RP MÉDICA Y ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
Las “vías clínicas”: una herramienta para la gestión de calidad y la prevención de riesgos de mala práctica . Julio -
Agosto 2011
Por Prof. Dr. Gabriel E. Acevedo. Director Departamento de Salud
Pública, Universidad Nacional de Córdoba.
Además
de brindarles a los profesionales un marco de mayor seguridad legal ante
posibles demandas por mala praxis, representan una posible solución para
la variabilidad de la práctica médica, definiendo la secuencia, duración
y responsabilidad óptima de las actividades de médicos, enfermeras, y
otros profesionales, para un diagnóstico o procedimiento particular.
La atención médica actual es significativamente más efectiva que la que
se brindada tres o cuatro décadas atrás, y por tanto capaz de resolver
problemas médicos a pacientes, que hasta hace poco, carecían de
alternativas terapéuticas. Sin embargo, es evidente también que este
incremento de la efectividad de la medicina ha ido acompañado de un
progresivo aumento en los riesgos a los que se expone a los pacientes
cuando, en la búsqueda de una solución a su problema de salud, se les
realizan una multiplicidad de pruebas diagnósticas y terapéuticas no
siempre pertinentes, y en ocasiones con una “gran variabilidad de
práctica” entre profesionales y entre centros médicos. Esto supone que,
dicho en otras palabras, para una misma afección en un sitio se
interviene quirúrgicamente y en otro no, en uno se lo medica y en otro
no.
Esta modalidad de práctica intensiva y sujeta a variaciones no
justificadas, conlleva asimismo mayores riesgos para los profesionales,
toda vez que sus pacientes son expuestos a posibles eventos adversos y
molestias, generándose condiciones para las demandas por mala práctica.
En este contexto, las Vías Clínicas (VC) han demostrado ser una
herramienta de gran utilidad para la gestión de la calidad asistencial y
su aplicación proporciona a los profesionales un marco de mayor
seguridad legal ante posibles demandas por mala praxis. Representan,
asimismo, una posible solución para la variabilidad de la práctica
médica, definiendo la secuencia, duración y responsabilidad óptima de
las actividades de médicos, enfermeras, y otros profesionales, para un
diagnóstico o procedimiento particular.
Las VC son “Planes Asistenciales” que se aplican a enfermos con una
determinada patología y que presentan un curso clínico predecible, y son
formuladas con base en la mejor evidencia científica disponible. Es una
herramienta de gestión clínica, pues detalla las actividades del día a
día en la atención del enfermo con un diagnóstico específico,
consiguiendo así la optimización de la secuencia de actos médicos, sin
dejar tiempos muertos ni retrasar decisiones claves del proceso por
falta de información. Hacen compatible algoritmos, protocolos, guías clínicas y toda clase de
recomendaciones en la atención del enfermo con un determinado
diagnóstico clínico, para dar una perspectiva interdisciplinar que es
capaz de identificar: 1. Las expectativas en la atención del enfermo. 2. Los sucesos que son críticos durante la estancia
del enfermo. 3. Los métodos de mejora de la calidad y del costo-
efectividad de la atención.
Las vías clínicas (clinical o critical pathways), también denominadas
mapas de cuidados (care maps) o vías de atención integrada (integrated
care pathways), se han desarrollado para más de 1.500 problemas médicos,
especialmente en países anglosajones, y su aplicación es especialmente
útil en el manejo de procesos clínicas de: √
Elevada Frecuencia. √
Alto Riesgo para el paciente. √ Alto Costo. √ Elevada participación multidisciplinar.
Los principales objetivos a lograr cuando una institución sanatorial
decide desarrollar e implantar vías clínicas son: √
Disminuir la variabilidad de la práctica médica. √
Proporcionar seguridad legal a los profesionales. √
Reducir la ansiedad del paciente y familiares. √
Promover la formación y actualización de los
profesionales. √
Mejorar los registros de información. √
Adecuar la utilización de recursos a las necesidades. √
Mejorar la calidad asistencial, al disminuir los
efectos adversos y complicaciones que derivan
de la internación.
El proceso de desarrollo e implantación de una Vía Clínica supone un
esfuerzo organizacional colaborativo, que debe involucrar tanto a los
responsables de la institución como a los miembros del servicio desde
donde se la va a desarrollar. Cabe señalar aquí que este proceso no
está exento de dificultades y se debe frecuentemente superar la falta de
cultura de trabajo en equipo y la resistencia a cambiar el modo habitual
de hacer las cosas. Las etapas básicas para el desarrollo de la VC serían las siguientes: 1.
Elección del procedimiento o actividad sanitaria
para realizar la vía clínica. Aquí se tendrán en
cuenta criterios de frecuencia, de impacto (alto
riesgo y costo) y que el problema posea un
curso clínico predecible. 2.
Revisión bibliográfica de la evidencia disponible. 3.
Conformación del Equipo de
Trabajo (básicamente médicos y enfermeras de los servicios
implicados y un representante de la dirección
del establecimiento). 4.
Realización del diseño de la vía clínica por
escrito. Se necesario propiciar el consenso,
consiguiendo el respaldo de los profesionales
claves. 5.
Realizar ensayo piloto y análisis preliminar de
los resultados en cuanto efectividad, eficiencia,
seguridad y satisfacción de enfermos y profesionales, para ello se han
de utilizar los indicadores especificados previamente. 6.
Ajuste y revisión de la vía clínica, previa evaluación de la misma, utilizando los indicadores ya
establecidos. 7. Implantación definitiva. Se ha estimado que se
requiere un tiempo de 6 meses desde el inicio
de las actividades.
El documento central a diseñar de una Vía Clínica es una matriz temporal
actividad / tiempo. En la que en el eje de abscisas se coloca el tiempo
en columnas diarias y la ubicación del enfermo y en el eje de ordenadas
se disponen en filas tantos apartados como acciones, actividades,
tratamientos médicos, cuidados de enfermería, actividad física, dieta,
información, criterios, etc., como requiera la vía clínica en cuestión. Los otros documentos que integran la vía clínica son:
√
Hoja de verificación. √
Hoja de variaciones. √
Hoja de consentimiento informado. √
Hoja de información al paciente. √
Encuesta de satisfacción de pacientes.
√ Orientaciones al paciente y familiares sobre la
patología en cuestión.
√ Listado de comprobación al alta (“checklist”).
Como se mencionó anteriormente, el desarrollo e implantación de las vías
clínicas requiere de un esfuerzo de quiénes forman parte de una
organización asistencial, no obstante a juzgar por los resultados
obtenidos en las instituciones de salud que poseen experiencia en el
desarrollo y aplicación de esta herramienta de gestión de la calidad
asistencial, sus beneficios son múltiples.
En definitiva, puede decirse que las Vías Clínicas son una herramienta
para la gestión de la calidad asistencial que, sin reemplazar el
imprescindible criterio clínico de los profesionales, pueden contribuir
a mejorar la calidad de la atención de los pacientes, minimizar los
riesgos de una mala práctica y hacer un uso más adecuado, racional y
coordinado de los recursos sanitarios disponibles.
APM N° 21 – Marzo/Abril 2010.
Entre las principales ventajas de las VC pueden destacarse: a. Reducen
la diversidad no deseada en la asistencia de los enfermos, pues cada día
tiene establecido lo que se le va a hacer al enfermo, evitando
ineficiencias, información redundante y decisiones retrasadas o
prematuras. b. Al identificar y especificar la participación de cada
profesional en la atención del enfermo, se evitan roces por
responsabilidades mal definidas, con lo que se optimiza el trabajo en
equipo y se mejora el ambiente laboral. c. Tal como ya lo mencionásemos,
se logran reducir los riesgos de demandas por mala práctica, dado que,
como cualquier otro acto de protocolización, proporcionan a los
profesionales un contexto de mayor seguridad legal. d. Permiten la
programación cuidadosa del ingreso, estimándose desde un inicio con
cierta precisión el momento del alta. e. Constituyen una eficaz
herramienta educativa para residentes y médicos en formación. f. Dan una
visión global del plan de atención y cuidados del enfermo y
especialmente del proceso de toma de decisiones, anticipando los puntos
en que estas deberán ser tomadas, a la luz de la información disponible
hasta el momento. g. Son una valiosa forma de informar al paciente y sus
familiares. Les da a conocer lo que pueden esperar día a día, reduciendo
la ansiedad e incertidumbre que, por falta de información, pueden tener
durante el proceso de hospitalización. h. Posibilita aumentar la
implicación del enfermo en la atención. i. Los documentos de la vía
forman parte de la historia clínica del paciente y son fuente de datos
para las revisiones clínicas y para la evaluación de la atención
prestada, utilizando los indicadores que previamente se han establecido.
j. Se fomenta la evaluación continua de la asistencia sanitaria. k.
Reducen la frecuencia de efectos adversos derivados de la
hospitalización e instrumentación, al acortar la estancia y simplificar
la instrumentación que se le realiza al enfermo. l. Reducen los costos
asociados a la estancia hospitalaria. m. Se implica a la organización,
en los procesos de mejora continua de la calidad.
Además
de brindarles a los profesionales un marco de mayor seguridad legal ante
posibles demandas por mala praxis, representan una posible solución para
la variabilidad de la práctica médica, definiendo la secuencia, duración
y responsabilidad óptima de las actividades de médicos, enfermeras, y
otros profesionales, para un diagnóstico o procedimiento particular.