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Si usted desea recibir una propuesta de adhesión al Programa que desarrolla nuestra Entidad, complete este formulario y nos pondremos en contacto.
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1.
Datos de la Institución:
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Razón social de la Entidad que explota el establecimiento asistencial y nombre de fantasía del establecimiento:
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Dirección:
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Localidad:
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Provincia:
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Números de Teléfono:
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Dirección de e-mail:
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2.
Información General:
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Cantidad de camas de internación comunes:
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Especialidades que se atienden con mayor frecuencia:
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Tiene la institución servicios tercerizados / concesionados
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Tiene la institución servicio de emergencia móvil propio
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La institución es prestadora de alguna ART?
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3.
Cobertura de seguro actual:
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Si usted lo desea, a continuación informe el nombre de la aseguradora que actualmente le otorga cobertura por mala praxis, el monto de la suma asegurada y la fecha de vencimiento de la póliza:
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4.
Cobertura a Contratar :
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Informe el monto de suma asegurada que desearía tener en su próxima cobertura de seguro:
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Campos obligatorios |
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