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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundo y afectan a los países desarrollados y a los carentes de recursos. Las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud están entre las principales causas de muerte y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados.
Un estudio realizado por el organismo arroja que las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores; y que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas.
La Argentina no es ajena a esta problemática, y si bien existe un trabajo proactivo a nivel nacional (a través del Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina -VIHDA-) y también, cada vez de manera más frecuente, en la política de gestión interna de cada institución; la realidad indica que todavía queda mucho camino por recorrer.
Para profundizar en el tema, APM entrevistó al Dr. Marcelo Del Castillo, Miembro de la Comisión de Prevención de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), quien nos proporcionó un panorama realmente completo sobre la situación local en relación al control de infecciones nosocomiales, y con quien, además, puntualizamos algunos aspectos relacionados con las infecciones de sitio quirúrgico.
Complementamos el mencionado material con el aporte realizado por la Lic. Silvia Margalejo, Secretaria de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI), cuya mirada sobre el tema resalta la importancia del trabajo en equipo y la necesidad de llevar adelante un buen Programa de Prevención y Control de Infecciones, en pos de minimizar los riesgos y mejorar la seguridad del paciente.

A continuación les acercamos la entrevista realizada al Dr. Marcelo Del Castillo, médico especialista en Enfermedades Infecciosas, Jefe de infectología de Fleni y del Sanatorio Mater Dei. Como fue mencionado anteriormente, también es miembro de la Comisión de Prevención de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud de la SADI y Prof. Protitular de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica Argentina.

¿Cuáles son las infecciones nosocomiales más habituales que se dan en la práctica?
Más allá de que puede haber variaciones de hospital a hospital según sus características (si se trata de un hospital general de agudos polivalente, de orientación pediátrica o de adultos, etc.), existe cierta distribución que más o menos se respeta: en un hospital general de agudos polivalente las infecciones más frecuentes, habitualmente, son las infecciones urinarias; después le siguen las infecciones de sitio quirúrgico; luego las neumonías asociadas a respirador o neumonías nosocomiales en general y las bacteriemias nosocomiales, en particular las asociadas a accesos vasculares.

¿Y qué porcentaje de esas infecciones representan las infecciones de sitio quirúrgico?
Aquí también depende del hospital, pero uno podría estar hablando de que entre el 20 y el 40 por ciento del total de infecciones nosocomiales son infecciones de sitio quirúrgico.

¿Cuáles son los eventos adversos más comunes entre las infecciones de sitio quirúrgico?
En realidad la infección de sitio quirúrgico como tal es la que está vinculada a una cirugía dentro de los 30 días de producida la misma, con la salvedad de que cuando se trata de cirugías en donde se colocan prótesis de cualquier tipo (prótesis vascular cardíaca, un shunt cerebral, una prótesis articular) el tiempo se extiende a un año. O sea, si la infección se manifiesta dentro del año de colocada esa prótesis o ese implante, también se considera, en principio, nosocomial.
Además, las infecciones se sitio quirúrgico se pueden dividir de acuerdo a la magnitud y profundidad que tienen en cada caso en particular: superficiales, profundas de órgano y espacio.

¿Cuál es el índice de mortalidad que resulta de las mismas?
En realidad se sabe que en un hospital general polivalente de alta complejidad, aproximadamente el 5-7 por ciento de los pacientes que se internan van a tener una infección nosocomial. Pero la tasa de mortalidad varía de acuerdo al cuadro de infección. Por una infección urinaria, la mortalidad atribuible es muy baja comparada a la mortalidad atribuible a una neumonía asociada a respirador, a una bacteriemia asociada a catéter o una infección de sitio quirúrgico. La mayor mortalidad se da con la bacteriemia asociada a acceso vascular o a la neumonía asociada a respirador. Y la mortalidad vinculada a infecciones de sitio quirúrgico está en un nivel intermedio. Ahora, poniéndolo en números, cuando se toma la totalidad de las infecciones nosocomiales, entre el 1 y el 5 por ciento de la totalidad de las mismas, va a morir. O sea que es una cantidad de ninguna manera despreciable. Por otro lado, si uno lo segmenta, este porcentaje va a ser mínimo en relación con las infecciones urinarias; pero la mortalidad asociada a bacteriemia o a neumonía puede ser mayor, alrededor del 10–15 y hasta el 20 por ciento.

¿Cómo afecta económicamente este problema a la institución?
La afecta de muchas maneras porque hay que considerar todo lo que está relacionado con los costos directos, vinculados con la infección propiamente dicha, y todo lo que en función de la infección nosocomial se debe llevar a cabo para manejar adecuadamente al paciente (más días de internación, más material descartable, más medicación, más procedimientos). Asimismo, todo esto se lo tiene que vincular con los costos indirectos y los costos de oportunidad, porque más allá de cómo el financiador le paga al hospital prestador en cuanto a las actividades médicas que desarrolla, hay un hecho concreto: si el hospital tiene asignado determinado número de camas para tener una rotación de pacientes promedio en función de ser, por ejemplo, pacientes quirúrgicos, está previendo que no se compliquen. Entonces si hay un paciente con una infección nosocomial, además de los costos per se que genera la infección, están aquellos de oportunidad en los cuales una cama general o de terapia intensiva va a estar durante X tiempo ocupada impidiendo que otros pacientes, sin complicaciones, puedan ingresar al hospital. Y esto tiene implicancias médicas para el paciente (demoras de la atención, dificultades) y por supuesto tiene un impacto económico en el hospital. Y también tiene un impacto económico para el financiador; porque el concepto clásico era ‘no importa que tengamos infecciones nosocomiales porque total las facturamos’. Pero hoy el sistema de facturación entre el prestador y el financiador está cambiando y hay una tendencia en tratar de compartir los riesgos, o transferirlos del financiador al prestador; con lo cual aunque se planteara una vinculación de reconocimiento de cada prestación igual está generando costos en función de lo dicho antes: pacientes sanos, sin complicaciones, no están siendo atendidos.
Existen estimaciones locales e internaciones sobre qué costo tiene cada episodio de infecciones nosocomiales. El costo más bajo lo tiene una infección urinaria y está dado por días de prolongación de internación del paciente, más todo lo que es la atención por la infección. En este caso, la prolongación puede ser de un día y los costos pueden rondar los 500 dólares por episodio.
Pero cuando uno va a una infección de sitio quirúrgico, una bacteriemia o una neumonía, ya la prolongación del tiempo de internación oscila entre 5 y 10 días. Por supuesto que si se trata de un paciente internado en terapia intensiva, con una neumonía asociada a respirador, puede estar hasta 15 o 20 días, con más tiempo de internación vinculado al episodio de infección. En relación a los costos se calcula, en estos 3 cuadros mayores, entre 5mil y 20 mil dólares; siendo estas estimaciones internacionales.

¿Son habituales las demandas en donde se vean involucrados incidentes relacionados con infecciones de sitio quirúrgico?
En realidad hubo un crecimiento en los últimos años de las demandas a profesionales e instituciones vinculados con la infección nosocomial.

¿Y cómo son contempladas dentro de los costos mencionados anteriormente?
Cuando uno considera los costos indirectos se tiene en cuenta que la institución tiene que tener pólizas de seguros, y en función del riesgo de la institución, el costo de asegurarse es contemplado en el costo de infecciones nosocomiales.

¿Cuáles son los eslabones principales de un programa eficiente de control de infecciones de sitio quirúrgico?
Para prevenir adecuadamente cualquier infección nosocomial la medida básica general es que haya un alto nivel de cumplimiento en cuanto a la higiene de manos, la limpieza del hospital y que los pacientes que tienen bacterias multiresistentes, que cada vez son más, sean manejados de manera adecuada: con aislamiento, con los elementos que hacen falta y en el lugar que corresponda.
En el caso particular de la infección de sitio quirúrgico, uno dice que la infección se desarrolla esencialmente durante el acto operatorio y puede estar dada por: las condiciones del paciente (de más o menos riesgo), las condiciones del equipo quirúrgico y el desarrollo de la cirugía propiamente dicha.
Ahora bien, cualquier paciente que va a ser sometido a una cirugía tiene una serie de procedimientos pre-quirúrgicos básicos: debe estar evaluado por el cirujano, se lo tiene que operar ‘estando sano’ (no cursando otra enfermedad); debe ser bañado adecuadamente con el antiséptico correspondiente (esto puede variar de acuerdo al tipo de cirugía).
Después hay una serie de pasos que deben darse para respetar lo que es el concepto de quirófano seguro: el paciente debe ingresar al quirófano con la piel como corresponde, al igual que la preparación del campo operatorio en donde, por ejemplo, no se lo puede rasurar (sí cortar el pelo) porque se daña la piel incrementando el riesgo de infección. Es muy importante, de acuerdo al tipo de cirugía, el dar antibióticos en el momento oportuno para que cuando el cirujano comience a hacer la incisión haya en los tejidos del paciente una concentración adecuada de antibióticos que lo proteja de posibles contaminaciones. Porque la realidad es que cuando un paciente está bien preparado y el quirófano está con las condiciones ambientales adecuadas (limpieza, preparación, aire seguro), por la propia descamación de la piel del paciente y del equipo quirúrgico, igual puede suceder que aparezcan bacterias -habitualmente no patógenas- que forman parte de la flora normal de la piel y que estén en el campo operatorio. Entonces, en función del tipo de cirugía y de lo antedicho, existen guías y normas de profilaxis antibiótica preestablecidas que contemplan un determinado antibiótico en el momento oportuno, que generalmente es dado cuando está haciendo la inducción el anestesista, y durante el tiempo de desarrollo de la cirugía. Tanto es así que si la cirugía se prolonga mucho en el tiempo (más de 3 o 4 horas) está pautado volver a dar un refuerzo de la dosis del antibiótico.
En el caso del postoperatorio , básicamente se trata de curar la herida de manera adecuada. Ahora bien, el riesgo de adquisición de una infección una vez que la herida se cerró es francamente menor que durante el acto operatorio propiamente dicho.

¿Y qué es lo más difícil de poner en práctica en esta prevención?
En realidad depende de si la institución, que debe contar con normas, las tiene vigentes y las hace cumplir, y en cuán compenetrado del problema está el cirujano. Uno puede encontrar fallas en la preparación del paciente, en lo que es el baño pre-quirúrgico o en cómo se ha hecho el rasurado (esto igual es cada vez menos frecuente). Pero hoy es muy importante lo que pone el cirujano de sí mismo: su habilidad, el cuidado en el manejo de los tejidos al cortar y suturar y, desde luego, por más que uno quiera tener ‘tolerancia cero’ hacia la infección nosocomial es imposible porque estamos manejando organismos vivos y siempre, por el propio riesgo que ponen algunos pacientes por sus defensas alteradas (diabetes, etc.), va a haber un pequeño grupo que, a pesar de hacerse todo bien, pueda resultar infectado.
Lo que demanda habitualmente un juez en un juicio de mala praxis es que las medidas que hacen al concepto de cirugía segura o quirófano seguro se hayan cumplido. Puede haberse desarrollado una infección nosocomial, pero está dentro de las posibilidades del acto médico. No se exige ´tolerancia cero’, pero sí que se tomen todas las medidas.

¿Cómo se maneja la profilaxis en las urgencias?
En la urgencia, por ejemplo en el caso de una fractura expuesta en donde al accidentado se lo tiene que operar, como las condiciones del paciente no son las mismas que las de un paciente con una cirugía programada, ya se sabe que la tasa de infección es mayor. De todas formas, para el tipo de cirugía que se va a llevar a cabo está pautado qué tipo de profilaxis antibiótica deberá ser suministrada y por cuánto tiempo.

¿Y cómo ve Usted la situación local en relación al control de infecciones?
Digamos que en los últimos años hubo una evolución positiva, pero todavía se está muy lejos de lo que es deseable. Hay un programa nacional, que depende del Ministerio de Salud y Acción Social, en el cual se vuelcan datos en forma voluntaria para tener un marco de conocimiento y así saber en qué punto estamos en relación a la infección nosocomial vinculada a los procedimientos invasivos. Hay otros sistemas de vigilancia no oficiales, y en realidad lo que se ve es que esto es algo muy ‘institución-dependiente’ y ‘responsable dentro de la institución-dependiente’. No todos los sanatorios u hospitales, sobre todo los de mediana magnitud, tienen programas preestablecidos funcionando de manera adecuada en control de infecciones. Incluso hay muchos establecimientos que no tienen enfermera en control de infecciones, aunque fuera part time. Digamos que todavía hay grandes baches en lo que es el concepto de infección nosocomial, prevención del riesgo y seguridad del paciente. Se ha avanzado en los últimos años, pero estamos muy lejos. Si uno mira las tasas de infección nosocomial que reportan hospitales de nuestro medio se puede ver que todavía están bastante más altas que las tasas que reportan países desarrollados de Europa o Estados Unidos.

Para concluir, ¿en qué consiste el trabajo que realizan en la SADI y cuál es su rol concreto dentro de la institución?
La SADI desde sus comienzos le prestó especial interés a un capítulo dentro de la infectología que es la epidemiología hospitalaria y la infección nosocomial. Tanto es así, que una de las comisiones que tiene la Sociedad es justamente la de ‘Prevención de Infecciones vinculadas al Cuidado de la Salud’.
Esta comisión, que está integrada por varios miembros y se reúne mensualmente, lleva adelante diferentes tipos de actividades normativas, recomendaciones, organiza jornadas y participa de congresos poniendo de relieve aspectos relacionados con la infección nosocomial. Esto se visualiza a través de la tarea o de los trabajos presentados en los Congresos de la Sociedad, aquí o en el exterior. La actividad es importante y es creciente, y siempre ha sido una preocupación fundamental de la SADI.
 

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