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La historia clínica es “un instrumento que emana de un establecimiento asistencial y/o de un médico realizado en un espacio de tiempo, que se inicia con la primera consulta y concluye con el alta del paciente, en la cual se anotan todos los datos relevantes de la salud del paciente, como así también el diagnóstico, la terapia y el desarrollo de la enfermedad, integrada por distintos elementos como ser la manifestación del propio paciente, estudios clínicos y aspectos experimentales, y respecto del cual, el establecimiento asistencial y/o médico tiene la obligación de conservar, custodiar y expedir las copias que el paciente o sus familiares le soliciten”. (1) Junto con la proliferación de los juicios y reclamos fundados en la llamada mala praxis médica, numerosos artículos y trabajos fueron publicados a fin de tratar la importancia de la historia clínica, tanto desde su aspecto estrictamente médico como desde la óptica médico-legal. Es que junto al rol habitual que la historia clínica ha desempeñado desde siempre, en cuanto se trata de un documento en el que queda reflejado el estado de salud del paciente, los procedimientos terapéuticos implementados, las respuestas a los mismos y, en definitiva, la evolución de la dolencia del enfermo, se comenzó a advertir que ella constituye, además, el mejor instrumento de defensa del médico y/o de la institución asistencial. Es decir, este verdadero fenómeno sociojurídico que es el auge de los reclamos por mala praxis agregó a la historia clínica un plus. Por un lado, ésta es “un elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial, pues actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional sanitario”. (2) Por otra parte, junto a esta importancia –llamémosle “tradicional”– de la historia clínica, con fundamento en la obligación de medios asumida por médicos y centros asistenciales en relación con la atención del paciente, se advirtió, como dijimos, que ella es “un elemento útil para juzgar la conducta de los profesionales de la medicina, pues su valor probatorio se vincula con la posibilidad de clarificar los actos médicos conforme a estándares preestablecidos y coopera para establecer la relación de causalidad entre ellos y los eventuales daños sufridos por el paciente”. (3)) De lo que, en apretada síntesis, hemos expuesto, surge la trascendencia e importancia de la historia clínica correctamente llevada, sin omisiones ni falsedades, en forma prolija y ordenada, con letra clara y legible. Ello redundará en beneficio del paciente dada “la intervención corriente de múltiples profesionales en la atención de un enfermo, lo que obliga a que el estado de salud del paciente, así como la terapéutica realizada al mismo, queden documentados para evitar medicaciones incompatibles, efectos adversos y suministro de drogas a las que el paciente sea alérgico”. (4)) Y también resulta en beneficio del médico emplazado en los tribunales, ya que con este documento podrá exhibir al juez la labor realizada, los medios desplegados en aras de la mejoría o curación del paciente. Esta es la realidad de la historia clínica, documento de vital importancia tanto en el desarrollo normal de la relación médico paciente como en el caso de suscitarse un conflicto en el que se cuestiona la diligencia galénica. Lamentablemente, a partir de esa realidad incontrastable vemos en nuestra práctica profesional que es habitual en las demandas la inclusión de párrafos en los que se hace hincapié en deficiencias –ciertas o no tanto– de la historia clínica, buscando mejorar con ello la posición del actor, construyéndose así en un verdadero mito en torno al documento al que venimos refiriéndonos. Es que las anomalías que pudieran existir en la historia clínica e, inclusive, su falta, no constituyen, por sí mismas, una fuente indemnizatoria, ni agravan la situación del demandado –médico o institución– sino con el alcance señalado en cuanto a las limitaciones defensivas que los errores en su confección o su ausencia imponen. No hay duda de que en algunas situaciones las falencias de la historia clínica determinarán la suerte del litigio. Supongamos el caso de un paciente que ve agravado su cuadro en mérito a que los nuevos profesionales que lo atendieron adoptaron decisiones equivocadas a partir de registros falaces de la historia clínica. Habrá aquí responsabilidad de los médicos que confeccionaron ese instrumento porque su proceder fue la causa del daño sufrido por el enfermo o, por lo menos, contribuyó a ello. Pero, como queda dicho, la indemnización no se deberá por las falencias de la historia clínica sino por los efectos nocivos que esas falencias causaron. Por ello, nos resulta altamente preocupante un fallo que, pese a su soledad, no deja de ser peligroso, en el que se dijo que “la circunstancia de no se haya acreditado la impericia de los profesionales que atendieron al paciente ni que exista una relación de causalidad entre la conducta del médico y el perjuicio sufrido –daño neurológico irreversible– no impide condenar a la clínica codemandada a abonar una suma de dinero en concepto de sanción ejemplar –$ 200.000– por no haber tomado los recaudos necesarios, suficientes y pertinentes para preservar la historia clínica que no pudo ser aportada a la causa y cuya ausencia impidió reprochar la conducta del médico en la ocasión”. (5) Pese al recurso extraordinario interpuesto contra ese verdadero dislate jurídico, la Corte Suprema, merced a su criterio restrictivo respecto de dichos recursos, sostenido por la mayoría de sus miembros, dejó firme el pronunciamiento. El fallo criticado contribuyó al mito que venimos denunciando. La falta de historia clínica o su alteración no pueden suplir la relación causal entre el daño y el acto médico que, además, debe haber sido cometido con culpa. Suscribimos en tal sentido las palabras de un tratadista vertidas sobre el punto: “Cuando no se ha probado que exista relación de causalidad adecuada entre la actuación del médico y el daño sufrido por el paciente, la irregularidad de la historia clínica es un elemento a analizar con prudencia que no puede lógicamente tener el efecto notable de servir de garrocha para que el juez pueda saltar el vacío de la relación causal”. (6) Notas: (1)Resalís- Sica- Magri, “La causalidad y la imputabilidad, con especial referencia a la historia clínica”, La Ley, diario del 16.12.04. (2) Citado en López Mesa, Marcelo, “Tratado de Responsabilidad Médica”, pág. 71. (3) CNCiv., Sala E, 25.02.04, “Martínez Manrique, René c/ GCBA” (4) López Mesa, Marcelo, op.cit. (5) CNCiv., Sala K, 25.08.2000, “Tesone de Bozzone, Marta c/ K., G.”; (6) López Mesa, Marcelo, op.cit. |
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