RP MÉDICA
Principales complicaciones en el caso de la Cirugía Bariátrica
Septiembre -
Octubre 2010
Por Dr. Pablo Monti.
Cirujano.
Programa de Cirugía Bariátrica Fundación Favaloro y Htal. Austral (2004-2009).
Coordinador Programa Cirugía Bariátrica Cemic. Capital Federal. Coordinador. Programa Cirugía Bariátrica Sanatorio Mapaci. Rosario.
En el año
1991 el Instituto Nacional de Salud de EEUU (N. I. H) definió a la
obesidad severa como una enfermedad grave que afecta y acorta la vida
del paciente. Por cada año de seguimiento posquirúrgico, existe 1 % de
posibilidad de morir en los pacientes operados de cirugía bariátrica,
versus 4, 5 % en los pacientes con indicación quirúrgica, que no se
operan.
Estudios a gran escala han demostrado el descenso en el índice de
mortalidad en aquellos obesos mórbidos que se le realizo una cirugía
bariátrica, en comparación con aquellos que realizaron tratamiento
médico.
“En conclusiones la mortalidad total a largo plazo después de la cirugía
de bypass gástrico se redujo significativamente, en particular las
muertes por diabetes, enfermedad cardiaca y cáncer.” N Engl J Med 2007;
357: 753-61.
La cirugía bariátrica es el método más eficaz con que contamos hoy en
día para el tratamiento de la obesidad mórbida. Estadísticamente las
dietas y tratamientos farmacológicos revelan resultados pobres a largo
plazo.
“Probablemente, el tratamiento farmacológico futuro de la obesidad se
base en la combinación de varios fármacos que actúen en diferentes
niveles de control de la ingesta y/o termogénesis. Sin embargo, por
ahora, sólo la cirugía bariátrica puede brindar una respuesta efectiva a
largo plazo en la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida.” Cir
Esp 2004;75(5):219-24.
“Lamentablemente, en nuestro ámbito, mantener la pérdida de peso a largo
plazo en estos sujetos suele ser una anécdota; en espera de potenciales
tratamientos farmacológicos futuros, por ahora sólo la cirugía
bariátrica puede brindar una respuesta efectiva a largo plazo en la
mayoría de los pacientes con OM.” Cir Esp 2004;75(5):219-24.
La experiencia del cirujano juega un papel sin duda fundamental en las
tasas de complicaciones en este tipo de cirugía. Para realizar la
cirugía de By pass gástrico por vía laparoscópica el cirujano debe estar
bien entrenado en la técnica y haber completado la curva de aprendizaje
en un centro de la especialidad, de gran volumen quirúrgico.
“Es sabido que este procedimiento, realizado por vía laparoscópica,
requiere del desarrollo de destrezas y experiencia que se consigue luego
de un número importante de cirugías, lo que se ha denominado la curva de
aprendizaje. De acuerdo a algunas publicaciones luego de 75 a 100
pacientes operados la morbilidad postoperatoria es menor, disminuyendo
en forma secundaria la mortalidad y la estadía hospitalaria.
De esta manera ha sido posible disminuir el tiempo operatorio y la
estadía hospitalaria. Algunas complicaciones como la obstrucción
intestinal se presentan mucho más frecuentemente en los primeros 50
pacientes operados.
Una extensión de esta observación son datos que demuestran cómo un mayor
volumen operatorio se relaciona con menor morbilidad, menor mortalidad y
menores costos.” Rev. Chilena de Cirugía. Vol 58 - Nº 2, Abril 2006;
págs. 97-105
Otras variables aparte de la experiencia del cirujano en la tasa de
complicaciones son la edad del paciente y el índice de masa corporal (IMC).
Sabido es que cuanto más avanzada sea la edad del paciente y mayor el
IMC, la posibilidad de complicaciones aumentan.
Debemos destacar el importante papel que juega el equipo
multidisciplinario en la correcta preparación psicológica y clínica del
paciente de cara a la cirugía y el adecuado seguimiento en el
posquirúrgico temprano y alejado. Son muchos los trabajos que muestran
la relación entre el éxito de la cirugía bariátrica y el adecuado
seguimiento por el equipo multidisciplinario. Sin duda también es claro
el rol del equipo en el diagnostico precoz y la eficaz corrección y
tratamiento de las posibles complicaciones que se pudieran presentar.
Las complicaciones del postoperatorio las podemos dividir en tempranas y
tardías.
Complicaciones Tempranas
1. Fístula de la anastomosis: puede desarrollarse tempranamente en el
postoperatorio (1 a 4 semanas) y es grave. La frecuencia reportada en
series de 2000 pacientes o más es de 1 a 3 %.
Generalmente se manifiesta mientras el paciente está internado; sin
embargo los síntomas pueden aparecer luego de los 7 a 14 días POP. Por
esto el clínico debe conocer los signos y/o síntomas de esta
complicación. El signo más sensible es la taquicardia sostenida ≥ 120
latidos por minuto. Otros signos y síntomas incluyen fiebre, omalgia,
dolor abdominal, disnea, taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 22), sed e
hipotensión. Cuando se sospecha esta complicación debe comunicarse al
cirujano para realizar los exámenes complementarios y tratamiento
adecuados.
2. Tromboembolismo de pulmón: es la causa más frecuente de muerte en el
postoperatorio (1 a 30 días). Todos los pacientes, cualquiera sea el
procedimiento realizado tienen riesgo de presentar TVP / TEP. Por esto
se requiere realizar profilaxis en forma agresiva. La incidencia
estimada de TEP es de 2-4 %. La profilaxis de TVP / TEP se realiza de la
siguiente manera: heparina de bajo peso molecular 10 horas previas a la
cirugía y dos veces por día durante la internación, botas neumáticas de
compresión progresiva y deambulación temprana (2 a 3 horas de la
cirugía).
La colocación de un filtro en vena cava es una opción para pacientes de
alto riesgo, como los que tienen historia de TVP / TEP, trastornos de la
coagulación o estasis venosa significativa. Igual que con la
complicación anterior, la TVP / TEP pueden ocurrir hasta 2 semanas
después de la cirugía, por esto el conocer y estar atento a estos
síntomas es de gran importancia.
3. Náuseas y vómitos: esta complicación no es grave, pero si puede ser
frustrante para el paciente y médico de cabecera. Las causas de náuseas
incluyen: deshidratación, analgésicos, administración de vitaminas,
comer muy rápido, comer volúmenes grandes o masticación inadecuada. Los
pacientes que no toleren líquidos o sólidos durante 24 horas deberán ser
evaluados por una posible estenosis y/o deshidratación.
4. Sangrados posquirúrgicos: Los sangrados pueden ser hacia la cavidad
abdominal o hacia la luz del tubo digestivo. Los primeros son
monitorizados con los débitos de los drenajes y dependiendo de su
volumen será la modalidad terapéutica. En la mayoría de los casos se
auto limitan y en raras ocasiones hay necesidad de transfundir o más
raro aun de reoperar. Las hemorragias intraluminares se manifestaran por
hematemesis, proctorragia o más frecuentemente por melena. En la mayoría
de los casos se auto limitan y es rara la necesidad de la intervención
del endocopista.
5. Otras complicaciones tempranas: La diarrea puede ser frecuente luego
de la cirugía y puede ser causada por intolerancia a la lactosa (a
menudo transitoria), la cual puede ser resuelta con la administración de
enzimas o utilizando leche deslactosada o retirando de la dieta en forma
transitoria los productos lácteos. Otras causas de diarrea comprenden la
ingesta de hidratos de carbono simples, mal absorción, dumping, y
colitis por Clostridium difficile.
Sin embargo, más frecuente que la diarrea es la constipación, la cual es
el resultado de la ingesta de suplementos nutricionales ricos en
proteínas, ingesta disminuida de frutas y vegetales o analgésicos
opioides indicados en el postoperatorio.
Complicaciones Tardías
1. Litiasis vesicular: se produce por la rápida pérdida de peso. Por
esto solicitamos una ecografía al sexto mes POP. También la solicitamos
para reevaluar esteatosis hepática.
2. Úlceras marginales y estenosis del estoma: Ocurren en el 4% de los
pacientes con by pass gástrico. El uso crónico de aspirina y AINE se han
asociado con riesgo incrementado de estas complicaciones. También es
alta la asociación de ulceras con el habito de fumar, recomendando
continuar la profilaxis con inhibidores de la bomba de protones para
quienes tengan este habito. Las úlceras marginales responden al
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y en raras ocasiones
requiere de una laparoscopia debido a un cuadro perforativo. Las
estenosis se dan típicamente alrededor de la 4 semana en una frecuencia
que varía según la serie y oscilando entre 3 a 12 %. Su solución es la
dilatación endoscópica y en raras oportunidades requiere más de 2 o tres
procedimientos.
3. Síndrome de vaciamiento rápido (Dumping): puede ocurrir en pacientes
a los que se les ha realizado un procedimiento mixto: restrictivo /
malabsortivo como el by pass gástrico. Este síndrome puede tener una
fase precoz y otra tardía. La intensidad y duración de los síntomas
varían con cada individuo. La fase precoz se produce 15 a 30 minutos
después de la ingesta y se caracteriza por síntomas gastrointestinales
como: plenitud epigástrica, retortijones, náuseas y/o diarrea, y
síntomas vasomotores como taquicardia, hipotensión postural, sudoración,
rubor, y/o sincope. Sin embargo, algunos pacientes presentan los
síntomas intestinales sin los vasomotores y viceversa. El tratamiento
dietético pretende reducir el volumen y el efecto osmótico del alimento
que llega al intestino proximal, impidiendo con ello la distensión del
yeyuno y la hipoglucemia tardía. Esto puede lograrse: 1) limitando la
ingesta de azúcares simples, mono y disacáridos; 2) realizando comidas
frecuentes y poco copiosas, y 3) limitando la ingesta de líquidos con
las comidas. El intestino delgado se adapta gradualmente a los cambios
anatómicos de la cirugía, y este síndrome generalmente se resuelve en 6
a 12 meses.
4. Repercusión nutricional tras la cirugía bariátrica: Las
complicaciones nutricionales dependen del tipo de técnica quirúrgica
empleada. Los problemas nutricionales son menores en las intervenciones
restrictivas. Sin embargo, también estos pacientes tienen alto riesgo
derivado de ingesta inadecuada, o por complicaciones posquirúrgicas. Se
comunicaron casos de déficit, incluso graves, como el déficit de
tiamina.
En las técnicas mixtas, la malnutrición está condicionada por la mala
absorción, que depende de la longitud del asa intestinal responsable de
la mala absorción, mayor en los BPG (by pass gástrico) de asa larga y en
las DBP (derivación bilio-pancreá- tica). En análisis retrospectivos
comparando BPG y DBP no se han encontrado diferencias en la prevalencia
de alteraciones nutricionales relacionadas con ambos procedimientos.
Los pacientes sometidos a procedimientos malabsortivos requieren
suplementación con vitaminas y minerales de por vida.
