La responsabilidad médico legal de
los médicos traumatólogos.
Septiembre - Octubre 2009
Por Dr. Ricardo
A. Susman.
Médico Legista Universitario - Médico Especialista en
Ortopedia y Traumatología.
Es
una de las especialidades más expuestas a los reclamos de mala praxis.
El Dr. Ricardo Susman, Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología,
y Legista, explica en este artículo el contexto y los problemas que
pueden surgir en el ejercicio de la profesión.
No puede dejar de llamar la atención el notorio incremento de las
demandas promovidas con el objeto de conseguir la reparación de daños
presuntamente originados en una inadecuada práctica médica.
La realidad muestra que esta proliferación de juicios no ocurre
únicamente en nuestro país sino que también se produce en otros y es
previsible que la tendencia se incremente paulatinamente.
En Derecho de los pacientes al servicio de la salud de C.Ghersi, se
puede leer: “El médico está siendo socialmente juzgado al mismo tiempo
que es obligado a ser la cara visible y expuesta del sistema de salud”.
“Aun actuando con idoneidad, en el momento actual los médicos nunca
podrán estar completamente seguros de que no serán amenazados por una
acción por negligencia médica. El paciente se cree con derecho a obtener
una curación segura, rápida y eficaz, y si la enfermedad aparece con
dolor y sufrimiento, con alguna frecuencia lo hace responsable al médico
de su dolor, desarrollando una actitud de cuestionamiento”,
Responsabilidad médica en ortopedia y traumatología, P. Burgo.
Diversas son las especialidades médicas generadoras de reproches.
Teniendo en consideración distintas estadísticas se destacan:
obstetricia, ortopedia y traumatología, cirugía general, cirugía
plástica, oftalmología, odontología, etc.
La Ortopedia y Traumatología encuentra un lugar importante, siendo una
de las más reciben reclamos, llegando a encabezar algunas estadísticas,
de acuerdo a diferentes autores.
En general podemos decir que nuestro accionar profesional se encuentra
muy expuesto surgiendo de la CNCiv, Sala I/90 “Difícilmente pueda
concebirse un supuesto en que sea mayor el deber de obrar con prudencia
y pleno conocimiento de las cosas, que en el caso de los médicos. En sus
manos queda no sólo la salud, sino incluso, en determinadas
circunstancias, la vida misma de los pacientes…”
Esta muy difícil situación por la que atravesamos los profesionales
médicos en general responde a diversas, múltiples y complejas causas,
entre las que podemos mencionar, con carácter enunciativo:
El fenómeno tecnológico y progreso de la medicina. Despersonalización – Deshumanización. Situación de los hospitales públicos. Déficit de algunos servicios asistenciales. Déficit de recurso humano.
Déficit de la formación universitaria. Desconocimiento de las leyes. Falta de toma de conciencia. Situación socioeconómica. Pluriempleo. Influencia de los medios. Pacientes en categoría de consumidores. Tendencia mundial en el derecho de daños.
Inadecuada relación médico paciente. Déficit en la información adecuada, oportuna y suficiente no solo al
paciente sino también a los familiares. Prácticas inadecuadas.
Defilippi Novoa definía a la ortopedia…”como la disciplina médica que
estudia la corrección de las deformidades del esqueleto y el tratamiento
de las enfermedades del aparato locomotor”… y a la traumatología
como…”la rama de las ciencias médicas que estudia los traumatismos y sus
secuelas”…
La Ortopedia y Traumatología es una especialidad eminentemente
quirúrgica participando de todos los riesgos inherentes a la cirugía, a
pesar que existen conductas clínicas, el predominio de la cirugía es
evidente, por lo siempre estará latente la posibilidad de que ocurran
accidentes, complicaciones o secuelas, que por lo común son ajenos al
desempeño médico.
Es una especialidad de alto riesgo atento que ante los presuntos errores
pueden verificarse alteraciones de la forma y/o de la función,
situaciones que se ven y se perciben por el paciente y por lo tanto son
potenciales generadoras de conflicto. Así también puede arribarse hasta
la pérdida anatómica de un miembro.
También debe considerarse que, en general, el paciente traumatizado, es
una persona sana, quien en forma brusca se encuentra imposibilitada de
poder desarrollar su vida social, laboral, deportiva, etc., por lo que
desea una recuperación pronta y total.
Incrementa el riesgo médico legal la posibilidad del fracaso de una
determinada técnica quirúrgica que podría ser percibida por el paciente
como un “mal resultado” de la cirugía realizada, atento que al ser
comprometida la función como así también la estética, el enfermo puede
ser más exigente.
Otro elemento a tener en consideración es la utilización de diversos
materiales (ejemplo: prótesis, osteosíntesis, etc.), materiales de los
que pueden depender determinados resultados, como así también la
constante evolución y la aparición de nuevos elementos, con los riesgos
consiguientes.
“La obligación del médico consiste en principio, en la aplicación de los
conocimientos que el estado actual de la ciencia proporciona, con la
finalidad de obtener la curación del paciente, observando el mayor
cuidado y diligencia, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento,
que debe ajustarse a las reglas del arte”. CNCiv. Sala F/81.
La mayoría de los autores como así también se puede leer a partir de
numerosas sentencias que las prestaciones médicas tienen el carácter de
obligación de medios.
“Toda intervención quirúrgica, de por sí, presenta ciertos riesgos, por
más sencilla que esta sea”, CNF Civ y Com, Sala III/95.
“El médico o el cirujano no pueden asegurar el éxito de un tratamiento,
sino únicamente las técnicas adecuadas para ello. CN Civ y Com, Sala IV/88.”
Sin embargo el Dr. Lorenzetti, en Responsabilidad civil de los médicos,
hace referencia al enyesado y dice: “También la aplicación de técnica
del yeso ha generado conflictos. Es posible afirmar que se ha
consolidado la exigencia de un deber de contralor de la evolución del
yeso y de prestar atención a las quejas del paciente, que pueden ser
indicativas de una compresión excesiva, falta de circulación, gangrena y
otros efectos adversos que se previsibles.”
Se puede concluir que en la práctica traumatológica están siempre
presentes los riesgos y no todos serán pasibles de previsión y control
por lo tanto intentar calificar la obligación del traumatólogo como de
resultado, lo haría asumir el compromiso de obtener siempre el éxito lo
cual se contrapone con la naturaleza misma de la actividad médica.
Dicen los juristas “no debe perderse de vista que también la ciencia
médica tiene sus limitaciones y que en el tratamiento clínico o
quirúrgico de las enfermedades existe siempre un área que escapa al
cálculo riguroso o a las previsiones más prudentes, y por ende, obliga a
restringir el campo de la responsabilidad”.
El profesional médico tiene obligaciones como ser: prestar asistencia,
actuar con ciencia y prudencia, informar, obtener el consentimiento,
fiscalizar y controlar al personal auxiliar, utilizar técnicas
aceptadas, etc., como así también tiene que abstenerse de actuar contra
la voluntad del paciente, de prometer un resultado, de violar el secreto
profesional, etc.
Buena información, la clave En relación al deber de informar, esta debe ser suficiente, adecuada y
oportuna. “El derecho a recibir información constituye un mecanismo
idóneo para evitar consecuencias perjudiciales, permite el derecho a
optar. Albanese en el Derecho de los pacientes a recibir información.”
El Dr. Burgo dice: “la obligación de informar al paciente sobre los
riesgos del tratamiento y las potenciales complicaciones”.
Las Dras. Highton y Wierzba en su obra La relación médico-paciente: el
consentimiento informado lo definen y dicen: “implica una declaración de
voluntad efectuada por un paciente, por la cual, luego de brindársele
una suficiente información referida al procedimiento o intervención
quirúrgica que se le propone como médicamente aconsejable, éste decide
prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención”.
El Dr. Vazquez Ferreyra en El Consentimiento informado en la práctica
médica, entre otros considerandos dice: “En principio y salvo casos
excepcionales, no existe la obligación de instrumentar por escrito el
consentimiento informado. No obstante ello, la eventual necesidad de
acreditar el cumplimiento del mismo en un futuro juicio, hace
aconsejable que se lo documente por escrito, aun cuando no exista
obligación legal al respecto. También dice: “la instrumentación del
consentimiento informado no puede pasar por esos formularios absurdos
que generalmente se hacen firmar a todo paciente en el mismo momento en
que ingresa a un establecimiento asistencial.”
En relación a la obligación de no realizar determinadas actividades en
general, la propia ley 17132 es clara en su artículo 20 cuando prohíbe a
los profesionales que ejerzan la medicina y los incisos 19 y 21, guardan
relación a la práctica de la ortopedia y traumatología en particular,
cuando dice:
19. inducir a los pacientes a proveerse en determinadas farmacias o
establecimientos de óptica y ortopedia.
21. obtener beneficios de…establecimientos que elaboran, distribuyan,
comercien o expendan…prótesis o cualquier elemento de uso en el
diagnóstico, tratamiento o prevención de las enfermedades.
También el paciente tiene obligaciones como ser informar y dar al médico
todos los datos que puedan ser de interés en forma amplia y sin
reservas. Asimismo debe colaborar con el profesional como así también
tiene que no “abandonar” a su médico y no incumplir con las indicaciones
que se le realizaron. Es también un deber del paciente el firmar el
consentimiento informado cuando así se lo solicitare.
La responsabilidad del médico y del equipo La responsabilidad del traumatólogo abarcará todas las etapas en que
hubiera intervenido y deberá considerarse extendida hasta el momento del
alta definitiva, a menos que esta decisión hubiere sido adoptada
equivocadamente, en cuyo caso deberá responder por las consecuencias
dañosas atribuibles a dicha causa.
Citando nuevamente al Dr. Burgo dice: “Cuando el cirujano opera a un
paciente, no puede delegar responsabilidades en otro médico, salvo
expreso consentimiento del enfermo: el contrato es personal”. “La
enfermera tampoco debe practicar curaciones de las heridas operatorias,
como con alguna frecuencia se observa en determinados servicios
hospitalarios; de modo similar, el personal de enfermería no debe
retirar drenajes, etc.”
El jefe del equipo quirúrgico, el cirujano, es el eje central y
encargado de realizar el procedimiento.
“La responsabilidad del cirujano deriva de ser el cirujano principal,
sobre quien recae la dirección del acto operatorio con todas sus
implicancias y en la medida de lo que a él concierna ejecutar, controlar
o disponer que se haga. C.1º Civ y Com. San Nicolás/95”.
La CNCiv, Sala C/00, eximió de responsabilidad al jefe de equipo en una
cirugía traumatológica y dijo “en que la obligación que asume este
garantiza aquellas prestaciones que realizan sus dependientes y que ha
tenido la posibilidad de controlar o efectivamente ha controlado o
supervisado”.
Pretender que los traumatólogos ejerzan funciones de vigilancia,
supervisión o contralor sobre los actos de otros especialistas
conllevaría imponerles una función de virtual cumplimiento imposible,
siendo un verdadero exceso.
El Código de Ética de la AMA dice: ”Los miembros del equipo de salud
deben limitar sus funciones e incumbencias a sus respectivos títulos o
certificados habilitantes”.
La regla general es que cada uno de los profesionales con autonomía
científica y técnica habrá de responder solo por los daños atribuibles
al desempeño de sus propias especialidades.
A los cirujanos ayudantes les compete colaborar con el jefe de equipo
debiendo responder a sus indicaciones y el número de los mismos
dependerá de la complejidad del procedimiento quirúrgico.
La responsabilidad subjetiva En relación a la responsabilidad subjetiva (la culpa) es imprescindible
que la falta de éxito terapéutico o la aparición de secuelas y/o
complicaciones sean atribuidas a una conducta imperita, imprudente o
negligente del médico tratante como así también la inobservancia de los
reglamentos.
La SCPBA dice: “cuando el profesional médico incurre en la omisión de
las diligencias correspondientes a la naturaleza de su prestación
asistencial, ya sea por impericia, imprudencia o negligencia, falta a su
obligación y se coloca en la posición de deudor culpable”.
Así también lo refiere el Dr. Burgo cuando dice: “no ha previsto lo
previsible, o no ha actuado de acuerdo con las reglas del arte, o con la
debida diligencia, prudencia o tino, o cayendo en la temeridad”.
“la culpa del médico comienza cuando terminan las discusiones
científicas”.
“La culpa tiene como base la previsibilidad de las consecuencias
perjudiciales: la hay cuando no se ha previsto lo que era previsible o,
cuando previsto, no se han adoptado las medidas necesarias para impedir
el daño…CNCiv, Sala A/93”.
Eximientes de responsabilidad Dentro de los eximentes de responsabilidad se encuentran, entre otros:
El caso fortuito que es el que no ha podido preverse, o que previsto,
no ha podido evitarse.
La CNFed Civ y Com, Sala II/92 dijo “La ciencia médica tiene sus
limitaciones, y en el tratamiento de las enfermedades existe siempre un
área que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más
prudentes y por ende, obliga a restringir el campo de la
responsabilidad; la obligación del facultativo finca en poner al
servicio del enfermo el caudal de conocimientos científicos que el
título acredite y prestarle la diligente asistencia profesional que su
estado requiere”.
La CNCiv, Sala E/99 dijo “El éxito final de un tratamiento o de una
operación no dependen enteramente del profesional, sino que a veces se
ve influenciado por factores ajenos a él, como el riesgo quirúrgico, el
adelanto de la ciencia u otras circunstancias imposibles de controlar”.
La CNCiv Sala I/01 dijo “Basta con que sea discutible u opinable el
tratamiento médico a seguirse – en el caso, respecto a la colocación de
una prótesis de cadera -, para que quede descartada toda idea de culpa,
negligencia o imprudencia por parte del profesional que se inclinó por
un sistema determinado”.
La CSJN/02 dijo en una sentencia favorable al demandado “el desenlace
se produjo por una reacción desmedida e imprevista del organismo del
paciente”.
En relación iatrogenia la CNCiv, Sala H/95 dijo es “la frustración del
resultado terapéutico buscado, debido a factores endógenos propios del
paciente y/o complicaciones inherentes al tratamiento aplicado, cuya
corrección está fuera del alcance de la previsión o de la acción del
médico tratante, aun con un regular empleo de los medios que la ciencia
brinda.”
Se acepta tanto desde el punto de vista médico y jurídico que existen
ciertas maniobras quirúrgicas, involuntarias e inevitables que podrían
derivar en lesiones al paciente, eventos que puede sucederle aún a
cirujanos cuidadosos y experimentados.
Ejemplo de lo mencionado: lesión del nervio radial en el tratamiento
quirúrgico de una seudoartosis de húmero. CNCiv, Sala C/76.
Sin embargo, tuvieron sentencia condenatoria lesiones del nervio
ciático en cirugías de rodilla (osteotomía) y artroplastía de cadera por
considerar el tribunal que medió una grave falta de diligencia por parte
del médico en la prestación quirúrgica. CNCiv, Sala C/85.
Es también tenido en consideración, aún admitiéndose el error médico
la demostración de un obrar diligente del cirujano en el postoperatorio
cuando realiza un oportuno diagnóstico y el tratamiento de la lesión, si
fuera posible.
Finalmente se puede decir que los litigios repercuten en el profesional
demandado de diferentes maneras, llegando en algunos casos a deteriorar
la calidad de vida tanto a nivel profesional como personal.
El Dr. Elías Hurtado Hoyo, en la Revista de la AMA, describió el
Síndrome Judicial como el conjunto de “alteraciones físicas, psíquicas y
morales que se producen en un individuo que se ve sometido a una
situación procesal…los riesgos a que se somete al médico al que se le
hace una demanda judicial por mala praxis”.
Es
una de las especialidades más expuestas a los reclamos de mala praxis.
El Dr. Ricardo Susman, Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología,
y Legista, explica en este artículo el contexto y los problemas que
pueden surgir en el ejercicio de la profesión.
El fenómeno tecnológico y progreso de la medicina.