Panel: Administraci�n de riesgos
en instituciones de salud
El coordinador de la mesa fue el Dr. Carlos Miodownik Vera (Gerente de
Asuntos Jur�dicos de OSSEG). Los disertantes invitados fueron: Dr. Juan
Carlos Ferrer�a (M�dico legista y miembro del Comit� de �tica
Hospitalario del Hospital de Pediatr�a Garran), Dr. Horacio Dillon
(Director Acad�mico de Fundaci�n Osde), Dr. Francisco J. Le�n (Mag�ster
en Bio�tica, Profesor del Centro de Bio�tica de la Universidad Cat�lica
de Chile), Dr. Gustavo Pisani (Abogado).
El tema abordado fue: �Prevenci�n y gesti�n del riesgo m�dico legal.
Tratamiento de eventos adversos. El deber de informar y la relaci�n
m�dico/instituci�n�paciente.�
El primero en hablar fue el Dr. Juan Carlos Ferrer�a, y comenz�
su disertaci�n sosteniendo que para hablar de administraci�n y gesti�n
de riesgo es inevitable hablar de �error en medicina�, sobre el cual
dijo: �Entendi�ndolo como aquellos riesgos que se pueden presentar por
deficiencias de los sistemas institucionales y sanitarios de los cuales
el m�dico y el paciente son v�ctimas�. Y m�s adelante agreg�: �Los
objetivos de mi presentaci�n est�n fundamentalmente orientados a
describir el trabajo que estamos realizando en nuestro hospital, y a
reflexionar sobre algunas aristas de este tema. Yo formo parte del staff
del Hospital Nacional de Pediatr�a Juan P. Garrahan en el que hace unos
8 a�os atr�s se cre� un �rea de gesti�n de calidad en la cual se
incluyen diversos comit�s: los de historia cl�nica, el de gesti�n de
riesgo, el de gu�as cl�nicas, el de an�lisis de procesos, el de
mortalidad, el de satisfacci�n del cliente, el de medicina basada en
evidencia, y el de investigaci�n de tecnolog�a sanitaria. Y todos estos
comit�s forman parte del �rea de calidad que est� orientada a mejorar la
asistencia que el hospital se obliga prestar. Dentro del programa de
calidad tenemos otro de f�rmaco-vigilancia, de control de infecciones,
de control de la actividad de hemoterapia, de riesgo laboral, y otro de
tumores del sistema nervioso central. Nosotros partimos de la base de
que nuestro hospital es de alta complejidad, y que la medicina moderna
impone una alta complejidad. Y como esto puede producir un aumento del
nivel de riesgo; entonces se impuso una necesidad de vigilancia y una
serie de procesos para mejorar la seguridad. Con respecto a esto quiero
aclarar que en general en nuestro pa�s es poco lo que conocemos de
nuestros sistemas sanitarios con respecto al tema del error y la
seguridad, y no son muchas las instituciones que invierten tiempo,
inteligencia y dinero en estas cuestiones. La gesti�n del riesgo dentro
del �rea de calidad tiene 3 objetivos: la gesti�n de riesgo cl�nico (que
tiene por objetivo mejorar la calidad asistencial de los pacientes),
despu�s hay una gesti�n de riesgo jur�dico; y el tercero es el riesgo
financiero. Pero si nosotros logramos una mejor calidad en la atenci�n
del paciente, tanto el riesgo jur�dico como el financiero se van a ver
disminuidos. Muchas veces nos quieren correr con que hay que mejorar la
calidad de la atenci�n por los juicios de mala praxis. Pero no debe ser
por eso que tenemos que mejorar la calidad de nuestra atenci�n, sino que
debe ser porque con eso incrementamos la calidad en la atenci�n de los
pacientes y de los profesionales que trabajan en el �rea sanitaria�.
Por su parte el Dr. Horacio Dillon habl� sobre la litigiosidad
indebida, que a su criterio es el porcentaje m�s grande de las
situaciones que entra en situaciones de judicializaci�n. Al respecto
asegur�: �La Argentina es el pa�s con el �ndice m�s alto de litigiosidad,
y en comparaci�n con otros �ndices nosotros venimos bajando los
negativos (enfermedad card�aca, c�ncer, ASV, mortalidad infantil, entre
los principales), y a su vez venimos aumentado paulatinamente los
�ndices de expectativa de vida. O sea que ac� se presenta una situaci�n
que es ir�nica: cuanto m�s y mejores cuidados brindamos, m�s cantidad de
juicios y se presentan�. Luego explic�: �La litigiosidad indebida la
vamos a tomar como una enfermedad, que en este momento es grave y que
afecta no solamente al m�dico sino tambi�n al sistema de salud y a
nuestros pacientes, que es lo m�s grave de todo. Sobre el sistema de
salud vemos que hoy en d�a las cl�nicas en situaciones de quebranto son
cada vez m�s, al igual que las obras sociales concursadas, y los m�dicos
que han pasado por alguna situaci�n judicial. Los montos de las demandas
son exorbitantes, lo que est� llevando a una progresiva desfinanciaci�n
del sistema, al retiro de varias aseguradoras y a un muy mal uso de los
recursos�. El Dr. Dillon tambi�n explic� c�mo afecta esto a los
profesionales: �Esto genera un deterioro de la relaci�n m�dico-paciente,
es el adi�s a la confianza, y no se puede ser m�dico sin esta relaci�n,
y este matrimonio que antes era el m�dico y su paciente se est�
rompiendo, est� viendo la irrupci�n en ese escenario de un mont�n de
actores que est�n deterior�ndola: el marketing de la salud (que en
realidad es le marketing de la enfermedad); los economistas de la salud;
el exceso de m�dicos ultra especializados que no siempre tienen la
formaci�n humanista que todo m�dico requiere; el abandono de la pr�ctica
profesional�, entre otras. Finalmente se refiri� al �no reconocimiento
del error�: �Si uno no reconoce los errores no puede transmit�rselos a
sus disc�pulos y muchos errores se repiten eternamente�.
En tercer lugar tom� la palabra el Dr. Francisco J. Le�n quien
aport� una visi�n diferente a la que habitualmente tiene los
profesionales del derecho y de la salud en general, y explic� cu�les son
los puntos que intenta aportar la bio�tica al debate en cuesti�n. Al
respecto dijo: �Lo primero que se propone desde la bio�tica es el
di�logo, es un debate interdisciplinario. Con esto quiero decir que no
vasta solo con la visi�n del m�dico, la visi�n del gerente, del paciente
o del jurista. Lo que hace falta es una compenetraci�n de visiones para
ver en toda su amplitud cu�les son los problemas del sistema de salud y
tratar de aportar soluciones positivas� La mayor�a de las demandas
contra profesionales de la salud (en algunos pa�ses de Europa y
Latinoam�rica) tienen que ver con aspectos �ticos que han fallado en la
relaci�n instituci�n de salud-m�dico-paciente. O sea, se trata de
defectos del sistema de salud�. Sobre los comit�s de �tica sostuvo: �El
comit� de �tica puede ayudar no solamente asesorando en casos especiales
donde se produce una crisis de la relaci�n m�dico-paciente, o cuando hay
en juego una decisi�n cl�nica muy cr�tica; sino que tambi�n tienen una
labor preventiva importante que es la de velar por la �tica de la
instituci�n: no enjuiciar ni a los m�dicos, ni a los pacientes, ni a la
instituci�n. Porque no es un comit� de enjuiciamiento, sino de asesor�a.
Y puede asesorar a todos en el c�mo se podr�an cumplir los principios
�ticos�.
El �ltimo expositor de la mesa fue el Dr. Gustavo Pisani, quien
dedic� gran parte de su disertaci�n a hablar sobre qui�nes son los
sujetos que tienen la necesidad de contratar un seguro de
responsabilidad civil: �Para empezar, de arriba hacia abajo, tienen un
inter�s leg�timo una obra social, un sistema de medicina prepaga, una
cl�nica, un m�dico que act�a como jefe de equipo, o un m�dico que
trabaja de forma independiente. Yo entiendo al seguro que necesita una
obra social o una prepaga como aquel que tiende a garantizar un eventual
da�o que pudiera causar la red de prestadores a un afiliado de esa
instituci�n. Obviamente ese perjuicio que se le causa al afiliado tiene
que estar denunciado dentro de un marco de una especialidad o una
actividad profesional que fue denunciada previamente al momento de
contratar el seguro. En cambio hay una gran diferencia con la necesidad
que tiene una cl�nica o una empresa que se dedica a las prestaciones de
servicios de salud porque b�sicamente una p�liza de RC para cl�nicas se
manifiesta, o se le extiende una cobertura, dentro de un �mbito espacial
determinado. Enti�ndase eso no solamente como el lugar f�sico, estricto,
en donde se desarrolla las especialidades sino tambi�n todas aquellas
prestaciones que se hagan con personal interno o contratado por esa
instituci�n, y que vayan a ver a pacientes a domicilio o bien trasladen
a pacientes en ambulancias propias. Aunque las derivaciones, por lo
general, en los seguros de responsabilidad civil no est�n cubiertas y
necesitan un aseguramiento especial�. Luego hizo un llamado a la
reflexi�n sobre un concepto jur�dico relacionado con el riesgo de la
salud y la administraci�n: �Yo entiendo que el m�dico es una persona que
eligi� como riesgo la administraci�n de la enfermedad. Si hay una
profesi�n por excelencia en la cual uno tiene que tener convicci�n y
vocaci�n es la de ser m�dico. Creo que todas las personas que se dedican
a la vida de salud saben que en definitiva su administraci�n est�
relacionada con la administraci�n de la enfermedad. Y este no es un dato
menor. Hay una regla que hoy se mencion� ac� que dice que mientras mayor
sea el riesgo, mayor es el deber de informaci�n al paciente. En
odontolog�a especialmente los tratamientos son por lo general bastante
cruentos, en donde el profesional debe actuar dentro de un espacio
reducido, donde tiene que trabajar con herramientas de riesgo, y tiene
la necesidad y obligaci�n de indicarle a su paciente cu�l es el mejor
tratamiento que se puede aplicar sobre su boca. Y al mismo tiempo, debe
explicarle que est� manejando elementos de riesgo y que puede causar
accidentes que no necesariamente sean un supuesto de mala praxis, sino
que pueden ser accidentes relacionados con la actividad. Un ejemplo de
esto es cuando un odont�logo extrae un diente y se queda con un pedazo
de enc�a, y que a ra�z de eso se produce una comunicaci�n bucosinusal.
Este accidente puede ser un hecho fortuito, pero si relacionamos esto
con el deber de informaci�n, podemos citar que la jurisprudencia ha
dicho en reiteradas oportunidades que la extracci�n de una pieza sin una
placa respaldatoria con anterioridad a esa extracci�n implica que el
profesional empieza el partido 1 a 0 en contra. A veces una cuesti�n de
confianza profesional o meramente administrativa implica que un
profesional pierda un juicio�.
