JURISPRUDENCIA
Medicina Prepaga: cuando
la justicia recupera la chaveta
Septiembre -
Octubre 2010
Por Doctor Roberto A. Meneghini.
Abogado.
El título
del presente artículo obedece a que, a continuación, realizaré el
análisis del fallo dictado por la Sala D de la Cámara Nacional en lo
Civil que, abordando el mismo tema que el trabajo publicado en el
ejemplar Nº 21 de APM (marzo-abril 2010) bajo el nombre “Medicina
prepaga: cuando la justicia pierde la chaveta”; pero en esta ocasión
siendo resuelto de manera contraria.
Ello demuestra que en materia jurídica resulta de plena aplicación el
dicho popular que dice que sobre un mismo tema, la mitad de una
biblioteca opina de una manera y la restante en forma opuesta. De allí
la imposibilidad de asegurar resultados en gestiones judiciales por
parte de los abogados actuantes.
No obstante, nobleza obliga, hay que aclarar que la sentencia objeto del
comentario anterior fue dictada en una causa de amparo, mientras que el
presente lo fue en un juicio ordinario.
En términos de fácil aprehensión, el amparo es un juicio abreviado y
consecuentemente no existe la amplitud de pruebas como sí ocurre en los
juicios ordinarios. Además, la resolución dictada en el amparo es objeto
de revisión en el eventual juicio ordinario que a posteriori se
promueva.
El caso
El presente juicio, caratulado “S. F. A. P. y otros c. S.P.M. Galeno
Life (Sistema de Protección Médica)”, lo promovieron la viuda y los
cinco hijos de un paciente fallecido a consecuencia de un carcinoma
pulmonar cuya sintomatología ocultara en su declaración de salud.
El detalle cronológico, de suma importancia para el tratamiento del
proceso, se desarrolló de la siguiente manera: el fallecido suscribió el
respectivo contrato de afiliación con la empresa de medicina prepaga el
24 de junio de 2002, con inicio de cobertura a partir del 1º de julio
del mismo año. Las preguntas contenidas en el formulario ad hoc fueron
respondidas negativamente; en concreto refirió no padecer, a dicha data,
ninguna afección pulmonar y de vías respiratorias, ni cardiovascular,
entre otras patologías.
En la atención médica requerida por el afiliado el 13 de julio de 2002
se le practica una radiografía que evidencia una imagen patológica; se
amplía con tomografía que revela una voluminosa formación que invade la
pared torácica, las costillas, los músculos intercostales y el serrato
mayor, con lisis, destrucción de las costillas y afectación de los
nervios intercostales, con enfisema y adenomegalias regionales.
Tal diagnóstico lleva a Galeno Life, en uso de sus facultades contenidas
en el contrato de afiliación, a darlo de baja a partir del 1º de
septiembre de 2002 por falseamiento y ocultamiento de datos en la
declaración jurada de salud.
El paciente comienza un tratamiento en el Hospital Fernández de la
Ciudad de Buenos Aires, negándose al tratamiento quimioterápico por
padecer pánico, falleciendo el 24 de noviembre de 2002.
El proceso judicial
Como consignamos al comienzo del presente, la viuda y sus cinco hijos
inician demanda en contra de la empresa de medicina prepaga,
persiguiendo la indemnización por los perjuicios que manifiestan haber
sufrido por el fallecimiento del esposo y padre, que atribuyen a la
suspensión del servicio.
El fallo de primera instancia acoge la demanda condenando al pago de los
daños que admite derivan de la falta de atención médica, por entender
que no correspondía la baja del asociado. La Cámara revoca dicho
pronunciamiento y, con toda justicia, rechaza la demanda.
Argumentos
Los argumentos del fallo modificando la sentencia que había acogido la
pretensión se limitan a cuestiones puntuales que quedaron demostradas en
el decurso del proceso.
Así se afirma que, a la fecha de suscribir el fallecido su declaración
de salud, era portador de una sintomatología dolorosa intensa anterior
en más de tres meses, agregando que, aunque haya desconocido la entidad
de su patología, presentaba dificultades cardíacas y respiratorias, con
antecedentes de fumador consuetudinario, tos con expulsión de sangre,
destrucción ósea y afectación de la pleura y huesos de la cadera,
concluyendo que ello, sin duda alguna, se traducía en un dolor agudo.
Al respecto nos permitimos transcribir textualmente la parte del fallo
que examina el régimen en que se desenvuelve el negocio de medicina
prepaga. Así se sostiene: “Ahora bien, lo esencial del sistema recae en
el alea, en el sentido que las partes contratantes no saben si van a
requerir los servicios médicos o no, ese extremo depende de un hecho que
es la enfermedad, de ese modo habrá pacientes que terminan abonando más
de lo que gastan y otros que al enfermarse provocarán que la empresa
gaste mucho más de lo que perciba, pudiendo apreciarse, en la especie,
que el familiar de los requirentes era portador de alguna enfermedad,
había sufrido un accidente con lesiones y tenía síntomas dolorosos que
no fueron expuestos al suscribir su adhesión al sistema, sin objeciones.
Al haberse ocultado o haber sido reticente en su información, el
delicado balance y equilibrio del sistema quedó resentido al no contar
la prestadora con datos que le hubieran permitido decidir, de antemano,
y ponderar, por ende, si brindaba o no los servicios dado que estos
sistemas necesitan de una interrelación de equilibrio y así como no es
justo que una prepaga rechace internaciones de larga duración derivadas
de enfermedades crónicas sobrevinientes, por ejemplo, tampoco lo es que
el alea quede abrogado derechamente para uno de los contratantes si el
paciente sabe, de antemano, que necesita atención médica y oculta sus
antecedentes impidiendo, siquiera, una sencilla comprobación de su
estado real de salud, a través del más simple y común auxilio
diagnóstico, vgr. una radiografía de tórax” (Sic).
Sin perjuicio de considerar importantes las razones invocadas por el
Camarista que fundamentan su posición de rechazo a las pretensiones de
los demandantes, consistente en aspectos económicos-financieros del
negocio de la prepaga, estimamos que lo medular estriba en la buena fe
contractual violada por el paciente.
Haber atendido la patología del afiliado, de ninguna manera hubiera
significado un desbalance material importante para la empresa, pero la
sentencia que obligue a tal prestación implica un reconocimiento a una
conducta reñida con la ética y resulta una aplicación de un erróneo
asistencialismo social pretendiendo lo brinde la actividad privada, en
lugar del real obligado que es el Estado, erogación, por otro lado, que
de última lo afronta la masa de asociados mediante un incremento de su
aporte.
Colofón
A manera de remate del presente, de poco o nada sirve formular una
crítica -de elogio o de reproche- a fallos judiciales, sin extraer una
conclusión que sirva al mejoramiento del sistema.
Quienes nos preciamos, tal vez jactanciosamente, de especialistas en
Derecho Médico, estamos persuadidos que esta rama del derecho trasciende
el mundo jurídico penetrando en la ciencia médica y, por ende, resulta
imprescindible amalgamar ambas disciplinas, especialmente en este tema
de la medicina prepaga que refiere a una actividad que, si bien es de
servicio, tiene un gran condimento empresarial.
En función de ello, es conveniente dejar sin efecto la suscripción sin
revisación médica previa, ya que tal metodología fomenta, en muchos
casos, falsedades, reticencias y otras actitudes inmorales en las
declaraciones de salud, por más juradas, que se las califique.
Dicha sugerencia implica, a futuro, un ahorro toda vez que, aun saliendo
las empresas de medicina prepaga gananciosas en juicios, los costos de
éstos, ante la proliferación de pleitear los reclamantes con beneficio
de pobreza, son superiores a los de las revisaciones médicas propuestas,
ante la obligación de tener que afrontar costas de sus abogados y parte
o todo de los honorarios periciales.
Epílogo
Estos fallos, cuya directriz en el sentido de sancionar a quien viola
los principios de buena fe contractual es mayoritaria, enaltecen el
sentido de Justicia, tan vituperada en los últimos tiempos, honrando a
sus integrantes en la dura tarea de impartirla.
Es de esperar, en beneficio de los actores principales del negocio
-pacientes y empresas-, actitudes transparentes tanto en el
requerimiento como en la oferta de servicios, evitando, con ello,
interpretaciones confusas que conducen a controversias que se ventilan
en la justicia, con los consiguientes perjuicios para todos ellos.
El título
del presente artículo obedece a que, a continuación, realizaré el
análisis del fallo dictado por la Sala D de la Cámara Nacional en lo
Civil que, abordando el mismo tema que el trabajo publicado en el
ejemplar Nº 21 de APM (marzo-abril 2010) bajo el nombre “Medicina
prepaga: cuando la justicia pierde la chaveta”; pero en esta ocasión
siendo resuelto de manera contraria.