Registración de atención en guardia de emergencias en la zona del NEA argentino
Por Dr. Nicolás Martín Morcillo. Abogado. Estudio Jouliá & Asociados, provincia de Misiones.
Si bien hoy en día existe una mayor conciencia de la importancia de realizar una historia clínica lo más completa posible, sea donde fuera que se lleve a cabo el acto médico asistencial, resulta curioso -y preocupante- que tanto médicos como instituciones sanatoriales todavía no hayan advertido que el mismo esfuerzo en registrar todos los antecedentes de prestaciones también deben mantenerlo en la atención médica en guardia, aún cuando las prácticas médicas allí realizadas puedan resultar en su mayoría “rutinarias”.
Por ello, en el presente no nos interesará analizar cómo debe ser la conducta médica en su faz “práctica”, esto es los protocolos de atención que deberían seguirse según cada caso, sino señalar la importancia que tienen la inobservancia de la faz “administrativa y registral” del profesional en guardia, o sea, las omisiones de registración de esas prestaciones y las consecuencias que ello puede tener para el médico y la entidad sanatorial ante un reclamo de responsabilidad civil posterior.
La importancia del cumplimiento de la parte “administrativa y registral” de la prestación médica para el propio médico e institución -además del beneficio que tiene para el paciente- hoy en día es indiscutible, ya que la jurisprudencia y la doctrina en casos de reclamo de responsabilidad civil por mala praxis sostienen, en su gran mayoría, que si bien la carga de la prueba de la negligencia o imprudencia médica corresponde a los actores, el juez valorará las circunstancias particulares del caso apreciando cuál de las partes se encuentra en las mejores condiciones de acreditar el hecho controvertido y es, a partir de ello, que el profesional y la institución evidentemente tienen que ejercer una defensa activa de su actuación médico-sanatorial. De allí que “todo” lo asentado respecto a la prestación médica es un elemento probatorio imprescindible y su ausencia, si bien no tendría que generar una “presunción en contra”, realmente dificultará la defensa del profesional y la institución.
Es común escuchar que la atención médica en guardia se realiza en circunstancias extraordinarias -las guardias “explotan” de pacientes y familiares- y, en base a ello, tratar de “limitar” las prestaciones o liberar ciertas obligaciones. Tomando los principales elementos invocados podríamos definir a la atención en “guardia o en emergencia” como aquella realizada generalmente en un horario extraordinario, ante un grupo de personas -habitualmente numeroso- con los que no hubo relación de médico-paciente previa, por un grupo profesional médico limitado –en su mayoría clínicos y algún otro especialista-, en un ambiente que no es el propio del galeno actuante y con escaso tiempo para la resolución de la consulta.
Ahora bien, esas particularidades no pueden opacar o limitar el rol del médico de guardia, ya que no sólo es esencial en la actividad sanatorial, en tanto dicho profesional generalmente está presente cuando los médicos del plantel estable de la institución descansan, sino que además, pese a las dificultades de una prestación médica con esas características, igualmente debe actuar como lo haría un médico en consultorio en horario normal. Como consecuencia de ello, debe deducirse que los médicos de guardia además de llevar a cabo sus actos profesionales con la misma diligencia -y mayores exigencias- que un médico en consultorio, indudablemente también deben cumplir con la “registración” de sus prácticas y documentar antecedentes de los pacientes que atienden.
Pese a ello, resulta “común” o “normal” que los médicos de guardia omitan o limiten el cumplimiento de esa faz administrativa que tiene todo acto o práctica médica, y no registren -ni siquiera hablamos de la “correcta”- todas las prestaciones efectivamente realizadas, los síntomas y signos advertidos y las recomendaciones dadas al paciente. Esta decisión es muy difícil de justificar ante el paciente y/o sus familiares que posteriormente efectúa/n un reclamo y/o ante el propio juez que entiende en los juicios por hipotéticas malas praxis, ya que las anotaciones o registros a los que se hacen referencia no deberían resultar descabellados ni son muy difíciles de asentar, habida cuenta que si el paciente concurrió a la consulta por guardia es porque presentaba una patología – o la presumía- y, el médico sólo puede llegar a la determinación de la misma, o su inexistencia, mediando un diagnóstico para el cual previamente existió un examen, se constataron los síntomas, signos y/o se realizaron los estudios necesarios para determinar el estado, y la internación o externación. Es decir, que aún ante el diagnóstico más simple, hubo o debió haber, previamente un examen de las cuestiones recién apuntadas y la suficiente documentación de las mismas.
La omisión de tales antecedentes puede ser consecuencia de una decisión del propio médico, que con su criterio decide qué atención es necesaria registrar en el “libro de guardia” y/o en la HC, fichas de consultorio de atención en Emergencia y, además, qué dejar sentado respecto a la misma. Otras veces, la omisión es consecuencia de los medios que pone la entidad sanatorial a disposición del médico de guardia, que muchas veces se trata de completar campos de información muy limitados, en libros absolutamente deficitarios.
En relación a esto último, efectuado un análisis de los “medios” que normalmente ponen las instituciones al alcance de los médicos de guardia en la zona del NEA Argentino, y que utilizan sin el menor reclamo, se advierte que no se aprovechan los modelos de HC de guardia ya elaborados, y/o siquiera se utilizan fichas de atención por consultorio de guardia, sino que se recurren a libros o planillas de guardia en que los únicos datos previstos para ser completados por el médico actuante se pueden resumir en: nombre del paciente, edad, obra social y, sólo en algún caso, diagnóstico y “destino” del paciente -alta o internación-.
Con la consigna de los datos referenciados es probable que no haya derivación en conflictos judiciales en la mayoría de las prestaciones médicas -aunque ello no es lo ideal-, pues realmente se tratan de prácticas que en principio no referirían a cuadros “graves” o que requieran mayores explicaciones. Los que vienen complicados o se verifica un cuadro grave se interna y pasan el problema al segundo nivel. Pero en la excepción que confirme la regla es donde se plantea el problema de la responsabilidad y la dificultad de una correcta defensa de la prestación médica como consecuencia de una deficiente registración.
En efecto, ante el reclamo de un paciente o familiar por un supuesto actuar culposo en la prestación médica recibida en guardia de emergencia, lo primero y más lógico es ir a los antecedentes de la misma y, a partir de ello, comenzar la defensa del médico y/o institución. Naturalmente que si lo único consignado es el nombre del paciente, su edad, la obra social y, en el mejor de los casos un diagnóstico -que en algunos supuestos ni siquiera es eso sino que se anota un síntoma como “tos”-, evidentemente las posibilidades de defensa ante el reclamo de un tercero se reducen, ya que mal podrá relatarse de modo creíble en que consistió la prestación “prudente, diligente y experta”, práctica médica llevada a cabo, si no hay suficientes antecedentes médicos registrados.
Justamente por ello no se puede dejar librado a la “memoria del médico” (parte interesada en el juicio) cómo fue la atención del paciente, qué sintomatología presentaba en ese momento, qué recomendaciones dio y todo otro dato útil para la atención posterior del paciente y la propia defensa del médico e institución ante un reclamo del mismo. Además, aún si el profesional tuviera una memoria extraordinaria que recuerde todas sus atenciones, difícilmente el juez a cargo del reclamo del paciente o su familiar crea ese relato y tome como cierto que un médico que atendió al paciente en guardia recuerde, entre la cantidad de personas que atiende diariamente, sus patologías, signos y síntomas, en qué consistió la atención, cómo se encontraba el mismo en esa oportunidad y qué recomendaciones indicó. Menos que menos si el reclamo es impetrado transcurrido unos años del hecho cuestionado.
Para las instituciones sanatoriales la situación es crítica ya que no solo los hechos se producen en lo que se ha dado en llamar “la vidriera del nosocomio”: el ingreso por guardia, sino que ante un reclamo del paciente y sus familiares, sólo podrá ejercer su defensa invocando los antecedentes aportados por el profesional que actuó en guardia y que estén oportunamente registrados, es decir, que su postura se encontrará limitada por lo hecho y anotado por el profesional ese día. Al contrario del médico, obviamente las instituciones no podrán recurrir a la “memoria” de lo ocurrido, dado que no participaron en la atención y, en muchos casos, tampoco podrán decir lo que el médico les relató respecto a esa atención, pues ello no sólo significaría quedar a la merced de la memoria de éste último, sino que además para que ese relato exista o pueda obtenerse, el profesional debe continuar siendo parte del plantel profesional estable y/o, incluso, estar trabajando en la misma ciudad. Con el agravante de que los Libros de Guardia pertenecen a los sanatorios, y los médicos que cubren las guardias suelen tener una relación más directa con la institución que el resto del staff.
De todo lo dicho se infiere que la institución no podría deslindar responsabilidad afirmando simplemente que el paciente fue atendido en guardia por un médico que puso a su disposición, ya que "La jurisprudencia es conteste en afirmar la obligación de seguridad que se halla implícita en la prestación de salud suministrada por los centros de salud, no bastando con suministrar al paciente profesionales habilitados para el ejercicio de la medicina, sino que deben asegurar una prestación médica diligente e idónea, técnicamente irreprochable” (arts. 512, 901, 904, 909 , 1198 y conc. del C.C.)- (CCCom S.Isidro, S.I, 13-2-2003, "Acevedo Sandra c/ Municipalidad de Vicente López y otros s/ Daños y Perjuicios").
Y, la mejor prueba para la institución de haber cumplido con su obligación tácita de seguridad, que no es más que “asegurar una prestación médica diligente e idónea”, es acreditar que previó y exigió de parte de sus médicos el cumplimiento de protocolos de atención que quedaron reflejados en documentos obrantes en la guardia de la Entidad sanatorial, llámese HC de Atención en Emergencia o Fichas de Consultorio de Atención en Emergencia.
En resumidas cuentas, más allá que para el médico y/o la institución resulte quizás superfluo o innecesario, dejar registrado que el paciente no sólo presentaba, por ejemplo “tos”, sino relatar en que consistió su examen, qué advirtió en el mismo y qué indicó. Lo cierto y real es que aquellos profesionales e instituciones que lleven registros y dejen constancia suficiente de lo actuado, se encontrarán mejor resguardados ante un eventual reclamo futuro, porque contarán con un importantísimo elemento de prueba.
