Seguridad del Paciente:
¿un cambio en el paradigma
de la mala praxis?.
Octubre - Noviembre 2008

Por Dr. Pablo Omar Binaghi
Médico Especialista en Terapia Intensiva
Miembro de la Coordinación Técnica de la CIDCAM
Evaluador de CENAS
Asesor en Calidad y Seguridad del Paciente de la Dirección de Fiscalización Sanitaria Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.


El concepto de “error médico” y las acciones punitivas están siendo dejadas de lado en pos de una nueva visión basada en los procesos y la detección de las situaciones de riesgo con el fin de evitar los errores. Una mirada más humana que integra a todos los involucrados en la atención de la salud de la población.

Actualmente es por todos aceptado que la sola mención a las fallas en la seguridad del paciente, o el acontecer de efectos adversos, se relacione con la litigiosidad, ya sea esta justificada o indebida.

Esta visión está firmemente cimentada en probadas situaciones, ya que hoy suceden múltiples acciones legales que generan un ambiente de temor y colocan al profesional médico y a las instituciones donde estos se desempeñan en una posición de indefensión y vulnerabilidad.
Mucho se ha escrito sobre los factores que condicionan la calidad de prestación médica y que producen situaciones de potencial riesgo de incidentes y errores para con el paciente o su familia. Entre ellas, podríamos destacar:
La merma en la calidad prestacional por razones económicas (aumento de costos ya sean de insumos, costo laboral o tecnológico, como así también el deterioro del pago por parte de los financiadores).
Aumento en la compartimentalización de la práctica médica dada por la súper especialización.
Deterioro de la relación médico paciente.
Subregistro de datos, sobre todo en las historias clínicas.
Mayor accesibilidad a la información por parte de los pacientes.
Ante esta situación de sentirse indefensos, agredidos y hasta incomprendidos, las organizaciónes de salud y sus médicos reaccionan como es de esperarse: se defienden.

Algunas de las acciones que habitualmente se asocian con esta actitud defensiva son lógicas, esperables y sensatas, como el diseño de procesos o el desarrollo e implementación de guías de buena práctica basadas en la evidencia.

Contrariamente, en algunos ámbitos se establecen mecanismos económicamente perversos de sobre prestación y realización de multiples estudios complementarios solamente con fines defensivos o por el mero requerimiento del paciente. Esta modalidad genera mayores costos, disminuye la calidad y paradógicamente puede aumentar el riesgo para los pacientes, debido a que son muy escasas las prácticas médicas que no conllevan cierta posibilidad de daño.

Estos mecanismos estan orientados a evitar que la demanda médico legal los perjudique económicamente, dañe su reputación o limite su libertad. Mas cabe preguntarse si esta actitud, aunque fuese exitosa, ¿hace que los errores no sucedan o solo trata de ocultarlos para evitar que sean percibidos y nos demanden por ellos?

En este contexto, el paciente pasa a ubicarse frente al equipo de salud y no a su lado, mirado casi como un enemigo, cuando en realidad es alguien que esta asustado y sufriendo, con la incertidumbre que le genera la asimetría de la información acerca de lo que le sucede, las consecuencias de su enfermedad y los posibles tratamientos. Muchas veces se enoja sin saber bien con quien, ya que no encuentra una explicación racional de por que “él” está enfermo –por qué “me tocó a mí”- y busca responsables.

Este escenario tan poco favorable pareciera estar cambiado, se insinúa una mirada distinta sobre estos conflictos. Este posible cambio se basa al menos en ocho afirmaciones.
La primera y más trascendente es que: “Los errores suceden, y no son adrede, suceden tan solo porque somos humanos y falibles y nadie absolutamente puede garantizar no cometer jamás un error”.
La segunda nos dice que “No todos los errores son responsabilidad directa del médico, desestimando gradualmente el concepto de ‘error médico’ para definir los incidenes que impactan sobre la seguridad del paciente”.
Tercera: “Si la institución organiza sus servicios aisladamente unos de otros y no avanza en la integración de los mismos, el error se producirá en la interfase entre un proceso y otro”.
Cuarta: “El mayor desarrollo tecnológico en forma aislada no garantiza que no se cometan errores”.
Quinta: “Desarrollar guías clínicas y manuales de procedimientos disminuyen sensiblemente la frecuencia de errores pero no garantiza que no sucedan”.
Sexta: “Mejor que ganar un litigio, es lograr que no se produzca”.
Séptima: “Para evitar que los errores se produzcan hay que detectar las situaciones de riesgo que lo condicionan antes de que dicho error suceda”.
Octava y central del nuevo paradigma: “El paciente lejos de ser el enemigo, puede ser un aliado estratégico para la ‘seguridad del paciente’”.

El error en medicina: de la persona a los procesos
El error en medicina adquiere relevancia internacional luego del reporte “To err is human” del Institute of Medicine de USA que en 1999 y el posterior artículo del New England Joural of Medicine donde se extrapolaban los datos del informe, que provenían del estado de New York, a toda la población de los Estados Unidos, y concluían que podían producirse anualmente entre 44.000 y 98.000 muertes por efectos adversos y errores médicos dentro de aquel país. Estas abrumadoras cifras de mortalidad se acrecientan aún más cuando se suma la morbilidad asociada a estos errores. Desde entonces, y dado que en algunas situaciones se dificulta atribuirle la responsabilidad a una persona, en general al médico, ha sido el error en sí el tema a analizar.

Las organizaciones de salud son escencialmente empresas de servicios que irremediablemente utilizan mano de obra intensiva para funcionar, es decir personas que, como ya señalamos, cometen errores. Sin embargo los errores que se cometen con potencial producción de daño en gran medida no son cometidos por médicos. De esta forma el termino “error médico” comienza a desdibujarse tranfiriendo la responsabilidad a otros actores: la enfermera que se confunde un medicamento por otro por el parecido de las ampollas, el estudio diagnóstico realizado en forma errada por la ilegibilidad de la letra en su prescripción, la infección intrahospitalaria por el inadecuado lavado de manos. Todos ellos podrían no ser responsabilidad directa exclusiva del médico y sí del personal de salud, mas cabe preguntarnos, ¿sobre quién cae la responsabilidad entonces?

Hay dos tendencias claramente definidas por James Reason, quien sostiene que el error puede ser abordado desde dos distintos puntos de vista:
1. Enfoque sobre la persona que comete el error.
2. Enfoque sobre el sistema y particularmente sobre el proceso donde se cometió el error.
Cada una de estas miradas tiene un modelo que se nutre de filosofías muy distintas sobre el error. El primero ha predominado en la historia de la humanidad y obviamente apunta al individuo culpándolo por olvidadizo, por distraído, por debilidad frente al trabajo, por falta de interés, entre otros. La responsabilidad del error, en este caso, cae sobre el eslabón más débil: enfermeras, médicos, farmacéuticos, etc. Así las medidas para evitarlo son diseñadas para disminuir la variabilidad en el comportamiento humano, los métodos incluyen campañas con carteles que apelan más al sentido del miedo que a la lógica de las acciones, escribir otro procedimiento, medidas disciplinarias, amenazas, avergonzar y disminuir al otro. Los seguidores de este enfoque en general tratan los errores como situaciones morales y éticas ya que asume que el defecto o el error es culpa de la gente que lo hace. La visión del error basado en la responsabilidad personal es aún el predominante en la medicina y en casi todas las áreas.

Desde alguna perspectiva tiene mucho de recomendable. Culpar a los individuos es emocionalmente más satisfactorio que apuntar a las instituciones. La gente es vista como capaz de elegir entre conductas seguras o peligrosas. Si algo anda mal parece obvio que los individuos o grupos de individuos deben ser los responsables. Buscando hasta donde sea posible desacoplar los actos inseguros de una persona de cualquier responsabilidad institucional, es claro que se favorece a los niveles más altos de la organización y es más conveniente a la vez desde el punto de vista legal.

Este modelo, conveniente tal vez desde algún punto de vista, tiene como gran debilidad el no responder a la realidad y por ende no aportar soluciones definitivas al problema. En general si un individuo comete un error no lo hace en forma intencional. Mas allá de la falibilidad propia de la condición humana, los errores suceden por fallas en el sistema o en el proceso de concatenación del accionar del equipo de trabajo. Muchas fallas son producidas por asimetrías o falta de uniformidad en el conocimiento de los actores, otras por déficit estructural o de procesos.

Estas fallas del conocimiento, articulación de procesos o de la estructura pueden y deben ser abordadas por las organizaciones. De esta forma la adhesión a guías o protocolos consensuados es una herramienta adecuada para optimizar la atención y disminuir el riesgo.

Si bien las fallas aleatorias producidas por la propia condición humana pueden parecer escasamente prevenibles, deben ser limitadas mediante barreras que detecten y/o frenen el error y adviertan a los operadores. Estas pueden ser alarmas instaladas en un tablero de control, controles administrativos, la alarma de un respirador e incluso los pases de sala o guardia. De esta forma aunque se pueda culpar al individuo, la organización debería haber podido prevenir estas situaciones.

Establecer estrategias de castigo para con quien comete un error, se constituye en uno más grande aún, dado que las personas al ser amenazadas tienden a esconder sus problemas, lo que nos aleja de la posibilidad de solucionarlos.

Para implementar un manejo realmente efectivo del error es indispensable que el mismo sea reportado de alguna manera, verbal o escrita. Esta denuncia de eventos no se produce, o es muy pobre en las organizaciones que aplican acciones punitivas para quienes se desempeñan en ellas. Se pierde por lo tanto una de las herramientas más útiles para la mejora: La Confianza.

La confianza es la condición basica clave para generar una cultura de denuncia no punitiva del error y esto a su vez requiere el reconocimiento de una justa política que diferencie a los errores donde hubo intencionalidad y/o mala fe de aquellos que fueron hechos inadvertidamente. Sin un detallado análisis de los accidentes, incidentes de error reconocidos o de las casi equivocaciones, no tenemos posibilidad de llegar a tener una visión de las trampas que ofrecen los procesos para que los incidentes se produzcan en forma recurrente.

Establecer la confianza en la organización, de modo tal que permita la denuncia de eventos o incidentes, permite no solo conocerlos sino avanzar más allá. Todo hecho adverso producido tiene una causa, esta causa vista como una falla en el sistema no siempre produce un incidente, por lo tanto es de esperarse que existan múltiples fallas que aunque aún no produzcan hechos adversos, están generando riesgo por sí mismas. Es sobre este riesgo latente donde deberíamos trabajar para mejorar la seguridad.
Siguiendo esta línea, el autor J. Reason, comparó las fallas de los procesos o las existentes en las barreras de seguridad a las tajadas de un queso suizo con muchos agujeros (Fig. 1), aunque improbablemente estos agujeros del queso se encuentren alineados, el efecto del azar puede hacer que en un momento se hallen en continuidad y permitan seguir una trayectoria que conduzca al accidente.

(Figura 1) Esquema de James Reason sobre la causa sistémica del error.

El otro tema que desafía seriamente el antiguo paradigma acerca del “error médico” es el que se relaciona con los pacientes. Existe hoy la tendencia a involucrar a los pacientes en todo lo concerniente al riesgo al que se somete al ingresar en un sistema de atención. De hecho, la Comisión de Seguridad del Paciente del programa de garantía de la calidad del MSN de reciente conformación, incluye ONGs que representan a los pacientes con voz y voto para dirimir esta problemática. Como es de esperarse esta estrategia es considerada como audaz por algunos referentes e incluso riesgosa por sus críticos.

Conclusiones
La Seguridad del Paciente ha venido a instalarse en nuestro Sistema de Salud como complemento e incluso como instancia superadora de los programas de Calidad actualmente en desarrollo.
Desde este enfoque se sugiere fuertemente no establecer culpas a personas individuales y sí enfocar las estategias hacia la confianza que permita el reporte y por ende la disminución de eventos. Se genera por tanto la necesidad de eficientizar este sistema estableciendo diversas estrategias que van desde la estandarización de procedimientos en la práctica cotidiana hasta la conformación de comités de riesgo y el establecimiento de barreras a los errores aleatorios de las personas.

Dentro de estas estrategias se alinean las diferentes iniciativas para el desarrollo de la garantía, la certificación y la acreaditación de la calidad tanto desde el Estado nacional con su Proganama Nacional de Garantia de Calidad y sus equivalentes provinciales, como desde diversas ONGs como CIDCAM, CENAS, SACAS e ITAES.

Finalmente pareciera ser hoy indispensable establecer una política que permita desarrollar herramientas que permitan minimizar el riesgo de las personas que eventualmente atraviesan alguna estructura de atención médica. Para su desarrollo, sería interesante hacer partícipes a todos los actores: médicos, técnicos, legales intervinientes e incluso los pacientes.

Tengamos en cuenta que todas las personas en algun momento de su vida, o en la cercanía de su muerte, necesitarán ser asistidos por un equipo de salud. Nosotros también.