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Fallas en la organización asistencial y la responsabilidad sanatorial. Abril - Mayo 2009

Por Dr. Rafael Acevedo.
Abogado - Gerente Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.
acevedor@lamutual.org.ar

Un análisis de la relación médico/institución – paciente, y la determinación de diversos factores de riesgo y fuentes de la responsabilidad de los establecimientos médico asistenciales.

En la actualidad, y ya desde hace algún tiempo, la prestación de servicios de salud involucra generalmente a una multiplicidad de sujetos que asumen prestaciones de diverso objeto y alcance, lo cual frecuentemente dificulta la labor de determinar la naturaleza y extensión de la responsabilidad que a cada uno puede caberle frente a un paciente que ha sufrido un daño en su salud como consecuencia de algún error.

Escapa a las posibilidades de este trabajo profundizar sobre el particular, y hacer una evaluación crítica de las diversas doctrinas que se han expuesto en relación a la responsabilidad de los médicos, las clínicas y sanatorios, las empresas de medicina pre paga, las obras sociales, las gerenciadoras o administradoras de convenios prestacionales, etc.

Pero al menos sí quiero referirme en esta ocasión a un aspecto particular: la relación médico/institución - paciente, y las responsabilidades que pueden emerger de la misma.

En la actualidad ya no se habla de relación médico-paciente, sino que la misma generalmente involucra también al establecimiento asistencial que presta servicios de salud, y al cual el paciente tiene en miras a la hora de requerir la atención o cuidado de su salud.

Si el daño a la salud tuvo como única y directa relación de causalidad un obrar negligente, imperito o imprudente del profesional, y este último resulta ajeno a la institución médica que no comprometió asistencia médica, sino los ya referidos servicios paramédicos y extra médicos, pues entonces la clínica debiera estar exenta de responsabilidad.

De allí que desde el análisis jurídico de esa relación, sobretodo cuando media internación del paciente, claramente se sostenga que “el paciente concluye con la clínica un ´contrato hospitalario ampliado´ escindible al menos en tres contratos que lo componen necesariamente: un contrato de hotelería, un contrato de seguridad o cuidado y un contrato de atención médica. El sanatorio o empresa de salud celebra un atípico y complejo contrato de “clínica o de hospitalización” con el paciente, dentro del que cabe abarcar la prestación de distintas especies de servicios, según la concreta modalidad que se haya convenido, incluyendo, en todo caso, servicios denominados extramédicos –que nada tienen que ver, directa o indirectamente, con la medicina, como son los relativos al hospedaje y alojamiento-, junto con los llamados asistenciales o paramédicos (por ejemplo, la administración de los fármacos prescriptos, la vigilancia y seguridad del paciente, etc., que, normalmente, no son realizados de manera personal por los facultativos y si por otros profesionales sanitarios), pudiendo comprenderse, además, actuaciones estrictamente médicas o no, en atención a si el paciente contrata también con la propia clínica tales actos médicos a realizar por los facultativos que dependan profesionalmente es esta última o, por el contrario, ha optado por escoger libremente a un médico ajeno a la clínica en cuestión” (TRATADO DE RESPONSABILIDAD MEDICA, Responsabilidad civil, penal y hospitalaria. Bajo la dirección del Dr. Marcelo J. LOPEZ MEZA. Editorial UBIJUS, primera edición, mayo 2007, página 231).

Ocurre que habitualmente el paciente concurre a una determinada institución para que se le brinde atención médica, y esa clínica, sanatorio, u hospital, se vale de los profesionales que allí atienden para cumplir con la prestación médica comprometida. De allí que en materia de responsabilidad médica exista una regla general: la responsabilidad del médico acarrea la de la clínica o sanatorio donde la atención se llevó a cabo. Y ello es así puesto que la doctrina y el criterio judicial ampliamente instalado no demanda de la institución solo un accionar diligente en aras a reunir profesionales idóneos para la atención de sus pacientes, sino que también le impone un deber tácito de seguridad respecto del accionar galénico.

Probada entonces la culpa del profesional actuante, emerge la responsabilidad de la institución, sea cual fuere la tesis que se adopte para su fundamentación (figura de la estipulación a favor de terceros prevista en el art. 504 del código civil, o bien aquella basada en la estructura del vínculo obligacional). Por el contrario, si no media culpa en el médico interviniente, no cabe responsabilizar al establecimiento asistencial con base en su "obligación de seguridad", porque la existencia de aquélla (la culpa del médico) es la demostración de la violación de ese deber de seguridad. (Conf.: Reparación de Daños por mala praxis médica, de Félix Trigo Represas, Edit. Hammurabi, Pág. 360, año 1995; Ricardo E. Lorenzetti, La Empresa Médica, año 1998, Edit Rubinzal – Culzoni, pág. 347, y Alberto Bueres en Responsabilidad civil de los médicos, tercera edición renovada, febrero de 2006, edit. Hammurabi, pag. 313).

Sin embargo, esa regla general a la que he hecho referencia, como tal, admite situaciones de excepción. Excepciones que responden precisamente a aquella diversa génesis que puede tener cada concertación mediante la cual se comprometa cuidado y atención de la salud.

Ya me he ocupado en un anterior trabajo publicado en el ejemplar número 4 de este periódico, de una excepción importante a aquella regla, cual es aquella en la que si bien está comprometida la responsabilidad del o los médicos actuantes, no ocurre lo propio con la persona física o jurídica que explota o resulta titular del establecimiento médico asistencial.

Ello se da principalmente, y así lo ha dispuesto reconocida jurisprudencia, cuando el establecimiento asistencial sólo se obliga a brindar las prestaciones propias del contrato de internación, siendo a cargo de un médico externo, o que actúa como tal, o de un Servicio de tercero, las prestaciones propias de la atención médica asumida para con el paciente.

… correlativamente puede plantearse una situación inversa, es decir, aquella en la que la clínica pueda verse obligada a responder sin que medie culpa de algún profesional, o bien sin que sea posible precisar o discernir cuál o cuáles de los profesionales que participaron de la atención del paciente puedo haber cometido un error inexcusable que empeoró o daño la salud del paciente.

Así las cosas, si el daño a la salud tuvo su única y directa relación de causalidad un obrar negligente, imperito o imprudente del profesional, y este último resulta ajeno a la institución médica que no comprometió asistencia médica, sino los ya referidos servicios paramédicos y extra médicos, pues entonces la clínica debiera estar exenta de responsabilidad, pues mal puede endilgársele un deber tácito de seguridad respecto de una prestación a la que no se obligó, respecto de un acuerdo del que no participó, pues una esfera contractual es la que involucra al médico (y eventualmente la obra social o empresa de medicina pre paga) con el paciente, y que tuvo por objeto su atención médica, y otra muy distinta la convención en virtud de la cual el sanatorio solo compromete la infraestructura necesaria para que el paciente pueda ser intervenido y hospitalizado durante el tiempo que demande su recuperación.

Ahora bien, correlativamente puede plantearse una situación inversa, es decir, aquella en la que la clínica pueda verse obligada a responder sin que medie culpa de algún profesional, o bien sin que sea posible precisar o discernir cuál o cuáles de los profesionales que participaron de la atención del paciente puedo haber cometido un error inexcusable que empeoró o daño la salud del paciente.

Cierta doctrina prefiere hablar de culpa institucional (en lo que la Dra. Kemelmajer de Carlucci ha calificado como una “licencia de lenguaje”), y otros, como nuestro actual presidente de la Corte Suprema de Justicia, Dr. Ricardo Lorenzetti, de responsabilidad sanatorial por el hecho de la empresa (hecho propio) que puede producir daños a la salud por su defectuosa organización, por falta de servicios adecuados, por las cosas que utiliza, o por incumplimiento como proveedor de servicios de consumo (La empresa médica, ob. cit, pág. 326/327).

Excede también la extensión posible de este trabajo teorizar sobre el particular, alcanzando con al menos dejar en claro que las clínicas, y sus directores médicos, deben reparar cada vez en necesidad de coordinar adecuada y eficazmente los recursos materiales y humanos (médicos, paramédicos y administrativos) de los que se vale para su funcionamiento, propendiendo al razonable cumplimiento de las obligaciones que como organización medico asistencial asumen desde el momento mismo en que abren sus puertas a la comunidad, desde el instante en que celebran contratos con la seguridad social o la medicina pre paga, y en virtud de los cuales comprometen la prestación de servicios de salud.

En relación a ello, este trabajo adolecería de importancia práctica, sobretodo para el profesional de la salud, si no dedicara su parte final a, al menos, enunciar cuáles son los mas comunes o frecuentes factores de riesgo, falencias, y errores que se presentan o en los que se incurre en la adecuada prestación de esos servicios, lo que no siempre dará lugar a una condena, pero sí someterá mayormente al establecimiento a un conflicto en su relación con el paciente, lo que ya de por sí debe intentar evitarse, por los efectos perniciosos, económicos y de diversa índole, que ello acarrea para la institución.

Veamos:
1. Negativa infundada de atención médica.
2. Externaciones sin alta médica.
3. Retrasos en el traslado de pacientes, imputables a la clínica.
4. Omisión de registro, o registros inadecuados, de demoras atribuibles a terceros.
5. Complicaciones o eventos adversos producidos durante el traslado de pacientes.
6. Ausencia de Servicio de Guardia Activa.
7. Retraso en la atención de los pacientes en las salas de emergencia.
8. Ausencia de aparatología específica que demora la realización de estudios de emergencia (según categorización).
9. Faltas o fallas en quirófano, en la aparatología, o en los insumos médicos.
10. Vicio o defecto de las cosas (plancha del electrotrobisturí, barandas, camillas, etc.).-
11. Omisiones graves en la supervisión de diagnósticos y tratamientos de pacientes internados.
12. Omisiones de la dirección médica, y no solo del medico tratante, en el cumplimiento del deber de información al paciente.
13. Falta de procedimientos comunes para la “administración” y custodia de las llamadas historia clínica de internación e historia clínica de atención ambulatoria. Se agrega que repetidas veces existen discordancias entre unos y otros registros.
14. Atenciones por guardia en las que no se registran estudios realizados y tratamiento indicado, evolución, pautas de alarma, destino del paciente, eventual derivación o indicación de control por consultorios. Muchas instituciones no han reemplazado aun el inadmisible y riesgoso mecanismo de registración en un par de renglones del Libro de Guardias.
15. Omisiones de registro del incumplimiento del paciente de presentarse a nuevo control, o de realizarse algún estudio solicitado.
16. Retrasos en canalizar y materializar interconsultas médicas o la realización de estudios diagnósticos que requieren la salida del paciente internado a otro centro.
17. Demora en indicar la derivación a otro nosocomio.
18. Descuido o desatención frente a retrasos en la autorización administrativa de estudios, prácticas, derivaciones o traslados.
19. Falta de agilización entre la indicación médica de un tratamiento o el pedido de cierto material, y la autorización de la entrega del mismo por auditoria.
20. Errores del personal de enfermería.
21. Falta de personal de enfermería en las salas generales.
22. Incumplimiento de normas de seguridad del paciente (quemaduras, caídas, etc.).
23. Incumplimiento a elementales recomendaciones en materia de desinfección de quirófano, asepsia y antisepsia de material quirúrgico, prevención y control de infecciones, etc.
24. Omisión de verificar especialidades de los médicos.
25. Staff de médicos residentes sin supervisión de médico de planta.

Como se advierte, no todos los supuestos enunciados constituyen errores imputables a la institución, o hechos que irremediablemente acarrean una responsabilidad civil, pero en cualquier caso sí se trata de irregularidades, falencias o situaciones anómalas que de por sí constituyen factores de riesgo o pautas de alarma que toda organización médica debe atender en por de minimizar sus riesgos médico legales, evitar reclamos, u optimizar las posibilidades de una adecuada y eficaz defensa en caso de que este último se produzca.

En definitiva, la prestación de servicios de salud exige mucho mas que una “yuxtaposición” de médicos y auxiliares, de insumos y tecnología médica, supone una coordinación eficaz de todos los recursos humanos y materiales al servicio de su principal destinatario, el paciente, cuya labilidad en muchas ocasiones no admite conductas displicentes.

A su vez la propia institución, por su prestigio y su patrimonio, no puede permitirse para sí no contar con adecuados procedimientos y estándares de calidad que le permitan, no solo brindar buena medicina, sino también minimizar e identificar prematuramente eventos adversos que inexorablemente se producen en el desarrollo de su actividad, los cuales requieren de un inmediato y eficaz tratamiento interdisciplinario.

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