RP EN LAS DISTINTAS ESPECIALIDADES MÉDICAS
Personal de Enfermería: un aliado fundamental en la prevención del riesgo. Julio -
Agosto 2011
Responsabilidad profesional en enfermería, una cuestión que merece un abordaje más profundo
Por Dr. Juan Barbarelli. Cirujano vascular y médico legista.
El
ejercicio profesional de la enfermería en la Argentina está regulado por
la Ley nacional 24.004 (año 1991), por la Ley 298 de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires (año 1999) y por la Ley 12.245 de la Provincia de Buenos
Aires (año 2000). Estas leyes regulan las tareas de los enfermeros,
determinan e imponen reglas, límites, alcances, derechos, obligaciones y
sanciones, encuadrando de esta forma el ejercicio de la profesión, y las
distingue en dos niveles para el ejercicio de enfermería: el nivel
profesional y el auxiliar.
En las estadísticas de juicios por responsabilidad profesional,
advertimos que si bien los juicios a los enfermeros son infrecuentes, en
los últimos años se han incrementado y siempre involucran a los
establecimientos asistenciales en donde ellos ejercen su profesión.
Al respecto existen varios factores que aumentan el riesgo de la
responsabilidad en el accionar de los enfermeros, y entre los más
frecuentes se encuentran los siguientes: la negligencia en la
supervisión cuando el paciente se cae de la cama, cuando va al baño, la
implementación del tratamiento médico sin una orden médica, la falla
para implementar correctamente la orden de un médico (error en la dosis,
en la droga, en el método de administración, etc.), el mal uso de los
equipos, fallas de comunicación con el médico y fallas de una apropiada
supervisión del paciente (escaras por presión producidas por no colocar
en diferentes decúbitos al paciente inmovilizado en la cama).
Una de las formas de minimizar el daño que pueden provocar estos errores
es que los enfermeros los informen (al supervisor de enfermería y al
responsable del área de la prevención del riesgo), registren lo ocurrido
en la historia clínica e inmediatamente llamen al médico que esté a
cargo del paciente.
Sabemos que para que se cumplan estos pasos es clave que se fortalezca
la relación médico-enfermero que muchas veces no es buena. Esto se debe
a que habitualmente la relación entre los médicos y enfermeros es
asimétrica, donde el médico es el que da órdenes y el enfermero el que
las cumple, y esto genera roces o distancia entre ambos.
Pero al respecto debemos decir que si bien el enfermero no puede decidir
por su propia cuenta no cumplir con la indicación médica, sí puede
plantear sus dudas con otros profesionales (supervisor de enfermería,
otros médicos, etc.).
Por otra parte, debemos tener en claro que hay actos de enfermería que
son dependientes del médico, pero también hay algunos que se
interrelacionan y muchos otros son autónomos del médico. Los actos
dependientes son aquellos en los que el médico es quien designa las
intervenciones que deben realizar los enfermeros (en estos casos, los
médicos asumen una obligación de supervisión, con responsabilidad
solidaria de los errores cometidos por el enfermero); los actos
autónomos son aquellos que no requieren supervisión o dirección de los
médicos (en estos casos, el enfermero asume responsabilidad por sus
actos propios), y los interrelacionados son aquellas situaciones en las
que la prescripción y tratamiento se realizan en forma interdependiente
entre enfermeros y otros profesionales de la salud (en estos casos,
puede existir responsabilidad solidaria entre el enfermero y el otro
profesional de la salud, dependiendo de cada caso puntual).
Es así que los enfermeros se encuentran en una posición legalmente
vulnerable. Máxime que los enfermeros son el último eslabón en el
proceso de atención del paciente porque si cometen un error siempre
repercute directamente sobre el paciente. Por tal motivo, hay que
brindar información a los enfermeros respecto al riesgo de mala praxis y
la forma de prevenirla o de afrontarla.
Hay que tener en cuenta que los enfermeros establecen múltiples
relaciones, porque ellos no sólo mantienen una relación estrecha con el
paciente, sino con sus familiares, con los médicos y con los demás
enfermeros (más aun cuando entre ellos existen diferentes niveles de
jerarquización). Y además los enfermeros cumplen una función de
intermediarios entre el médico y el paciente.
Advertimos que la mayoría de los enfermeros no conocen el rol que
desempeñan dentro del sistema de salud. Por tal motivo, consideramos que
es necesario que en un futuro inmediato todos los establecimientos
asistenciales no solamente cuenten con protocolos de diagnóstico y
tratamiento médicos sino también con algoritmos de enfermería.
Sí hay que decir que la enfermería en la Argentina tiene condimentos muy
particulares, porque por un lado no se valora su rol fundamental en el
sistema de salud, pero tampoco se ejerce un control de la habilitación
del ejercicio de los enfermeros, ya sean profesionales o auxiliares.
También es fundamental la predisposición a la enseñanza de los
enfermeros con más experiencia y jerarquización, tanto a los de menor
experiencia como a los auxiliares. Así es como el médico delega
funciones a los enfermeros, el profesional de enfermería también delega
órdenes en el auxiliar de enfermería, lo que hace que se asuma una
obligación de supervisión, con responsabilidad solidaria de los errores
cometidos por el auxiliar.
Otra cuestión importante en el riesgo legal de praxis de los enfermeros
es el correcto registro de todos los datos relativos a las condiciones
de salud del paciente con el propósito fundamental de facilitar la
organización y calidad de la atención a las personas.
Por otra parte, es un hecho evidente que los médicos deben valorizar la
función de los enfermeros, porque su actividad en muchas ocasiones no
dependiente a la del médico, sino que son diferentes. Es así que los
enfermeros no diagnostican ni tratan enfermedades, pero deben sí
preservar la salud del paciente, contenerlo permanentemente, y brindar
respuestas tanto a él como a sus familiares. Es más, en la actualidad se
habla no solamente de la medicina basada en la evidencia, sino también
de la enfermería basada en la evidencia, que requiere hacer sistemático
y explícito un proceso lógico de obtención de información que aplicado a
la labor diaria, la enriquece y revaloriza.
Al respecto, una cuestión que genera distancia con los médicos es que
los enfermeros se encuentran desprotegidos, ya que ante un reclamo, su
accionar no es evaluado por peritos en enfermería sino por médicos. En
este sentido, debo decir que tanto el hecho de que muchos de los actos
de los enfermeros son autónomos de los del médico, como la importante
jerarquización de su profesión, deberían ameritar a que en varias
situaciones su accionar sea evaluado por peritos en enfermería y no por
médicos.
En este sentido, estamos advirtiendo que los establecimientos
asistenciales están tomando conciencia de que para minimizar los riesgos
de mala praxis deben contar con enfermeros especializados, ya que hay
varios trabajos que hacen mención que cuanto más especializados son los
enfermeros, menos morbimortalidad hay entre los pacientes
hospitalizados.
“Hay que prever y fomentar registros
simplificados y útiles”
Entrevista a la Lic. Albertina González. Enfermera profesional. Ex Asesora de FATSA y CENAS.
¿Cuál
es la situación del personal de enfermería dentro de los
establecimientos asistenciales?
En general el recurso humano insume el mayor porcentaje del presupuesto
de las instituciones de salud que, en el mejor de los casos, puede
llegar a ser un 54 o un 57 %. En algunas instituciones llega al 80 por
ciento. El personal de enfermería es en general un personal que trabaja
en relación de dependencia, representa aproximadamente el 30% del
personal de la institución, y en los últimos años algunas instituciones
utilizan un sistema de contrato.
Ahora bien, la carga de trabajo de todos los días en la institución
puede variar, y esto está relacionado con varios factores, uno de ellos
es el estado del paciente. Si se trata de un paciente que ha salido de
un cuadro agudo y está estabilizado y no es tan dependiente, quizá no
signifique mucha carga para una enfermera. Pero en la medida en que el
paciente está delicado, sea muy dependiente de los cuidados de la
enfermería, tenga cierta terapéutica riesgosa indicada por el médico, y
requiera de controles muy frecuentes por sus características y sus
necesidades básicas necesitan de ayuda para ser satisfechas, se
incrementa la carga de trabajo.
Cuando se calcula el personal de enfermería se utiliza promedio de la
carga de trabajo en un período y se mide por las horas que lleva atender
a cada uno de los pacientes por día. Esto ocurre porque los pacientes en
ciertas circunstancias necesitan más o menos cuidados y prestaciones por
lo cual se toma el punto medio. Para lo que la institución debe estar
preparada, y creo que no lo está, es cómo puede cubrir la atención a los
pacientes cuando está en un pico elevado de actividad. Para solucionar
esto, en algunas instituciones el recurso usado es el de las horas
extras y guardias. Pero si una persona trabajó desde las 7 de la mañana
hasta las 14 horas y se queda a hacer horas extras o un nuevo turno,
inicia su nuevo turno con bajísimo rendimiento, y así se corre el riesgo
de que esta persona, para poder mantenerse en actividad deba consumir
algo, en el mejor de los casos café o mate.
Otra cuestión está relacionada con la forma de organización que asume su
actividad cada uno de los servicios del hospital. El personal de
enfermería (Licenciadas, Enfermeras y Auxiliares de Enfermería) está en
sectores en donde confluyen todos los demás servicio tales como
laboratorio, farmacia, limpieza, alimentación, radiología, admisión,
entre otros. Y en la medida en que esos servicios no se organicen y
dejen al servicio de enfermería el trabajo que debieran hacer ellos, es
más el tiempo que se le dedica a esas tareas, y es tiempo que se quita a
la atención del paciente.
¿Cómo describiría la relación médico-enfermera/o?
Esto varía según las características de los especialistas. Por ejemplo
lo pediatras dependen para su actividad de la información de la
enfermera porque los pacientes no hablan, entonces ellos tienen una
relación muy fluida. Además el pediatra, por tratar con chicos practica
la atención más humanizada. Dentro de los especialistas los que mejor
relación tienen con las enfermeras son los pediatras.
El otro grupo que tiene buena relación y que necesariamente tiene que
trabajar en conjunto con las enfermeras es el que trabaja en cuidados
intensivos de adultos. En general la relación está dada por la manera en
que se respetan mutuamente. Y ahí creo que más allá de la formación y la
función, tiene que ver el grado de educación que han recibido. En el
ámbito de la conducción del servicio de enfermería con la dirección de
la institución, la relación en general es tensa. Puede deberse a que
manejan objetivos y tiempos diferentes.
¿Y cómo se da en la práctica la relación enfermera/o familiar del
paciente?
En general a la enfermera le molesta la presencia del familiar mientras
realiza los cuidados a un paciente. Creo que, en las circunstancias que
correspondan, la presencia del familiar debe ser aceptada. El segundo
elemento que aparece es la competencia. Cuando un paciente hace una
relación de confianza con una enfermera, el familiar se siente
desplazado. Muchas veces los pacientes piden que no se deje entrar a
determinados familiares, y esto hay que tratarlo con mucho cuidado
porque se puede predisponer al familiar y al paciente, y enfrentarlos en
una situación que es un problema particular de ellos, que no tiene que
resolverse dentro de la institución. En el caso de pacientes de salud
mental la situación es diferente.
El otro elemento que he observado en mi experiencia es el miedo que los
pacientes le tienen al las personas que los atienden. Están en un
ambiente especial y tienen miedo a que les hagan daño. Creo que los
Jefes de los Servicios deben ser lo suficientemente razonables para que
cuando se interna un paciente le digan, ‘si usted tiene algún problema
nos llama’. Algunos pacientes cuando se fueron de alta vinieron a
decirme que habían tenido problemas con alguna persona que los atendió,
les preguntaba por qué no lo informaron antes, y contestaban que habían
tenido miedo.
A menudo ocurre que existen deficiencias en las historias clínicas en
relación al registro de los cuidados y controles que se le brindan al
paciente, ¿por qué considera que pasa eso?
En general los cuidados no se registran o se registran de manera
incompleta. Y por eso nosotros decimos que los cuidados de enfermería
son invisibles, porque si no están registrados, no se tiene constancia
de realización. Ahí es necesario averiguar si dentro de la institución
los responsables de los departamentos de enfermería priorizan otros
aspectos, presionadas por situaciones del medio: que a los pacientes les
administren los medicamentos, que se controlen los signos vitales, que
los higienicen, y por último, si tienen tiempo, sugieren que escriban
los registros. Las normas institucionales dan prioridad al registro de
medicamentos, material descartable y otros productos a los fines de la
facturación. Si en la institución los registros no son leídos para
orientar decisiones, en general no se escriben o se escriben por razones
legales exclusivamente.
Otra de las situaciones que ocurren es que se ponen en marcha registros
tan complicados en su diseño que son difíciles de llenar porque
solicitan muchos datos, casilleros, columnas, filas. Me parece que es
necesario promover la firma y matrícula de la enfermera en los registros
de uso por enfermería.
¿Y cuál cree que sería la solución para lograr un buen registro?
Lo que en verdad uno debe pensar es: ¿Cuales son los datos que realmente
se necesitan registrar? Porque la forma que evoluciona ese paciente
frente a sus problemas de salud, es lo que va a permitir tomar
decisiones sobre su terapéutica y sobre su atención. Lo que hay que
prever y fomentar son registros simplificados y útiles, porque si se
quiere evaluar la calidad y no se tienen los registros es imposible.
También se deben implementar formas de evaluación de la calidad de los
registros que permitan mejorarlos progresivamente
¿Observa usted que en la actualidad se realizan reclamos contra los
enfermeros?
El paciente en general no va a evaluar los resultados de la atención, lo
que evalúa es el trato, el tiempo de espera y también la satisfacción de
la necesidad que él ha solicitado. Y hay situaciones que se pueden
solucionar de buena manera. Por ejemplo es importante, antes de
retirarse del turno, realizar un recorrido, observar que el paciente
tenga algunos elementos que usa a mano (agua fresca, su vaso limpio,
artículos de tocador). Es decir lo que pueda necesitar de acuerdo a su
condición. Hay cosas que son elementales, llevan 3 a 5 minutos, que
brindan tranquilidad, contención, seguridad.
Con respecto a los errores que se pueden producir, en los últimos
tiempos lo que está pasando es que se está utilizando toda una nueva
gama de productos para la atención de los pacientes. Si no se está
actualizado en materia de medicamentos, o en la utilización de los
nuevos elementos o materiales descartables disponibles en el mercado, es
muy probable que se cometan errores permanentemente. Por eso hay todo un
sistema dentro del ámbito de la calidad que hace a la detección de los
errores que puedan cometerse. La Academia Nacional de Medicina trabaja
mucho en esto, y si uno sabe que se cometen errores en la administración
de medicamentos lo que hay que tener es un sistema de control y de
enseñanza. Una de las maneras es aprovechar el momento de ingreso del
personal de cualquier categoría a la institución, para realizar una
revisión de todos los conocimientos que tiene, evaluarlo. En algunas
instituciones esto se hace, sobre todo por el tema de los juicios por
mala praxis. Por eso están los llamados ‘Programas de Mejora’, en los
que permanentemente se debe estar revisando, y periódicamente se tienen
establecido cuáles son los puntos de control, y cuáles son los temas que
se hacen necesarios revisar en cada servicio.
¿Considera que están amparados los enfermeros ante posibles reclamos en
el desempeño de su actividad?
La ley 24.004/ 93 del Ejercicio de la Enfermería los protege, esto
muchas veces lo olvidan los Directores de las instituciones de salud.
Hay un artículo que dice que la enfermera no va a ser responsable si no
brindó los cuidados porque el personal no es suficiente, o porque la
institución no le proveyó los materiales necesarios. Hay otro artículo
que dice que la institución tiene que garantizar la realización de
actividades de capacitación periódicamente, lo que significa que debe
permitirle la asistencia a cursos. Y un tercer artículo establece que
las instituciones deben incorporar personal habilitado (matriculado)
para que cumpla las funciones establecidas en la ley para su nivel de
competencia.
El
ejercicio profesional de la enfermería en la Argentina está regulado por
la Ley nacional 24.004 (año 1991), por la Ley 298 de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires (año 1999) y por la Ley 12.245 de la Provincia de Buenos
Aires (año 2000). Estas leyes regulan las tareas de los enfermeros,
determinan e imponen reglas, límites, alcances, derechos, obligaciones y
sanciones, encuadrando de esta forma el ejercicio de la profesión, y las
distingue en dos niveles para el ejercicio de enfermería: el nivel
profesional y el auxiliar. 
¿Cuál
es la situación del personal de enfermería dentro de los
establecimientos asistenciales?