La historia clínica, la claridad como requisito. Octubre 2006

Dr. Juan Daniel Voltarel. 
Abogado. Director Depto. Jurídico ACLER.

Nadie desconoce el valor de la Historia Clínica como documentación esencial para la defensa del médico y de los establecimientos asistenciales en casos de reclamos por presunta mala praxis. Si bien la historia clínica es fundamentalmente un documento médico, útil para el tratamiento del paciente, en la investigación, la estadística, la docencia y la administración, desde nuestro enfoque, lo principal es su finalidad legal, es decir, un instrumento útil para demostrar lo actuado en el desarrollo de un tratamiento, por lo que se torna en un medio probatorio de importancia sustancial en un proceso judicial.

Consideramos que la historia clínica de la que hablamos debe ser un registro cronológico, foliado y completo, perfectamente identificable en el que obren todos los datos personales del paciente y su grupo familiar, antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, que registre todo acto médico realizado y aquellos que se han dispuesto realizar, ya sea indicación de tratamiento, prácticas, estudios, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente al mismo, en especial ingresos y altas médicas.

Ahora bien, si retomamos el destino que pretendemos darle al instrumento caracterizado en el párrafo anterior, de que nos sirva como medio de prueba, como tal debe ser accesible para terceros, aún para los no especializados en medicina, requiere que esa historia clínica cumpla con el requisito de la CLARIDAD, dicho en otros términos debe ser LEGIBLE, esto es porque la misma se escribe siempre para otro.

Por lo dicho anteriormente la historia clínica debe ser clara para que el que la lea interprete lo más aproximadamente posible el caso, de manera que pueda con esta información sacar sus propias conclusiones. 

La letra ininteligible tiene el mismo valor que la página en blanco, o peor aún, hace perder tiempo predisponiendo al observador en contra del instrumento y su autor.

La experiencia nos lleva a decir que el médico debe intervenir en la historia clínica dejando de lado lo que llamamos en una jerga vulgar la “letra de médico”, esa letra que por una deformación profesional, se torna ilegible para todos aquellos ajenos a la profesión, más aún, en muchos casos ilegible para los propios profesionales de la salud.

Pero no sólo la letra ilegible torna inaccesible la historia clínica para su análisis y comprensión por terceros, en muchos casos encontramos que por comodidad o costumbre muchos profesionales utilizan abreviaturas o siglas de creación propia, o sintetizan términos o frases con signos, letras o números, que sólo tienen significado para el autor y que no son accesibles al tercero lector. Por ese motivo, para que el tercero la lea es menester que exista un criterio de UNIFORMIDAD DE LA TERMINOLOGÍA usada.

La significación de ese requisito que expresáramos como de uniformidad en la terminología, es que los facultativos tratantes deben asentar los registros sobre la base de las nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por entidades científicas conforme la especialidad, o a nomencladores estandarizados por entidades nacionales o supranacionales de salud, como por ejemplo la Organización Mundial de la Salud.

Esta visión de la elaboración de la historia clínica de utilidad para la defensa y medio de prueba idóneo se torna en muchos casos difícil de llevar a la práctica, porque la realidad nos demuestra que en muchos juicios donde se presentan historias clínicas esa accesibilidad a la documentación se ve limitada por deformaciones a los principios enumerados en los párrafos precedentes. 

Uno de los desafíos que las organizaciones tienen que enfrentar es integrar en los procesos de los servicios de las instituciones de salud, normas, controles y auditorias permanente sobre la creación de la documentación médica, estos procedimientos deben partir de una normativa clara y precisa sobre los contenidos, formas y tiempo de elaboración de esa documentación.

Si bien el autor de la historia clínica es el médico, el instrumento es institucional, pertenece al establecimiento y por ello la estructura, contenido, nomenclatura y otras características deben ser normas de la institución, y los profesionales atenerse a ellas, a pesar de que en nuestra práctica y experiencia profesional es muy difícil convencer al médico de la importancia de la escritura como parte del acto médico.

Respecto al control del cumplimiento de la normativa institucional de la documentación médica, es importante destacar el valor de la auditoria interna del establecimiento, así como la del Director Médico en cuanto a la forma y contenido de la misma. Pero no es de despreciar la colaboración que presta el personal administrativo en cuanto a señalar deficiencias formales, que muchas veces pasan inadvertidas o se deslizan a los ojos de quien ejerce ese control profesional.

El adecuado control no requiere más personal o mayores gastos, basta con optimizar los recursos humanos existentes en las instituciones y no requiere mayores inversiones que determinar con claridad los procesos y normalizarlos; esto es dictar las normas eficientes y ponerlas en práctica dentro de un sistema.

El éxito de nuestra empresa, de contar con una documentación eficaz para la defensa, consiste en desarrollarla dentro de una sistematización y no de forma aislada, un sistema donde se encuentren comprometidos todos los sectores que en el desarrollo de su actividad se contacten con la documentación médica. Sistema que involucra con distintos grados de responsabilidad al profesional tratante, al Auditor Interno, al Director Médico, así como al personal de enfermería y de administración que en el ejercicio de su actividad estén en contacto con la historia clínica, y por último también los encargados del archivo.

A partir de la tendencia actual de la cada vez mayor judicialización de la salud y de la excesiva litigiosidad de la que esta siendo victima el sector, se torna cada vez más necesario contar con una adecuada documentación para la defensa de los médicos, clínicas, sanatorios y otros actores del sector salud. De allí que la elaboración de la historia clínica en forma, y cumpliendo los requisitos que proponemos, integradas en los sistemas con control y seguimiento, se transforma en una herramienta imprescindible para dar mayor seguridad a nuestro sector que viene sufriendo los embates de una tendencia universal de crecimiento de las demandas legales contra los médicos y los establecimientos de salud.