XVII Congreso Internacional Salud, Crisis y Reforma
Bajo el lema “Propuestas Sanitarias para el nuevo ciclo de Gobierno”, se llevó a cabo el XVII Congreso Internacional Salud, Crisis y Reforma; organizado por la Cámara Argentina de Empresas de Salud (CAES) y la Asociación de Clínicas y Sanatorios de Tucumán (ACYST).
El evento tuvo lugar el 20 y 21 de septiembre en el Hotel Catalina´s Park de la ciudad de San Miguel de Tucumán, y cabe destacar que fue la primera vez que dicho Congreso se realizó en el interior de nuestro país.
Con una nutrida asistencia de 1200 inscriptos, el encuentro se destacó por la calidad de sus expositores, tanto nacionales como internacionales, entre ellos: representantes de la Organización Iberoamericana de Servicios de Salud y de la OPS/OMS en Argentina; Ministros de Salud de distintas provincias, altos funcionarios nacionales y provinciales, autoridades del sector estatal y privado de la Salud; siendo el mismísimo Ministro de Salud de la Nación, Dr. Juan Manzur, uno de los encargados de abrir las jornadas.
Durante el acto de apertura, el Dr. Manzur manifestó su apoyo a los organizadores y participantes del encuentro: “Celebro que estos encuentros se hagan en el interior porque sirven para repensar nuestro país a partir del federalismo, sumando, conociéndonos más y generando lazos indispensables para generar confianza y tener claro el rumbo”.
Por su parte, Dn. Norberto Larroca, Presidente del Congreso, enfatizó sobre la propuesta a la convocatoria: “Se acerca un nuevo ciclo de gobierno, que encuentra al país con la posibilidad de profundizar el modelo de la década dorada del crecimiento, anhelamos que esta profundización incorpore a la salud en la agenda”.
Entre los principales temas abordados, se mencionan: “Las Obras Sociales Provinciales”; “Las Políticas de Salud y su Financiamiento”; “Los Recursos Humanos”; “Los Ministerios Provinciales de Salud”; “Referentes Internacionales: Aportes Sanitarios para las Reformas”; “Calidad, Gestión y Acreditación: Desafíos y Propuestas de los Modelos de Calidad y Gestión”.
En esta edición de APM les acercamos una resumen de la mesa sobre “Calidad, Gestión y Acreditación”, de la cual participaron, entre otros distinguidos panelistas, el Dr. Héctor Vazzano, en su calidad de Director Ejecutivo del Cenas y Presidente de la CIDCAM, y también el Dr. Rafael Acevedo, Gerente de La Mutual.
Mesa: Calidad, Gestión y Acreditación. Desafíos y Propuestas de los Modelos de Calidad y Gestión.
Dr. Héctor Vazzano. Director Ejecutivo del Cenas y Presidente de la CIDCAM.
Decimos que la calidad comienza y termina con la capacitación, la participación, la autoevaluación y la acreditación. La calidad, por ende, y como decíamos antes, baja los costos y es un derecho que tiene toda la población. No es sinónimo de complejidad, nosotros hemos acreditados pequeños y grandes sanatorios, entidades prestadoras de servicios; y no depende de la infraestructura sino de cómo se manejan los procesos. Y es un componente fundamental de la equidad.
En cuanto a la falta de calidad, yo les traje un dato que salió de la ISQUA hace dos años, en donde la falta de calidad está produciendo en los Estados Unidos unos 100 mil muertos por año, 5,5 millones de eventos adversos y 200 intervenciones en el lugar erróneo. Si esto lo transpolamos a lo que representa Argentina, nos estaría arrojando unos 15 mil muerto por año, 40 muertes por día, 700 mil eventos adversos por año y 2000 eventos adversos por día.
Tenemos que diferenciar qué es la habilitación, la categorización y la acreditación. La habilitación es el paso inicial para autorizar el funcionamiento de un establecimiento. La categorización es la clasificación que permite determinar las prestaciones que la institución está en condiciones de realizar. Y la acreditación conduce al mejoramiento de la calidad de la atención.
Nosotros decimos que la acreditación es el proceso de evaluación voluntario, periódico y reservado de los Establecimientos Asistenciales, que tiende a promover la calidad de la atención a través de estándares previamente aceptados.
Y cuáles son sus objetivos: evaluar calidad y seguridad; determinar capacidad actual y potencial; formular recomendaciones; lograr participación y compromiso de cambio; lograr reconocimiento externo; asegurar servicios acreditados a usuarios y financiadores.
Sobre el trabajo que realiza la CIDCAM y el CENAS con las Instituciones de Salud.
¿Qué beneficios se obtienen con la acreditación? En primer lugar el participar de un proceso de desarrollo progresivo y continuo de gestión integral de calidad; y pero para mí no es solo esto, yo he hablado con quienes han accedido a la acreditación y se trata de la gestión integral del establecimiento.
¿Cuál fue el nuevo énfasis que pusimos en el período 2009-2011? La promoción de la calidad, nuevos cursos de liderazgo para la autoevaluación y la gestión de calidad, siendo esto muy importante porque estamos generando recursos humanos capacitados al respecto. También hemos diseñado el nuevo Manual de Acreditación con especial énfasis en indicadores de resultado y seguridad del paciente. Trabajamos en el inicio de procesos de renovación de la acreditación y actualmente tenemos 5 clínicas reacreditadas.
También editamos el Manual de Acreditación de Establecimientos Ambulatorios y tenemos un Programa de Promoción de Redes de Atención Público-Privadas; el Programa de Redes aplicado a Municipios, siendo este un Sistema Municipal de Atención de la Salud (SIMAIS); también dirigido a las provincias como Sistemas Provinciales de Atención Integral de la Salud (SIPAIS). Hicimos el Manual de Evaluación de Consultorios Odontológicos, de Instituciones Financiadoras de la Salud, y en Buenos Aires hemos logrado aranceles superiores para acreditados. Nosotros tenemos en este momento 24 obras sociales, a las cuales se le reconoce la categoría superior. De este modo se le reconoce a la clínica que está acreditada el arancel de la categoría superior y a la cuarta categoría que es la superior, un 7% más.
Otro logro que hemos tenido es que a partir del 1° de mayo de este año, la obra social provincial más importante con 1 millón 800 mil afiliados en la provincia de Buenos Aires, nos reconoce un 5% para las clínicas que están acreditadas. Esperamos también que aquí en la provincia de Tucumán cumplan con esto que creemos que es muy importante.
Lic. Manuel Álvarez. Representante de Medifé.
El problema de la acreditación de la administración de la calidad no está en lo que la gente desconoce de ella, más bien radica en aquello que cree saber. Este es uno de los problemas más grandes que tenemos: qué queremos decir cuando hablamos de calidad.
La calidad es lo que cada uno cree que es. Me ha tocado pasar por montones de sanatorios y cuando hablamos de calidad algunos la confunden con complejidad o calidad de los profesionales.
Ahora bien, cuando nosotros hoy estamos hablando de calidad, esa confluencia que ayuda a que el tema esté en el tapete genera dos enfoques bastante diferentes: el primero es que nosotros estamos trabajando desde una idea de calidad que viene del campo empresarial, en donde lo que está en boga son los criterios basados en calidad como gestión, lo que sería “la calidad total”. Sin embargo, todavía siguen –y van a seguir para siempre- criterios basados en el juicio, en donde “calidad es excelencia”: un producto que tiene todas las especificaciones necesarias, que tiene durabilidad, fiabilidad, adaptabilidad, o sea, que es un producto de extrema calidad. O sino también criterios basados en el “calidad es valor”, en la producción o en los usuarios. Y la verdad es que cada uno de ellos es un enfoque diferente.
Yo puedo decir que para producir calidad hay un enfoque interno y otro externo. El externo es el de la certificación y la acreditación; y el interno es el del interior de las organizaciones, que es el enfoque para mejorar lo que hago. Si no está el primero, todos los siguientes no sirven, y esto está ligado a la cultura del compromiso, de hacer las cosas bien para mejorar; esto es lo que mejora la calidad.
Cómo identificar la calidad en la atención médica: Producir la mejoría óptima en el estado fisiológico del paciente, en el momento más temprano que sea posible. Enfatizar la promoción de la salud y prevención o temprana detección de la enfermedad. Ser suministrada en forma adecuada, sin demoras indebidas, y sin una innecesaria prolongación de la atención. Se debe buscar obtener la cooperación en la atención. Debe basarse en principios aceptados de las ciencias médicas y el uso eficaz de la tecnología. Debe ser sensible a la tensión y ansiedad que la enfermedad puede provocar. Debe utilizarse la tecnología y otros recursos de forma eficiente. Debe estar bien documentado sobre la historia clínica del paciente.
Otro punto importante es que no es cierto que la calidad sea gratis: es una obligación, la debemos a la gente, y no podemos no tener calidad. Pero la calidad requiere inversión y esfuerzo, la calidad tiene costo.
Dr. Luis Puiggari. Director General Hospital Universitario Austral.
Voy a tratar de compartir con ustedes lo que es para nosotros estar viviendo un proceso de acreditación bajo la Joint Commission International, que fue algo que nos planteó muchos interrogantes: ¿Es la acreditación un fin en sí mismo?, ¿se justifica el esfuerzo para obtener un certificado de reconocimiento?, ¿podría tener los más exigentes estándares internacionales sin estar acreditado?, ¿es un cumplimiento de normas y requisitos o más bien es un profundo cambio cultural e institucional?, ¿cómo se repaga el proceso? Todas estas preguntas fueron las que nos hicimos nosotros.
¿Cómo funciona el proceso? En primer lugar viendo qué se hace, haciendo lo correcto, una definición de qué es lo que hay que hacer. Luego viene el “qué tan bien se hace lo que se hace” para definir los procesos. Y en el caso de la Joint Commission, se divide el proceso en 4 etapas: una inicial de organización; una segunda de evaluación y diagnóstico donde se aconseja una primera auditoría externa que nos diga de dónde partimos, qué nos falta, cuál es el desafío que tenemos por delante. Luego viene una tercera etapa de planificación de todas las actividades que vamos a hacer (procesos, anuncio de políticas, etc.); y una cuarta etapa que es la de implementación, sin dudas la más dura, que implica bajar este aprendizaje a toda la organización implementando los procesos y políticas definidas. Durante esta etapa la Joint Commission destaca lo que es una simulación de proceso de acreditación, que se puede o no hacer, ya se trata de una auditoría no vinculante. Y finalmente viene el proceso de acreditación.
¿Cómo se organizan los estándares? Primero hay que considerar las 6 metas internacionales de seguridad del paciente, que se cumplen o se cumplen, como por ejemplo el lavado de manos; y muchas veces acá nuestro mejor auditor es el paciente.
Luego vienen los capítulos con estándares centrados en el paciente: evaluación de pacientes, anestesia, atención quirúrgica y manejo de uso de medicamentos son las áreas en donde hemos tenido más dificultades y problemas y en donde hemos tenido que poner más esfuerzos.
Un segundo grupo son los estándares de gestión centrados en la organización de la atención sanitaria.
¿Y cuál es el proceso de evaluación, cómo nos evaluarán? Mediante una metodología trazadora, en donde por ejemplo se elige un paciente y se sigue la experiencia de la atención que se le ha brindado durante todo el proceso de atención en el hospital. Los evaluadores identifican problemas en todos los sectores donde el paciente ha pasado (clínicos, de gestión, estructurales) y la comunicación entre los mismos.
En cuanto a los costos de la acreditación, se pide un presupuesto, un fee de acreditación –survey-, los honorarios de consultoría y los costos de auditoría. Esto, según la institución, puede estar entre 120 mil y 180 mil dólares a lo largo de estos dos años. Es mucha plata, pero no es lo más importante porque atrás de eso hay: costos de plataforma educativa, manuales, documentación, procedimientos, políticas. Costos de comunicación, de recursos humanos directos e indirectos. Visitas a otras instituciones y costos/inversiones de mejoras.
¿Y cómo lo repago todo esto? No lo repagamos con mayores precios, y esto lo hemos hablado mucho con gente de afuera (Chile, Brasil, EEUU), el hecho de si la acreditación genera mejor capacidad de precio; más bien yo diría una mejor capacidad de negociación; pero mejores precios la experiencia arroja que no. Y se repaga con el costo de la no calidad: cuánto perdemos en cada una de nuestras instituciones por ser ineficientes, por perder medicamentos, por perder un paciente infectado, por no respetar normas, por hacer mal las cosas. Es mucha la plata que se va en eso.
Finalmente, para cerrar me voy a referir a las metas de la acreditación: mejoramiento de la atención y la seguridad del paciente; creación de una nueva cultura del trabajo; mejora de la administración de la gestión de salud.
Sinceramente creo que es un esfuerzo que vale la pena, y cuando hablamos de Salud, Crisis y Reforma; la reforma también es una oportunidad para que una institución haga mejor las cosas, con mejor calidad para nuestros pacientes. Por todo esto tenemos que ser mejores instituciones.
Dr. Rafael Acevedo – Gerente de La Mutual Argentina Salud.
Se me ha pedido que me ocupe de un capítulo muy sensible de la calidad, el referente a la gestión de riesgos médico-legales. Por una cuestión de tiempos voy a mencionar solo algunos títulos, con la intención de que al menos sirva para dejar algunas reflexiones. La primera de ellas es que en los últimos años hubo un cambio profundo, sobre todo en las grandes ciudades, en lo que refiere a la relación médico-paciente. Esa relación que concebíamos hasta hace algún tiempo, en donde prevalecía la supremacía del médico respecto del paciente, en donde el médico era alguien más en quien se confiaba el cuidado de la salud y que podía dedicar poco tiempo a confeccionar una HC y mucho a escuchar al paciente y hacer una adecuada evaluación diagnóstica, indicar un tratamiento y modificarlo si fuera necesario. En definitiva era una relación médico-paciente donde primaba el vínculo y personalización de la relación, y que hoy está dando paso a un fenómeno distinto donde en la atención del un enfermo interviene una multiplicidad de agentes, con niveles de responsabilidad muy distintos, y que todos, de alguna forma u otra, se ven involucrados cuando hay un reclamo. Pero en cualquier caso, una de las primeras sugerencias que me permito dar es la necesidad de diseñar procedimientos que permitan atender el reclamo en forma homogénea, fijando una estrategia defensiva común, pero fundamentalmente fijando procedimientos que permitan que haya una buena interacción entre los profesionales de la salud, los demás facultativos que intervengan en la atención del enfermo, junto con la institución médica. Esto hace que hoy el paciente demande el cuidado de su salud a la institución, por lo que hoy la referencia es el sanatorio o la clínica más que el profesional.
Hoy la relación médico-paciente es mucho más despersonalizada de lo que era tiempo atrás. Los tiempos de atención se han reducido enormemente. Para el sistema judicial – y esto lo vemos cada vez más frecuentemente- el paciente es un usuario de servicios de salud y esto se traduce en que los factores de atribución de la responsabilidad sean muy distintos.
La ciencia avanza y hace que se resuelvan muchas patologías que antes no se resolvían, pero también es cierto que el desarrollo científico genera nuevos eventos adversos que hay que reportar adecuadamente. Hay más medicina defensiva que antes, se acrecentó el fenómeno de variabilidad en la práctica clínica, lo cual tiene implicancias en la gestión de riesgos médico-legales.
Los medios de comunicación divulgan cada vez con mayor frecuencia los actos médicos, y especialmente los reclamos por responsabilidad profesional médica. Tenemos pacientes y médicos mediáticos, lo que muchas veces distorsiona la evaluación del acto médico y genera situaciones predisponentes a algún reclamo.
En muchas HC vemos que el médico expresamente acusa o cuestiona la labor del profesional que le precedió. Hoy el paciente está mucho más informado que antes, y en este punto yo digo que muchas veces también está mucho más desinformado, porque en algunos casos la información que hay en internet -a la cual recurre el paciente luego de la consulta-, no es información basada en la evidencia científica. Pero en cualquiera de los casos lo que tenemos es un paciente mucho más crítico que antes y que tiene mayor expectativa respecto al resultado de la atención médica; y por tanto es un paciente que está mucho más dispuesto a reclamar cuando reciba un daño en su salud que considere consecuencia de un error médico.
Los registros de la atención médica siguen siendo defectuosos, no son claros y completos. Y hay 3 pilares fundamentales que yo sostengo: la gestión del riesgo médico legal pasa por una buena relación médico-paciente; confeccionar una buena HC; y cumplir con el deber de información respecto del paciente.
Si trabajamos en la relación médico-paciente –siendo este un trabajo de todo el equipo de salud-; si trabajamos en tener HC que permitan justificar y acreditar los alcances de las distintas decisiones médicas tomadas durante el curso de la atención de un paciente y con ello explicar que el desenlace que sufrió el paciente está relacionado con lo que médicamente podía suceder y no con el error del médico; si hemos explicado antes de cualquier procedimiento invasivo cuál es el diagnóstico, tratamiento sugerido, alternativas terapéuticas, cuáles son los riesgos y eventuales complicaciones de ese tratamiento, solo por mencionar los principales aspectos que tienen que ver con el deber de información; entonces habremos avanzado bastante en la gestión del riesgo médico-legal.
Desde la Entidad que gerencio, La Mutual Argentina Salud, proponemos desarrollar programas de prevención y gestión de riesgos dentro de las instituciones, haciendo macro y micro gestiones, atendiendo las variables que toda institución debe tener en cuenta y también contemplando aquellos factores de riesgo propios de cada institución. En definitiva, la anticipación al reclamo permite que muchos eventos adversos no lleguen a un reclamo, y en el caso de que eso sí se produzca se logra que las consecuencias sean muchos más favorables para la institución.
En cuanto a las medidas de generales que incluye todo programa de gestión de riesgos, podemos resumirlas en: preservar la relación medico/institución-paciente; realizar una adecuada registración y manejo de la HC; informar adecuadamente al paciente; asumir una actitud proactiva; capacitar al personal de enfermería (acá hay que tener en cuenta que las instituciones de salud responden también por los errores de enfermería); aprender del caso, del error, e implementar medidas correctivas específicas y generales; imponer premios y castigos; aumentar la cultura médico-legal del equipo de salud, entre las principales.
Y como reflexión final, cabe mencionar que seguramente hablar con el médico no siempre es lo que produce la cura del paciente, pero sí me permito decirles que hablar con el paciente lo que seguramente cura, en muchos casos, es la posibilidad de que se generen condiciones para un reclamo.
Producir la mejoría óptima en el estado fisiológico del paciente, en el momento más temprano que sea posible.
