Mesa: El error médico y la responsabilidad sanatorial. Infecciones nosocomiales y el área médica.
Dr. Fernando Mariona. Abogado. Director del Depto. de Siniestros de TPC.
La disertación del Dr. Mariona comenzó con una rápida definición de lo que se entiende por infección nosocomial: “Toda aquella que aparece durante o después de una hospitalización y que no estaba presente en el paciente al momento de su admisión”. Y sobre la misma reflexionó que “lo que esta definición expresa es una conclusión opuesta muy sencilla para el jurista (…), y con lo que agrega -“o al menos 48 hs. después de la infección, incluso después de su salida dentro de los 30 días siguientes a la intervención, o hasta un año si hubo colocación de prótesis”-; no es lo suficientemente clara en relación a los orígenes y las razones de la manifestación de las infecciones nosocomiales”.
Desde una visión jurídica explicó que para la jurisprudencia la cuestión es de fácil resolución: “Si la manifestación ocurre dentro del hospital, mientras está internado el paciente o varios días después de haberlo estado, tanto para el internado como para el ambulatorio, o hasta un año después de haber pasado por allí; entonces la infección será nosocomial”. Y completó: “La jurisprudencia y la doctrina están divididas, pero no muy proporcionadamente. El incumplimiento de la obligación de seguridad de resultado para el caso de las instituciones médicas transforma a la cuestión en una responsabilidad objetiva; y en los menos, el incumplimiento de una obligación de medios. La responsabilidad de la institución será subjetiva, y en el mejor de los casos deberá probar su diligencia, o que de su parte no hubo culpa”. Mariona también sostuvo que el incumplimiento de las obligaciones de vigilancia y seguridad, generalmente son consideradas respecto de la comunidad médica, casi de manera exclusiva.
Luego explicó que en nuestro país, “frente a este problema la jurisprudencia no es demasiado benévola y de cualquier manera hay que pagar. ¿Quién? La suma asegurada contratada y disponible: la industria aseguradora”.
Entrada la charla, Mariona presentó una propuesta para resolver el problema de IIH. En ese orden aludió al concepto de “alea terapéutica” -tomado de la doctrina francesa en materia de vigilancia y seguridad-, el cual es entendido como: “Evento consecutivo a un acto, o conjunto de actos, de carácter médico o a una hospitalización que haya traído sobre el paciente consecuencias dañosas para su salud, excepcionales y anormalmente graves, independientes de la evolución de la afección del estado anterior conocido, y de toda culpa del galeno o del establecimiento de salud”. Y tras un breve análisis de la situación constitucional y jurídica local, avanzó en su propuesta y consideró que el Estado debe asumirse como parte del proveedor de una solución al problema de las infecciones intrahospitalarias, dando cumplimiento al principio de solidaridad. Concretamente la propuesta de Mariona contempla “abrir el derecho a la indemnización en concepto de justicia social -cuando no haya incumplimiento- por los daños que resulten de las infecciones nosocomiales, y se correspondan con un índice de incapacidad permanente o superior a un 25% o el deceso provocado por las mismas.” Y para su puesta en práctica completó: “Y habrá que crear una institución que arbitre un fondo, que se constituiría con una parte de las primas, que deberíamos percibir los aseguradores privados que somos los aseguradores del riesgo por una cobertura asegurativa (que debería ser obligatoria), y cuyo control (al igual que el cumplimiento de las normas, programas y protocolos para evitar las infecciones intrahospitalarias, y la contratación y pago de las pólizas) sea efectivamente cumplido por el Estado”.
El Dr. Mariona terminó su exposición aclarando que lo dicho era una propuesta para ser “analizada, discutida y desde ya mejorada, con el ánimo de alcanzar -al menos-, una solución parcial desde lo jurídico y lo técnico al problema.
Dr. Ricardo Durlach. Director Médico del Hospital Alemán.
Completó la mesa sobre infecciones nosocomiales el Dr. Durlach, quien abordó el tema desde diversos enfoques, entre los que se destacaron uno biológico y otro institucional.
En cuanto al primero de estos enfoques, se refirió a los microorganismos y nichos ecológicos hospitalarios, y para ello bajó en llano el dato de que en un hospital tiene, habitualmente, un ritmo de ingreso a este nicho ecológico cercano a los 1000 pacientes por mes, y detalló: “Hay que decir que en un hospital hay diferentes nichos y cada uno de ellos tiene a distintos pacientes. El hospital está formado por diferentes unidades que se comportan como ecosistemas (terapia intensiva, neonatología, quirófano, etc.) y cada paciente tiene una microbiota repartida en distintos ecosistemas”. Y continuó: “Lo que seguramente es una sorpresa para ustedes es el número de bacterias que habitan en el cuerpo humano, el cual supera los trillones”.
Durlach mencionó que el cálculo de microorganismos que entra al nicho hospital es justamente “incalculable, permanente, y de lo que yo estoy seguro –dijo- es de que es incontrolable, porque no hay manera de saber quién es el paciente que porta el germen patógeno hasta tanto no se haya manifestado”.
Entre algunas de las cuestiones técnicas sobre el problema, explicó: “Todos sabemos que tenemos una población de pacientes internados que no necesariamente están colonizados por organismos multiresistentes, pero factores propios del paciente –ya sea el consumo de antibióticos, las condiciones inmunosupresoras, y el tiempo de internación- contribuyen a que el paciente primero quede colonizado, y si las condiciones persisten, también quede infectado (...) Esto no hay manera de evitarlo, siempre va a haber una sub-población de pacientes que van a estar infectados (…) y además los microorganismos censan constantemente el medio que los rodea con el fin de efectuar los cambios que le permitan adaptarse mejor. De este modo, se adaptan y modifican la epidemicidad, virulencia y resistencia”.
Un detalle a destacar a lo largo de la disertación fue que el Dr. Durlach no se refirió al problema como un error médico sino como “desvío”, y manifestó algunas de las iniciativas y acciones que hay que emprender en las instituciones para enfrentar la cuestión: “Todo sistema está perfectamente diseñado para obtener el resultado obtenido, entonces los errores son del sistema”, para lo cual consideró lo imprescindible del “trabajo en equipo” de enfermeros, microbiólogos, médicos, farmacéuticos, etc. Además agregó: “Lo que todos sabemos es que para mejorar hay que controlar. Para controlar hay que medir. Para medir hay que definir. Para definir hay que identificar. Todo esto es parte del trabajo que ningún financiador reconoce”.
Sobre el final Durlach describió lo que implica un proceso de acreditación, no solo destacando su importancia sino aclarando que “el único interés de la entidad evaluadora es la calidad y la seguridad de los pacientes. Es algo que beneficia al paciente, a los responsables de la institución y a los financiadores”. Y entre sus virtudes destacó: “Permite tener instrucciones y directrices escritas; herramientas para organizar la práctica y educar a los profesionales; y es un fundamento legal para apoyar la práctica clínica”.
