atención, sino que
debe ser porque con eso incrementamos la calidad en la atención de los
pacientes y de los profesionales que trabajan en el área sanitaria”.
Por su parte el Dr. Horacio Dillon habló sobre la litigiosidad
indebida, que a su criterio es el porcentaje más grande de las
situaciones que entra en situaciones de judicialización. Al respecto
aseguró: “La Argentina es el país con el índice más alto de litigiosidad,
y en comparación con otros índices nosotros venimos bajando los
negativos (enfermedad cardíaca, cáncer, ASV, mortalidad infantil, entre
los principales), y a su vez venimos aumentado paulatinamente los
índices de expectativa de vida. O sea que acá se presenta una situación
que es irónica: cuanto más y mejores cuidados brindamos, más cantidad de
juicios y se presentan”. Luego explicó: “La litigiosidad indebida la
vamos a tomar como una enfermedad, que en este momento es grave y que
afecta no solamente al médico sino también al sistema de salud y a
nuestros pacientes, que es lo más grave de todo. Sobre el sistema de
salud vemos que hoy en día las clínicas en situaciones de quebranto son
cada vez más, al igual que las obras sociales concursadas, y los médicos
que han pasado por alguna situación judicial. Los montos de las demandas
son exorbitantes, lo que está llevando a una progresiva desfinanciación
del sistema, al retiro de varias aseguradoras y a un muy mal uso de los
recursos”. El Dr. Dillon también explicó cómo afecta esto a los
profesionales: “Esto genera un deterioro de la relación médico-paciente,
es el adiós a la confianza, y no se puede ser médico sin esta relación,
y este matrimonio que antes era el médico y su paciente se está
rompiendo, está viendo la irrupción en ese escenario de un montón de
actores que están deteriorándola: el marketing de la salud (que en
realidad es le marketing de la enfermedad); los economistas de la salud;
el exceso de médicos ultra especializados que no siempre tienen la
formación humanista que todo médico requiere; el abandono de la práctica
profesional”, entre otras. Finalmente se refirió al ‘no reconocimiento
del error’: “Si uno no reconoce los errores no puede transmitírselos a
sus discípulos y muchos errores se repiten eternamente”.
En tercer lugar tomó la palabra el Dr. Francisco J. León quien
aportó una visión diferente a la que habitualmente tiene los
profesionales del derecho y de la salud en general, y explicó cuáles son
los puntos que intenta aportar la bioética al debate en cuestión. Al
respecto dijo: “Lo primero que se propone desde la bioética es el
diálogo, es un debate interdisciplinario. Con esto quiero decir que no
vasta solo con la visión del médico, la visión del gerente, del paciente
o del jurista. Lo que hace falta es una compenetración de visiones para
ver en toda su amplitud cuáles son los problemas del sistema de salud y
tratar de aportar soluciones positivas… La mayoría de las demandas
contra profesionales de la salud (en algunos países de Europa y
Latinoamérica) tienen que ver con aspectos éticos que han fallado en la
relación institución de salud-médico-paciente. O sea, se trata de
defectos del sistema de salud”. Sobre los comités de ética sostuvo: “El
comité de ética puede ayudar no solamente asesorando en casos especiales
donde se produce una crisis de la relación médico-paciente, o cuando hay
en juego una decisión clínica muy crítica; sino que también tienen una
labor preventiva importante que es la de velar por la ética de la
institución: no enjuiciar ni a los médicos, ni a los pacientes, ni a la
institución. Porque no es un comité de enjuiciamiento, sino de asesoría.
Y puede asesorar a todos en el cómo se podrían cumplir los principios
éticos”.
El último expositor de la mesa fue el Dr. Gustavo Pisani, quien
dedicó gran parte de su disertación a hablar sobre quiénes son los
sujetos que tienen la necesidad de contratar un seguro de
responsabilidad civil: “Para empezar, de arriba hacia abajo, tienen un
interés legítimo una obra social, un sistema de medicina prepaga, una
clínica, un médico que actúa como jefe de equipo, o un médico que
trabaja de forma independiente. Yo entiendo al seguro que necesita una
obra social o una prepaga como aquel que tiende a garantizar un eventual
daño que pudiera causar la red de prestadores a un afiliado de esa
institución. Obviamente ese perjuicio que se le causa al afiliado tiene
que estar denunciado dentro de un marco de una especialidad o una
actividad profesional que fue denunciada previamente al momento de
contratar el seguro. En cambio hay una gran diferencia con la necesidad
que tiene una clínica o una empresa que se dedica a las prestaciones de
servicios de salud porque básicamente una póliza de RC para clínicas se
manifiesta, o se le extiende una cobertura, dentro de un ámbito espacial
determinado. Entiéndase eso no solamente como el lugar físico, estricto,
en donde se desarrolla las especialidades sino también todas aquellas
prestaciones que se hagan con personal interno o contratado por esa
institución, y que vayan a ver a pacientes a domicilio o bien trasladen
a pacientes en ambulancias propias. Aunque las derivaciones, por lo
general, en los seguros de responsabilidad civil no están cubiertas y
necesitan un aseguramiento especial”. Luego hizo un llamado a la
reflexión sobre un concepto jurídico relacionado con el riesgo de la
salud y la administración: “Yo entiendo que el médico es una persona que
eligió como riesgo la administración de la enfermedad. Si hay una
profesión por excelencia en la cual uno tiene que tener convicción y
vocación es la de ser médico. Creo que todas las personas que se dedican
a la vida de salud saben que en definitiva su administración está
relacionada con la administración de la enfermedad. Y este no es un dato
menor. Hay una regla que hoy se mencionó acá que dice que mientras mayor
sea el riesgo, mayor es el deber de información al paciente. En
odontología especialmente los tratamientos son por lo general bastante
cruentos, en donde el profesional debe actuar dentro de un espacio
reducido, donde tiene que trabajar con herramientas de riesgo, y tiene
la necesidad y obligación de indicarle a su paciente cuál es el mejor
tratamiento que se puede aplicar sobre su boca. Y al mismo tiempo, debe
explicarle que está manejando elementos de riesgo y que puede causar
accidentes que no necesariamente sean un supuesto de mala praxis, sino
que pueden ser accidentes relacionados con la actividad. Un ejemplo de
esto es cuando un odontólogo extrae un diente y se queda con un pedazo
de encía, y que a raíz de eso se produce una comunicación bucosinusal.
Este accidente puede ser un hecho fortuito, pero si relacionamos esto
con el deber de información, podemos citar que la jurisprudencia ha
dicho en reiteradas oportunidades que la extracción de una pieza sin una
placa respaldatoria con anterioridad a esa extracción implica que el
profesional empieza el partido 1 a 0 en contra. A veces una cuestión de
confianza profesional o meramente administrativa implica que un
profesional pierda un juicio”.
