Aspecto médico legales en el ejercicio de la Ortopedia y Traumatología
Por Dr. Daniel Chan. Médico Traumatólogo y Legista. Abogado (*)
Durante la prestación de salud se producen múltiples vínculos jurídicos: médico-paciente, médico-empresa, médico-obra social-paciente, médico-sanatorio-paciente y otros.
A los efectos de su entendimiento, debemos definir aquí a la obligación, que es el vínculo jurídico en virtud del cual una persona (deudor) se halla constreñido hacia otra (acreedor); el primer caso es el del médico y el segundo, el del paciente.
Ello se concibe a partir de considerarse a la relación médico-paciente como contractual.
No obstante, en la gran mayoría de las veces, la obligación médica es de medios y no de resultados, caso típico de nuestra especialidad. La excepción sería la cirugía estética cosmetológica y se discute aún si hay obligación de resultados en la cirugía oftalmológica con exímer láser, en informes anatomopatológicos, de laboratorio o similares.
La obligación de medios está previamente establecida, por lo que el ortopedista debe tener los debidos cuidados, preservar la vida, el órgano, la función, vigilancia, atención en todo ello que esté a su alcance, idoneidad, información al paciente y familiares, utilización de la tecnología médica a su servicio, con el afán de mejorar los tratamientos, a partir de un mejor y más exacto diagnóstico.
Para que haya mala praxis es fundamental la presencia de 3 elementos:
Violación de los estándares de cuidado: es el parámetro con el que se compara determinada prestación con una en similares condiciones, pacientes y circunstancias parecidas. Nexo de Causalidad: por acción u omisión del profesional en el resultado obtenido. Daño: su efectivización es un elemento imprescindible en el logro de una conducta de mala praxis, ya que la ausencia del mismo es impedimento para su concreción.
Podemos resumir lo antedicho en: “ayudar y hacer bien; no hacer daño”.
Pericia médica
Aún en la actualidad, muchos colegas consideran que su actuación profesional es imposible de ser evaluada por los jueces; nada más alejado de la realidad.
Ante cualquier controversia, la pericia adquiere una importancia fundamental, que podrá inclusive influir al juez en cuál será su “sentir” (por ello: sentencia).
Es de capital importancia la presencia en el equipo de profesionales que defiendan al médico, de un consultor técnico, perito de parte, de experiencia tanto en Ortopedia como en Derecho Médico, para asesorar y fiscalizar la pericia efectuada por el perito de oficio, designado por sorteo por el juez; y llegando inclusive en ciertos casos en que dicha pericia oficial no guarde las normas debidas, participar con el abogado para la confección de su impugnación.
Debemos dar la debida trascendencia al informe de nuestros pares acerca de la conducta juzgada.
Casuística
Los casos más frecuentes de reclamos en nuestra especialidad son: Artritis post-infiltración, sinovitis inespecífica, erosiones vulvares por alcohol yodado en cirugías ortopédicas de miembro inferior, dolor en cicatriz o cicatriz queloide, infecciones en cirugía de implantes, fractura o estallido de fémur en revisiones de cadera, olvido de elementos en el campo quirúrgico (oblitos), parálisis post-inmovilización enyesada, sintomatología similar o idéntica a la de antes de operado, amputaciones, muerte.
Fallos judiciales
Se detallan a continuación y sólo a modo de ejemplo, algunos fallos en Ortopedia:
La Sala C de la Cámara Civil, absolvió al ortopedista en el caso de herida contusa de muñeca, con ligera impotencia flexora post-accidente en su domicilio. 1.964. Absolución en Pérez c/Sanatorio San Gabriel y otros. Cámara II. Civ.Com. La Plata. Luxación de hombro y fracturas lumbares por tratamiento por electroshock. Absolución en Fredes c/Petracchi. Cam.Nac.Civil Sala “E”, 1.967. Epicondilitis que no mejora con la aplicación de hidrocortisona. Condena en segunda instancia, en Avalos c/H. San Isidro, 1.976, por la amputación de miembro superior derivada a partir de inyección en forma negligente y con impericia. Absolución en Tuercke c/Sanatorio Metropolitano, Cam.Nac.Civil 1.976, por sección quirúrgica del nervio radial, en cirugía de seudoartrosis.
Prevención
El error es parte de la conducta humana. Recordemos pues una frase famosa de Borges: “Si pudiera vivir nuevamente mi vida, en la próxima trataría de cometer más errores”.
Llevado a nuestra especialidad, el error médico es un desvío de la conducta profesional donde no se observa la regla técnica y produce daño en la vida o la salud mediante negligencia; dicho desvío es el que se acepta como el de tipo de cuidado.
Si existe el error médico, hay accidente imprevisible y un resultado incontrolable, estamos ante un “mal resultado”, el cual es todo resultado atípico, indeseable, oriundo de la relación profesional entre el médico y el paciente.
Los errores médicos fatales matan en USA a 98 mil pacientes por año y son la cuarta causa de muerte, luego de las enfermedades cardíacas, traumatismos y cáncer.
El error puede ser clasificado en 4 grupos: De diagnóstico (atraso en el diagnóstico, falta de exámenes o exámenes obsoletos); de conducta (en la realización de una cirugía, administración de un tratamiento, cuidado inapropiado); de prevención (falta de profilaxis); otros (de comunicación, por ejemplo).
El perfil del médico con mayor error en Latinoamérica es el hombre, en la quinta década, con más de 10 años en el ejercicio de su profesión, y con una especialidad de las más afectadas estadísticamente.
Las medidas preventivas de juicios de mala praxis son: dar mayor atención e información a los pacientes, ganarse y mantener su confianza, obtener el consentimiento informado, mejorar la calidad de atención médica, confección adecuada de historias clínicas (letra legible, sin abreviaturas, con cronología), poseer una cobertura adecuada.
Correlación clínica - R.M.N. - artroscópica
Frecuentemente, asistimos pacientes con R.M.N. solicitada por un colega o inclusive por nosotros mismos. Ello es así, porque la R.M.N. es probablemente el método incruento más moderno y con mayor eficiencia diagnóstica dentro de los recursos al alcance en nuestra especialidad.
Sin embargo, lejos está de tener un 100% de exactitud, a pesar de que los equipos de última generación posibilitan una correlación R.M.N.-artroscopía de rodilla de hasta un 68%.
Debe el paciente conocer los falsos negativos y los falsos positivos, tanto en los casos en que se le plantea una cirugía artroscópica con una R.M.N. aparentemente “normal”, como asimismo, en los casos en que la R.M.N. aportaba un supuesto diagnóstico e intra-operatoriamente era otro.
Creemos que la R.M.N. es un método más, complementario, que ayuda a un mejor diagnóstico pero de ninguna manera por sí sólo lo efectúa.
La información planteada y conocida con anterioridad a la cirugía, tiende a evitar parte de las demandas por mala praxis.
Causas del incremento de los juicios - Factores de riesgo legal
Los factores de riesgo más comunes a considerar en la responsabilidad y culpa médica son: Proliferación de procedimientos ambulatorios (cirugía ortopédica menor, artroscópica, etc.). Omisión del consentimiento. Salir del pabellón quirúrgico antes de lo prudente. Dejar al paciente al cuidado de otro, cuando aún no puede estarlo. Empleo de teléfonos celulares. Huelgas. Anestesias simultáneas o cirugías simultáneas. Altas prematuras. Utilización del instrumental inadecuado. Exagerada confianza. Exigüidad de tiempo. Deficiente relación médico-paciente. Anotaciones lacónicas o inexistentes. Prescripciones verbales. Decisiones precipitadas.
El incremento de lo expuesto desde la última década responde fundamentalmente a las siguientes causas: Resultados insatisfactorios. Los accidentes de trabajo y sus secuelas: estos son muchas veces los más demandantes en la traumatología y la obtención de buenos resultados. Existencia de abogados y colegas médicos inescrupulosos que no dudan en sugerir la iniciación de un reclamo (según el Dr. Alberto Ferreres, Médico Forense y Abogado). Déficit en la relación médico/paciente/familia. Despersonalización de la medicina. Conocimiento del tema a través de los medios de difusión: títulos sensacionalistas como: “Daño médico”, etc. Interés pecuniario de las partes. Estudios y prácticas insuficientes. Protocolos rígidos con vademécum forzados que el médico debe aceptar. HC insuficiente con registros inadecuados, incoherentes, no consecutivos. Los derechos del paciente a conocer la verdad del diagnóstico y tratamiento.
Responsabilidades del ortopedista (y del médico en general)
Es la obligación de resarcir, reparar o recompensar por sí o por otro, por culpa o causa legal.
Se determina siempre la llamada plusparticipación, según se contrate con el médico, su equipo, si se es o no jefe de dicho equipo, prestaciones anestesiológicas y sanatoriales, obra social o pre-pago, o institución pública o privada, seguros.
Debido a ello, cada profesional es responsable de sus actos. Desde el punto de vista genérico de lo denunciado, el reclamo de los pacientes en los casos de “responsabilidad médica” se distribuye de la siguiente manera: resultado insatisfactorio 32%; complicaciones infecciosas 21%; errores de diagnóstico 12%; malas praxis reales 11%; calidad de servicio médico 11%; lesiones accidentales reparadas 6%; otras 7%.
El consentimiento informado
Consentir significa permitir, expresar una conformidad. Es un acuerdo deliberado y consciente, libre de voluntad y libre de cualquier vicio, a saber: violencia, dolo, error. Parte del principio latino: NIHIL VOLITUM QUEM PRAECOGNITUM: “nada es querido si antes no es conocido”.
La información por parte del médico debe ser previa al acto, completa, veraz, valorando y midiendo las consecuencias, en términos comprensibles y de tracto sucesivo, es decir, no se agota en la primera consulta. A partir de aquí, el paciente (o su representante legal en caso de menores o incapaces), acepta el procedimiento con sus eventuales riesgos y se plasma el acto médico a efectuar. Rige obviamente para el paciente el principio de autodeterminación, por el cual tiene derecho y libertad para tomar sus decisiones. La ley 17.132 que regula nuestro ejercicio profesional, dice en su art.19: respetar la voluntad del paciente.
En ningún consentimiento informado en nuestra especialidad, está permitido garantizar el resultado. En Europa, la primera causa de condena al médico es la falta del consentimiento.
Implantes y biomateriales
Es interesante determinar hasta qué punto llega la responsabilidad del ortopedista en fallas de implantes o biomateriales.
No cabe ninguna duda que, cuando aceptamos implantes de menor calidad, por sugerencia o imposición de las diferentes entidades médicas, estamos asumiendo riesgos por futuros problemas. (Fatiga de material, ruptura del mismo, aflojamiento, etc.).
En el caso de que el implante cumpla con las normas de ley (Anmat, ISO, etc.), la responsabilidad del ortopedista será limitada sólo a su indicación y colocación en base a la técnica quirúrgica elegida, no así por fallas de fabricación. Obviamente, si esas fallas ocurrieran, es conveniente documentar lo acontecido en forma fehaciente.
Divito en el Congreso AAOT 2.001, sostenía que no debía haber motivo alguno que haga a un cirujano ortopédico utilizar un implante que no conozca en plenitud.
Manguito neumático
La utilización de manguito neumático es un tema de permanente debate en nuestra especialidad.
Sabidas son las ventajas sobre su empleo, en los que respecta a evitar sangrados intra-operatorios, con menor tiempo de exposición quirúrgica y menores posibilidades de infección. No obstante, si su uso se prolonga más de lo aconsejado, puede ser causante de daños neurovasculares que inciden en nuestra responsabilidad profesional.
Es de buena técnica no usarlo, con lo que no tendremos estos inconvenientes, pero se prolongará la cirugía y podrían aparecer otros.
Es por ello, que una alternativa a considerar sería la profilaxis antitrombótica previa, intra y post-cirugía, utilizar el manguito no más allá de lo prudente y liberarlo antes de cerrar el campo operatorio, a los efectos de una buena hemostasia.
Debate sobre la posibilidad de accionar judicialmente por parte del médico
Es interesante analizar lo sucedido en la provincia de Mendoza, hacia mediados de 2.001 y reflexionar sobre la posibilidad que nos cabe de accionar judicialmente.
Transcripción de los principales considerandos: “Una millonaria demanda civil por una supuesta mala praxis por casi un millón y medio de pesos (paridad 1-1), derivó en una inédita sanción de la Justicia Mendocina contra un conocido abogado. El profesional fue condenado a pagar las costas del juicio por algo más de $ 270.000, por impulsar la demanda sin fundamento”.
La sanción pretendió ser un fallo aleccionador para los abogados que decidan aventurarse a demandar sin elementos de prueba y que abusen de la figura del “demandante insolvente”, como había sido el caso de Galleano c/Burgos.
El Dr. Burgos fue sobreseído en lo penal y lo civil. El Tribunal señaló que la iniciativa del abogado demandante y su cliente “atentó con total desprecio sobre el contenido y los alcances de las pruebas rendidas en la causa, que descartan mala praxis”.
Conclusiones
Desde el punto de vista jurídico, dentro del ejercicio profesional de la Medicina, se pone en juego el más precioso de los bienes: la salud y la vida de los pacientes.
Dicho ejercicio no significa irrestricta irresponsabilidad ni absoluta inmunidad.
El médico no puede comprometerse a curar pero sí está obligado a poner todos sus cuidados en su obrar.
Todo tratamiento debe adecuarse a la patología del paciente, el cual debe estar debidamente informado de lo que se le propone efectuar y debe conseguirse su consentimiento.
No todo error médico genera responsabilidad.
Para que exista responsabilidad médica, debe haber mediado impericia, imprudencia, negligencia inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo y debe necesariamente haberse producido daño.
Las medidas que el médico adopte deben tender a disminuir los riesgos de una demanda. No obstante aún en el caso de ser demandados debe tenerse en cuenta no cometer los siguientes errores: Escabullirse. No saber reconocer sus propias falencias. No contribuir a aclarar su posición (aliarse con su consultor técnico). Dejarse influir en la comisión de conductas delictivas: “adulteración de HC”. Aferrarse irracionalmente a versiones subjetivas. Incluir en el conflicto a otros colegas injustamente para diluir nuestra responsabilidad. Desinformar a su letrado y a su consultor técnico. Argüir de mala fe, denotando a los expertos oficiales cuando estas no producen un dictamen favorable a su postura. No saber expresar y respetar el tiempo procesal. Si bien como ya se estableció la profilaxis es importante, también lo es una buena cobertura.
“Curar, a veces; mejorar, a menudo; confortar, siempre.” (Dr.Trudeau - Siglo XI).
(*) El presente material es una versión editada del trabajo más extenso realizado por el Dr. Daniel Chan bajo el nombre: “ASPECTOS MEDICO-LEGALES EN EL EJERCICIO DE LA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA”.
Violación de los estándares de cuidado: es el parámetro con el que se compara determinada prestación con una en similares condiciones, pacientes y circunstancias parecidas.