Las “Vías Clínicas” una herramienta para la gestión de calidad y la prevención de riesgos de mala práctica.
Marzo -
Abril 2010
Por Prof. Dr. Gabriel E. Acevedo,
Director Departamento de Salud Pública,
Universidad Nacional de Córdoba.
Además de brindarles a
los profesionales un marco de mayor seguridad legal ante posibles
demandas por mala praxis, representan una posible solución para la
variabilidad de la práctica médica, definiendo la secuencia, duración y
responsabilidad óptima de las actividades de médicos, enfermeras, y
otros profesionales, para un diagnóstico o procedimiento particular.
La atención médica actual es significativamente más efectiva
que la que se brindada tres o cuatro décadas atrás, y por tanto capaz de
resolver problemas médicos a pacientes, que hasta hace poco, carecían de
alternativas terapéuticas. Sin embargo, es evidente también que este
incremento de la efectividad de la medicina ha ido acompañado de un
progresivo aumento en los riesgos a los que se expone a los pacientes
cuando, en la búsqueda de una solución a su problema de salud, se les
realizan una multiplicidad de pruebas diagnósticas y terapéuticas no
siempre pertinentes, y en ocasiones con una “gran variabilidad de
práctica” entre profesionales y entre centros médicos. Esto
supone que, dicho en otras palabras, para una misma afección en un sitio
se interviene quirúrgicamente y en otro no, en uno se lo medica y en
otro no.
Esta modalidad de práctica intensiva y sujeta a variaciones no
justificadas, conlleva asimismo mayores riesgos para los profesionales,
toda vez que sus pacientes son expuestos a posibles eventos adversos y
molestias, generándose condiciones para las demandas por mala
práctica.
En este contexto, las Vías Clínicas (VC) han demostrado
ser una herramienta de gran utilidad para la gestión de la calidad
asistencial y su aplicación proporciona a los profesionales un marco de
mayor seguridad legal ante posibles demandas por mala praxis.
Representan, asimismo, una posible solución para la variabilidad de la
práctica médica, definiendo la secuencia, duración y responsabilidad
óptima de las actividades de médicos, enfermeras, y otros profesionales,
para un diagnóstico o procedimiento particular.
Las VC son “Planes Asistenciales” que se aplican a
enfermos con una determinada patología y que presentan un curso clínico
predecible, y son formuladas con base en la mejor evidencia científica
disponible. Es una herramienta de gestión clínica, pues detalla las
actividades del día a día en la atención del enfermo con un diagnóstico
específico, consiguiendo así la optimización de la secuencia de actos
médicos, sin dejar tiempos muertos ni retrasar decisiones claves del
proceso por falta de información.
Hacen compatible algoritmos, protocolos, guías clínicas y toda clase de
recomendaciones en la atención del enfermo con un determinado
diagnóstico clínico, para dar una perspectiva interdisciplinar que es
capaz de identificar:
1. Las expectativas en la atención del enfermo.
2. Los sucesos que son críticos durante la estancia del enfermo.
3. Los métodos de mejora de la calidad y del costo-efectividad de la
atención.
Las vías clínicas (clinical o critical pathways), también denominadas
mapas de cuidados (care maps) o vías de atención integrada (integrated
care pathways), se han desarrollado para más de 1.500 problemas médicos,
especialmente en países anglosajones, y su aplicación es especialmente
útil en el manejo de procesos clínicas de:
Elevada Frecuencia.
Alto Riesgo para el paciente.
Alto Costo.
Elevada participación multidisciplinar.
Los principales objetivos a lograr cuando una institución
sanatorial decide desarrollar e implantar vías clínicas son:
Disminuir la variabilidad de la práctica médica.
Proporcionar seguridad legal a los profesionales.
Reducir la ansiedad del paciente y familiares.
Promover la formación y actualización de los profesionales
Mejorar los registros de información.
Adecuar la utilización de recursos a las necesidades.
Mejorar la calidad asistencial, al disminuir los efectos adversos y
complicaciones que derivan de la internación.
El proceso de desarrollo e implantación de una Vía Clínica supone
un esfuerzo organizacional colaborativo, que debe involucrar tanto a los
responsables de la institución como a los miembros del servicio desde
donde se la va ha desarrollar. Cabe señalar aquí que este proceso no
esta exento de dificultades y se debe frecuentemente superar la falta de
cultura de trabajo en equipo y la resistencia a cambiar el modo habitual
de hacer las cosas.
Las etapas básicas para el desarrollo de la VC serían las
siguientes:
1. Elección del procedimiento o actividad sanitaria para realizar la vía
clínica. Aquí se tendrán en cuenta criterios de frecuencia, de impacto
(alto riesgo y costo) y que el problema posea un curso clínico
predecible.
2. Revisión bibliográfica de la evidencia disponible.
3. Conformación del Equipo de Trabajo (básicamente médicos y enfermeras
de los servicios implicados y un representante de la dirección del
establecimiento).
4. Realización del diseño de la vía clínica por escrito. Se necesario
propiciar el consenso, consiguiendo el respaldo de los profesionales
claves.
5. Realizar ensayo piloto y análisis preliminar de los resultados en
cuanto efectividad, eficiencia, seguridad y satisfacción de enfermos y
profesionales, para ello se han de utilizar los indicadores
especificados previamente.
6. Ajuste y revisión de la vía clínica, previa evaluación de la misma,
utilizando los indicadores ya establecidos.
7. Implantación definitiva. Se ha estimado que se requiere un tiempo de
6 meses desde el inicio de las actividades.
El documento central a diseñar de una Vía Clínica es una Matriz
temporal actividad / tiempo. En la que en el eje de abcisas se
coloca el tiempo en columnas diarias y la ubicación del enfermo y en el
eje de ordenadas se disponen en filas tantos apartados como acciones,
actividades, tratamientos médicos, cuidados de enfermería, actividad
física, dieta, información, criterios, etc., como requiera la vía
clínica en cuestión.
Los otros documentos que integran la vía clínica son:
Hoja de verificación.
Hoja de variaciones.
Hoja de consentimiento informado.
Hoja de información al paciente.
Encuesta de satisfacción de pacientes.
Orientaciones al paciente y familiares sobre la patología en cuestión.
Listado de comprobación al alta (“check list”).
Como se mencionó anteriormente, el desarrollo e implantación de las vías
clínicas requiere de un esfuerzo de quiénes forman parte de una
organización asistencial, no obstante a juzgar por los resultados
obtenidos en las instituciones de salud que poseen experiencia en el
desarrollo y aplicación de esta herramienta de gestión de la calidad
asistencial, sus beneficios son múltiples.
Entre las principales ventajas de las VC pueden destacarse:
a. Reducen la diversidad no deseada en la asistencia de los enfermos, pues cada día tiene establecido lo que se le va a hacer al enfermo, evitando ineficiencias, información redundante y decisiones retrasadas o prematuras.
b. Al identificar y especificar la participación de cada profesional en la atención del enfermo, se evitan roces por responsabilidades mal definidas, con lo que se optimiza el trabajo en equipo y se mejora el ambiente laboral.
c. Tal como ya lo mencionásemos, se logran reducir los riesgos de demandas por mala práctica, dado que, como cualquier otro acto de protocolización, proporcionan a los profesionales un contexto de mayor seguridad legal.
d. Permiten la programación cuidadosa del ingreso, estimándose desde un inicio con cierta precisión el momento del alta.
e. Constituyen una eficaz herramienta educativa para residentes y médicos en formación.
f. Dan una visión global del plan de atención y cuidados del enfermo y especialmente del proceso de toma de decisiones, anticipando los puntos en que estas deberán ser tomadas, a la luz de la información disponible hasta el momento.
g. Son una valiosa forma de informar al paciente y sus familiares. Les da a conocer lo que pueden esperar día a día, reduciendo la ansiedad e incertidumbre que, por falta de información, pueden tener durante el proceso de hospitalización.
h. Posibilita aumentar la implicación del enfermo en la atención.
i. Los documentos de la vía forman parte de la historia clínica del paciente y son fuente de datos para las revisiones clínicas y para la evaluación de la atención prestada, utilizando los indicadores que previamente se han establecido.
j. Se fomenta la evaluación continua de la asistencia sanitaria.
k. Reducen la frecuencia de efectos adversos derivados de la hospitalización e instrumentación, al acortar la estancia y simplificar la instrumentación que se le realiza al enfermo.
l. Reducen los costos asociados a la estancia hospitalaria.
m. Se implica a la organización, en los procesos de mejora continua de la calidad.
En definitiva, puede decirse que las Vías Clínicas son una
herramienta para la gestión de la calidad asistencial que, sin
reemplazar el imprescindible criterio clínico de los profesionales,
pueden contribuir a mejorar la calidad de la atención de los pacientes,
minimizar los riesgos de una mala práctica y hacer un uso más adecuado,
racional y coordinado de los recursos sanitarios disponibles.
Elevada Frecuencia.