INFORME ESPECIAL
Seguridad del Paciente: Por un Quirófano Seguro.
Noviembre -
Diciembre 2010
Por Dra. Geraldine Canteros
Médica Cirujana.
Área Médica. Depto. de Prevención y Administración de Riesgos.
La Mutual.
En esta edición de APM les acercamos un informe especial sobre de uno de los temas que actualmente ocupa la atención del Sector de la Salud: la seguridad del paciente en las intervenciones quirúrgicas. En estas páginas ustedes encontrarán un enfoque a nivel mundial de la problemática propuesta, acompañado del caso particular en la Argentina.
El peso de la cirugía, en cualquier sistema sanitario, es cada día
más patente. Los problemas clínicos que requieren tratamiento quirúrgico
van en aumento año tras año. Se estima que en la actualidad se realizan
en el mundo unas 234 millones de intervenciones quirúrgicas anuales bajo
anestesia general, regional o con sedación profunda.
Las tasas de mortalidad y de complicaciones perioperatorias en países
desarrollados tras la cirugía con internación muestran cifras de entre
el 0,4–0,8 % y el 3–17 %, respectivamente. En otros ámbitos, en el que
se incluye nuestro país, las cifras se multiplican. Es más, la mitad de
los eventos adversos evitables que producen muerte o discapacidad, tanto
en países desarrollados como subdesarrollados, se deben a eventos
quirúrgicos. Estudios de renombre internacional demuestran que los
eventos relacionados con la falta de seguridad del paciente han costado
en algunos países entre 6 mil millones y 29 mil millones de dólares por
año.
Las causas de los errores en salud son múltiples: el ser humano siempre
está expuesto a cometer errores; el sistema de salud es
extraordinariamente complejo, todos los pacientes son diferentes, la
cantidad de información a manejar es muy extensa, los equipos de salud
están conformados por gran número de integrantes, el ambiente presenta
distracciones, se necesita interactuar con la tecnología y siempre
existe la necesidad de tomar decisiones en forma rápida.
En el pabellón quirúrgico se necesita una organización muy confiable
para lograr un bajo número de accidentes, porque existen cirugías de muy
alto riesgo. Cada día es más frecuente observar problemas en el trabajo
de equipo en la asistencia sanitaria, lo que ocasiona fallas que por lo
general tienen consecuencias serias. Estas fallas se deben, en primer
lugar, a la falta de comunicación; a problemas de coordinación; en el
caso de equipos que no están familiarizados entre ellos, a que la
distribución de la carga laboral no es pareja lo que puede causar
problemas y, finalmente, a problemas en la planificación, aspecto que es
de gran importancia.
Los eventos adversos más frecuentes que ocurren en el quirófano son:
complicaciones intraoperatorias; cirugía en el lado equivocado;
retención de cuerpos extraños, como compresas, toallas o instrumentos;
incendios; errores de transfusión; eventos relacionados con la
anestesia; daño o muerte causados por la ventilación; lesiones causadas
por el equipo quirúrgico; y errores en la medicación.
Por otro lado, los cinco eventos adversos más costosos en salud son: las
complicaciones quirúrgicas; los tratamientos no quirúrgicos; las
infecciones intrahospitalarias; los errores en la medicación; y las
úlceras por presión. El pabellón quirúrgico ocupa el primer lugar,
debido al tipo de ambiente en el que se trabaja.
El pabellón quirúrgico es un microsistema dentro de un sistema
mayor, que es el hospital o el establecimiento; como tal, es una unidad
funcional que contiene a personas, tecnologías y procedimientos; aunque
existe una rutina, también hay situaciones muy particulares de cirugías
altamente especializadas o circunstancias muy infrecuentes; y puede
haber entre cinco y quince personas simultáneamente, dependiendo del
caso. Estos factores también pueden producir problemas.
Los errores humanos no ocurren sólo por azar: se ha demostrado que
siguen ciertos patrones y que ocurren bajo circunstancias predecibles.
El área más común en que las personas cometen errores es aquella en que
hay que pensar y tomar decisiones rápidas, como decisiones clínicas, es
decir, actividades basadas en conocimientos. También son comunes los
errores en las actividades basadas en reglas, ya que las personas suelen
esquivarlas. Los errores son menos frecuentes en áreas en que las
actividades son más automáticas, similar a lo que ocurre al conducir,
donde no es necesario pensar mucho cómo hacerlo.
Por tal motivo, desde hace ya varios años se venía trabajando en la
implementación de medidas de seguridad que redujeran radicalmente estos
problemas. Es importante remarcar que cuando nos referimos a medidas de
seguridad, hablamos no solamente de las técnicas quirúrgicas utilizadas,
sino también a la utilización de sangre segura, la prevención del
VIH/SIDA y la Hepatitis C, hasta los programas de atención al paciente
hospitalizado y el diagnóstico y tratamiento de complicaciones, actuando
consecuentemente sobre las mismas.
Fue así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año
2008 unas guías con prácticas recomendadas para asegurar la seguridad de
los pacientes quirúrgicos. Con el soporte de la OMS, se eligieron 8
hospitales distribuidos por todo el mundo con diferencias marcadas en
cuanto a entorno socioeconómico. Cada hospital identificó entre 1 y 4
quirófanos que sirvieron de salas de estudio. El objetivo fue detectar
reducciones en complicaciones mayores tras la introducción del
cheklist de la OMS. Cada hospital recibió información acerca de las
deficiencias detectadas y se les solicitó implementar los siguientes
ítems del checklist de la OMS:
Antes de la
inducción anestésica (enfermera y anestesista):
1. Verificar identidad paciente.
2. Pulsioximetría funcionante.
3. Conocimiento de alergias.
4. Evaluación de vía aérea y riesgo de aspiración.
5. Acceso venoso apropiado sin sangrado estimado >500ml.
Antes de la
incisión (todo el equipo, incluido cirujano)
1. Presentación de miembros equipo.
2. Confirmación identidad paciente, lugar de cirugía y procedimiento.
3. Anticipación de eventos críticos.
4. Cirujano: etapas, duración, sangrado estimado.
5. Anestesiólogo: revisión de riesgos.
6. Enfermera: confirmación de material.
7. Confirmación de antibioterapia profiláctica.
8. Imágenes presentes en quirófano.
Antes de la salida
de quirófano (enfermera junto al resto de equipo)
1. Nombre de procedimiento realizado.
2. Contaje completo.
3. Muestras etiquetadas.
4. Revisión de equipamiento.
5. Enfermera, cirujano y anestesiólogo revisan riesgos postoperatorios.
Luego de revisar los resultados obtenidos se constató que las
complicaciones bajaron de un 11 al 7 % y las muertes del 1,8 al 0,8 %.
¿Por qué sería
importante poder aplicar los conceptos vertidos en nuestro país?
A modo de ejemplo, y tomando
como base alguno de los puntos consignados en el cheklist de la
OMS, podemos decir que en nuestro país el índice de infecciones
intraquirúrgicas es de alrededor del 11 %, mucho mayor inclusive que la
registrada en otros países de América Latina, como Chile o Brasil. Las
reacciones alérgicas a la anestesia serían de 1/6973 anestesias.
Existen además numerosos casos de pacientes a los que se le ha realizado
la amputación del miembro inferior equivocado o se le ha operado de una
hernia inguinal del lado contrario al que esta existía, por nombrar los
errores más comunes.
Algunos de los factores involucrados en este tipo de error fueron: las
presiones de tiempo, en especial la falta de tiempo para preparar al
paciente; presencia de alguna situación inusual, como un equipo no
habitual recién instalado, mucha gente entrando y saliendo, hora de
almuerzo o cambios de personal que no se comunican; y el hecho de que se
efectuaran múltiples procedimientos o cirugías.
La frecuencia de oblitos (definido como cuerpo extraño olvidado en el
interior de un paciente durante una intervención quirúrgica) se estima
en un 0,61 %. El olvido de cuerpos extraños en el interior del paciente
se puede deber a que existen muchas cajas de instrumental quirúrgico
diferentes, dependiendo de la cirugía a realizar; una gran cantidad de
instrumentos que entran y salen de la mesa, porque los sets de
instrumentos estandarizados son escasos; diferentes turnos de personal
entrando y saliendo que generan que siempre se estén introduciendo
nuevos miembros en el equipo. Por lo tanto, además de la falta de
comunicación hay otros factores involucrados.
Solamente con los ejemplos descriptos la cheklist de la OMS
merecería ser estudiada, sobre todo qué medidas serían las que realmente
producirían un impacto en nuestro país y cuales serían más superfluas,
con el fin de potenciarlas e incorporar otras relacionadas, para
simplificarla al máximo y favorecer su cumplimiento.
