Seguridad del Paciente:
�un cambio en el paradigma
de la mala praxis?.
Octubre - Noviembre 2008

Por Dr. Pablo Omar Binaghi
M�dico Especialista en Terapia Intensiva
Miembro de la Coordinaci�n T�cnica de la CIDCAM
Evaluador de CENAS
Asesor en Calidad y Seguridad del Paciente de la Direcci�n de Fiscalizaci�n Sanitaria Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.


El concepto de �error m�dico� y las acciones punitivas est�n siendo dejadas de lado en pos de una nueva visi�n basada en los procesos y la detecci�n de las situaciones de riesgo con el fin de evitar los errores. Una mirada m�s humana que integra a todos los involucrados en la atenci�n de la salud de la poblaci�n.

Actualmente es por todos aceptado que la sola menci�n a las fallas en la seguridad del paciente, o el acontecer de efectos adversos, se relacione con la litigiosidad, ya sea esta justificada o indebida.

Esta visi�n est� firmemente cimentada en probadas situaciones, ya que hoy suceden m�ltiples acciones legales que generan un ambiente de temor y colocan al profesional m�dico y a las instituciones donde estos se desempe�an en una posici�n de indefensi�n y vulnerabilidad.
Mucho se ha escrito sobre los factores que condicionan la calidad de prestaci�n m�dica y que producen situaciones de potencial riesgo de incidentes y errores para con el paciente o su familia. Entre ellas, podr�amos destacar:
La merma en la calidad prestacional por razones econ�micas (aumento de costos ya sean de insumos, costo laboral o tecnol�gico, como as� tambi�n el deterioro del pago por parte de los financiadores).
Aumento en la compartimentalizaci�n de la pr�ctica m�dica dada por la s�per especializaci�n.
Deterioro de la relaci�n m�dico paciente.
Subregistro de datos, sobre todo en las historias cl�nicas.
Mayor accesibilidad a la informaci�n por parte de los pacientes.
Ante esta situaci�n de sentirse indefensos, agredidos y hasta incomprendidos, las organizaci�nes de salud y sus m�dicos reaccionan como es de esperarse: se defienden.

Algunas de las acciones que habitualmente se asocian con esta actitud defensiva son l�gicas, esperables y sensatas, como el dise�o de procesos o el desarrollo e implementaci�n de gu�as de buena pr�ctica basadas en la evidencia.

Contrariamente, en algunos �mbitos se establecen mecanismos econ�micamente perversos de sobre prestaci�n y realizaci�n de multiples estudios complementarios solamente con fines defensivos o por el mero requerimiento del paciente. Esta modalidad genera mayores costos, disminuye la calidad y parad�gicamente puede aumentar el riesgo para los pacientes, debido a que son muy escasas las pr�cticas m�dicas que no conllevan cierta posibilidad de da�o.

Estos mecanismos estan orientados a evitar que la demanda m�dico legal los perjudique econ�micamente, da�e su reputaci�n o limite su libertad. Mas cabe preguntarse si esta actitud, aunque fuese exitosa, �hace que los errores no sucedan o solo trata de ocultarlos para evitar que sean percibidos y nos demanden por ellos?

En este contexto, el paciente pasa a ubicarse frente al equipo de salud y no a su lado, mirado casi como un enemigo, cuando en realidad es alguien que esta asustado y sufriendo, con la incertidumbre que le genera la asimetr�a de la informaci�n acerca de lo que le sucede, las consecuencias de su enfermedad y los posibles tratamientos. Muchas veces se enoja sin saber bien con quien, ya que no encuentra una explicaci�n racional de por que ��l� est� enfermo �por qu� �me toc� a m�- y busca responsables.

Este escenario tan poco favorable pareciera estar cambiado, se insin�a una mirada distinta sobre estos conflictos. Este posible cambio se basa al menos en ocho afirmaciones.
La primera y m�s trascendente es que: �Los errores suceden, y no son adrede, suceden tan solo porque somos humanos y falibles y nadie absolutamente puede garantizar no cometer jam�s un error�.
La segunda nos dice que �No todos los errores son responsabilidad directa del m�dico, desestimando gradualmente el concepto de �error m�dico� para definir los incidenes que impactan sobre la seguridad del paciente�.
Tercera: �Si la instituci�n organiza sus servicios aisladamente unos de otros y no avanza en la integraci�n de los mismos, el error se producir� en la interfase entre un proceso y otro�.
Cuarta: �El mayor desarrollo tecnol�gico en forma aislada no garantiza que no se cometan errores�.
Quinta: �Desarrollar gu�as cl�nicas y manuales de procedimientos disminuyen sensiblemente la frecuencia de errores pero no garantiza que no sucedan�.
Sexta: �Mejor que ganar un litigio, es lograr que no se produzca�.
S�ptima: �Para evitar que los errores se produzcan hay que detectar las situaciones de riesgo que lo condicionan antes de que dicho error suceda�.
Octava y central del nuevo paradigma: �El paciente lejos de ser el enemigo, puede ser un aliado estrat�gico para la �seguridad del paciente��.

El error en medicina: de la persona a los procesos
El error en medicina adquiere relevancia internacional luego del reporte �To err is human� del Institute of Medicine de USA que en 1999 y el posterior art�culo del New England Joural of Medicine donde se extrapolaban los datos del informe, que proven�an del estado de New York, a toda la poblaci�n de los Estados Unidos, y conclu�an que pod�an producirse anualmente entre 44.000 y 98.000 muertes por efectos adversos y errores m�dicos dentro de aquel pa�s. Estas abrumadoras cifras de mortalidad se acrecientan a�n m�s cuando se suma la morbilidad asociada a estos errores. Desde entonces, y dado que en algunas situaciones se dificulta atribuirle la responsabilidad a una persona, en general al m�dico, ha sido el error en s� el tema a analizar.

Las organizaciones de salud son escencialmente empresas de servicios que irremediablemente utilizan mano de obra intensiva para funcionar, es decir personas que, como ya se�alamos, cometen errores. Sin embargo los errores que se cometen con potencial producci�n de da�o en gran medida no son cometidos por m�dicos. De esta forma el termino �error m�dico� comienza a desdibujarse tranfiriendo la responsabilidad a otros actores: la enfermera que se confunde un medicamento por otro por el parecido de las ampollas, el estudio diagn�stico realizado en forma errada por la ilegibilidad de la letra en su prescripci�n, la infecci�n intrahospitalaria por el inadecuado lavado de manos. Todos ellos podr�an no ser responsabilidad directa exclusiva del m�dico y s� del personal de salud, mas cabe preguntarnos, �sobre qui�n cae la responsabilidad entonces?

Hay dos tendencias claramente definidas por James Reason, quien sostiene que el error puede ser abordado desde dos distintos puntos de vista:
1. Enfoque sobre la persona que comete el error.
2. Enfoque sobre el sistema y particularmente sobre el proceso donde se cometi� el error.
Cada una de estas miradas tiene un modelo que se nutre de filosof�as muy distintas sobre el error. El primero ha predominado en la historia de la humanidad y obviamente apunta al individuo culp�ndolo por olvidadizo, por distra�do, por debilidad frente al trabajo, por falta de inter�s, entre otros. La responsabilidad del error, en este caso, cae sobre el eslab�n m�s d�bil: enfermeras, m�dicos, farmac�uticos, etc. As� las medidas para evitarlo son dise�adas para disminuir la variabilidad en el comportamiento humano, los m�todos incluyen campa�as con carteles que apelan m�s al sentido del miedo que a la l�gica de las acciones, escribir otro procedimiento, medidas disciplinarias, amenazas, avergonzar y disminuir al otro. Los seguidores de este enfoque en general tratan los errores como situaciones morales y �ticas ya que asume que el defecto o el error es culpa de la gente que lo hace. La visi�n del error basado en la responsabilidad personal es a�n el predominante en la medicina y en casi todas las �reas.

Desde alguna perspectiva tiene mucho de recomendable. Culpar a los individuos es emocionalmente m�s satisfactorio que apuntar a las instituciones. La gente es vista como capaz de elegir entre conductas seguras o peligrosas. Si algo anda mal parece obvio que los individuos o grupos de individuos deben ser los responsables. Buscando hasta donde sea posible desacoplar los actos inseguros de una persona de cualquier responsabilidad institucional, es claro que se favorece a los niveles m�s altos de la organizaci�n y es m�s conveniente a la vez desde el punto de vista legal.

Este modelo, conveniente tal vez desde alg�n punto de vista, tiene como gran debilidad el no responder a la realidad y por ende no aportar soluciones definitivas al problema. En general si un individuo comete un error no lo hace en forma intencional. Mas all� de la falibilidad propia de la condici�n humana, los errores suceden por fallas en el sistema o en el proceso de concatenaci�n del accionar del equipo de trabajo. Muchas fallas son producidas por asimetr�as o falta de uniformidad en el conocimiento de los actores, otras por d�ficit estructural o de procesos.

Estas fallas del conocimiento, articulaci�n de procesos o de la estructura pueden y deben ser abordadas por las organizaciones. De esta forma la adhesi�n a gu�as o protocolos consensuados es una herramienta adecuada para optimizar la atenci�n y disminuir el riesgo.

Si bien las fallas aleatorias producidas por la propia condici�n humana pueden parecer escasamente prevenibles, deben ser limitadas mediante barreras que detecten y/o frenen el error y adviertan a los operadores. Estas pueden ser alarmas instaladas en un tablero de control, controles administrativos, la alarma de un respirador e incluso los pases de sala o guardia. De esta forma aunque se pueda culpar al individuo, la organizaci�n deber�a haber podido prevenir estas situaciones.

Establecer estrategias de castigo para con quien comete un error, se constituye en uno m�s grande a�n, dado que las personas al ser amenazadas tienden a esconder sus problemas, lo que nos aleja de la posibilidad de solucionarlos.

Para implementar un manejo realmente efectivo del error es indispensable que el mismo sea reportado de alguna manera, verbal o escrita. Esta denuncia de eventos no se produce, o es muy pobre en las organizaciones que aplican acciones punitivas para quienes se desempe�an en ellas. Se pierde por lo tanto una de las herramientas m�s �tiles para la mejora: La Confianza.

La confianza es la condici�n basica clave para generar una cultura de denuncia no punitiva del error y esto a su vez requiere el reconocimiento de una justa pol�tica que diferencie a los errores donde hubo intencionalidad y/o mala fe de aquellos que fueron hechos inadvertidamente. Sin un detallado an�lisis de los accidentes, incidentes de error reconocidos o de las casi equivocaciones, no tenemos posibilidad de llegar a tener una visi�n de las trampas que ofrecen los procesos para que los incidentes se produzcan en forma recurrente.

Establecer la confianza en la organizaci�n, de modo tal que permita la denuncia de eventos o incidentes, permite no solo conocerlos sino avanzar m�s all�. Todo hecho adverso producido tiene una causa, esta causa vista como una falla en el sistema no siempre produce un incidente, por lo tanto es de esperarse que existan m�ltiples fallas que aunque a�n no produzcan hechos adversos, est�n generando riesgo por s� mismas. Es sobre este riesgo latente donde deber�amos trabajar para mejorar la seguridad.
Siguiendo esta l�nea, el autor J. Reason, compar� las fallas de los procesos o las existentes en las barreras de seguridad a las tajadas de un queso suizo con muchos agujeros (Fig. 1), aunque improbablemente estos agujeros del queso se encuentren alineados, el efecto del azar puede hacer que en un momento se hallen en continuidad y permitan seguir una trayectoria que conduzca al accidente.

(Figura 1) Esquema de James Reason sobre la causa sist�mica del error.

El otro tema que desaf�a seriamente el antiguo paradigma acerca del �error m�dico� es el que se relaciona con los pacientes. Existe hoy la tendencia a involucrar a los pacientes en todo lo concerniente al riesgo al que se somete al ingresar en un sistema de atenci�n. De hecho, la Comisi�n de Seguridad del Paciente del programa de garant�a de la calidad del MSN de reciente conformaci�n, incluye ONGs que representan a los pacientes con voz y voto para dirimir esta problem�tica. Como es de esperarse esta estrategia es considerada como audaz por algunos referentes e incluso riesgosa por sus cr�ticos.

Conclusiones
La Seguridad del Paciente ha venido a instalarse en nuestro Sistema de Salud como complemento e incluso como instancia superadora de los programas de Calidad actualmente en desarrollo.
Desde este enfoque se sugiere fuertemente no establecer culpas a personas individuales y s� enfocar las estategias hacia la confianza que permita el reporte y por ende la disminuci�n de eventos. Se genera por tanto la necesidad de eficientizar este sistema estableciendo diversas estrategias que van desde la estandarizaci�n de procedimientos en la pr�ctica cotidiana hasta la conformaci�n de comit�s de riesgo y el establecimiento de barreras a los errores aleatorios de las personas.

Dentro de estas estrategias se alinean las diferentes iniciativas para el desarrollo de la garant�a, la certificaci�n y la acreaditaci�n de la calidad tanto desde el Estado nacional con su Proganama Nacional de Garantia de Calidad y sus equivalentes provinciales, como desde diversas ONGs como CIDCAM, CENAS, SACAS e ITAES.

Finalmente pareciera ser hoy indispensable establecer una pol�tica que permita desarrollar herramientas que permitan minimizar el riesgo de las personas que eventualmente atraviesan alguna estructura de atenci�n m�dica. Para su desarrollo, ser�a interesante hacer part�cipes a todos los actores: m�dicos, t�cnicos, legales intervinientes e incluso los pacientes.

Tengamos en cuenta que todas las personas en algun momento de su vida, o en la cercan�a de su muerte, necesitar�n ser asistidos por un equipo de salud. Nosotros tambi�n.