La prevención del riesgo-médico legal en Pediatría.
APM mantuvo un encuentro con representantes de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), quienes nos contaron cuál es la situación actual de los reclamos por responsabilidad profesional médica en la especialidad. Además, nos brindaron su opinión respecto al mejor camino para prevenir “la litigiosidad indebida”, destacando la importancia de generar una buena relación médico-paciente/familia, así como también diversos aspectos de la seguridad del paciente.
Participaron de la charla la Dra. Margarita Ramonet (ex Presidente de la SAP), la Dra. Ángela Gentile (Vicepresidenta 1ra.); el Dr. Gustavo Cardigni (Presidente) y el Dr. Juan Carlos Ferrería (Asesor de la Comisión Directiva de la SAP en cuestiones médico-legales).*
¿Son frecuentes los reclamos por responsabilidad profesional en Pediatría? En ese caso, ¿a qué les parece que responde el fenómeno y cuáles consideran que son las principales medidas de prevención para evitarlos? Dr. Gustavo Cardigni: Las demandas se han ido incrementando. Si bien los pediatras no pertenecen al grupo más afectado, hubo un aumento, siempre en un nivel inferior a lo que puede ser obstetricia y traumatología. En pediatría, los más afectados son los neonatólogos.
Nosotros ligamos la litigiosidad con la atención del paciente. Cuestionamos lo que se conoce como “litigiosidad indebida”, porque nadie podría cuestionar el derecho de un paciente que se siente perjudicado a que haga su reclamo. Pero tampoco hay dudas de que existe un número de estos reclamos sin un sustento real. No obstante, también miramos la otra parte: cuál es el accionar médico que justifica ese reclamo. En este sentido está muy presente el concepto del “error”, que produce morbilidad y muertes de muchos pacientes en todo el mundo.
Dr. Juan Carlos Ferrería: Con respecto a la frecuencia no tenemos datos precisos. Hay una sensación de que hay demasiadas demandas y que se incrementan. Se trata de una “sensación” que tiene bastante correlato con la realidad, pero no hay cifras estadísticas.
Nosotros en la SAP, además de nuestros propios asociados, también recibimos consultas de los juzgados relacionadas con otros integrantes del grupo médico.
En cuanto a las demandas en sí mismas, creo que la mayoría están vinculadas con neonatología porque arrastran lo obstétrico. Por lo general se trata de niños prematuros, de muy bajo peso, con mayor frecuencia y días de internación, mayores intervenciones y posibilidades de complicación. Pero todo esto como parte de las consecuencias de la asistencia médica y no como errores médicos.
Hoy en día parece que producida determinada secuela durante la atención médica, automáticamente deviene en una posibilidad de demanda.
Dr. Gustavo Cardigni: Otra cuestión es que en pediatría –y esto es un hecho conocido y de sentido común-, normalmente “son los hijos los que entierran a los padres” y no a la inversa. La enfermedad grave o la muerte de un chico son hechos antinaturales por definición, al menos así es vivido por la gente, de manera tal que es mucho más difícil de aceptar.
También existe la promoción de avances tecnológicos que permiten curar enfermedades que antes eran mortales. Esto hace que si un chico muere o queda con secuelas importantes inevitablemente se piense en el fracaso del tratamiento, aún cuando se haya puesto en juego todo lo que correspondía desde el punto de vista terapéutico.
Dra. Ángela Gentile: En cuanto a las causas del aumento de la litigiosidad, otra cuestión que me parece importante destacar tiene que ver con el ejercicio profesional: hay que dedicarle tiempo al paciente, establecer una buena relación, tener una mirada más amplia sobre la familia. Este es el mejor elemento de prevención.
Pediatría es una de las especialidades con menos demandas porque en general el pediatría –y esto lo sostenemos muy fuertemente desde la SAP- es el médico de la familia, de niños y adolescentes, y tiene una mirada más ampliada cada vez que realiza el acto pediátrico. Esa mirada sobre la familia, sobre qué es lo que sucede con la interrelación del padre y la madre o los abuelos -por ejemplo-, le permite un acercamiento más estrecho e inclusive hace que él mismo forme parte de la familia por muchos años.
Por eso una buena relación médico-paciente/familia es la mejor forma de prevenir situaciones de reclamo. Porque cuando se dan estas situaciones difíciles que se mencionaban antes, la familia siente al pediatra como parte de “su equipo”; es alguien que ha estado a la par, guiando la situación, ayudando y trabajando con ellos.
Esto es una fortaleza que tiene la pediatría y que hay que preservar. Probablemente otras especialidades no hayan encarado esta cuestión de la misma manera. El médico clínico del adulto no tiene la mirada del pediatra con respecto a la familia y al paciente que atiende.
Por otra parte, cuando hablamos de neonatología, hay que destacar que hoy los niños empiezan su vida muchas veces rodeados de procedimientos invasivos en una terapia; y que el 50% de la mortalidad en chicos internados con bajo peso en las salas de neonatología corresponde a infecciones vinculadas al cuidado de la salud, que en ocasiones son inevitables porque no se puede tener una tasa de infecciones igual a “cero”. Sin embargo, una institución que tiene protocolos para disminuir el error médico y efectuar un buen manejo de la prevención de infecciones vinculadas al cuidado de la salud, posee el mejor argumento ante eventuales situaciones de litigiosidad; porque si bien la tasa nunca puede ser igual a “cero”, queda en evidencia que se hace un trabajo consciente.
Dr. Juan Carlos Ferrería: En mi desempeño asistencial he sido médico de adultos, pero desde hace 15 años estoy en el Hospital Garrahan como médico legista. Tengo la experiencia de lo que es el médico asistencial en pediatría y comparto totalmente con la Dra. Gentile que este último tiene una visión distinta y establece un vínculo de mayor interés y afectuosidad con la familia.
Además, en el caso del médico de adultos, sucede que cada vez están más fragmentadas las especialidades. El pediatra de cabecera todavía tiene un rol que ya no tiene el médico de cabecera del adulto. Incluso hoy son los mismos pacientes los que consultan por su cuenta a determinada especialidad mirando la cartilla.
Otra cuestión es la seguridad de los pacientes, es decir, las normativas respecto al control de las infecciones hospitalarias y los protocolos a seguir, que debieran hacerse para cualquier actividad médica riesgosa. Hay que insistir mucho en lo que es la seguridad del paciente, un tema tomado por la OMS como prioritario para los países miembro. Y en nuestro país se están haciendo algunas cosas al respecto pero todavía falta mucho. Para poder “contraatacar” a este fenómeno de la litigiosidad indebida tenemos que demostrar fuertemente que estamos empeñados en que cuando se produce alguna complicación, la misma es el fruto de la imposibilidad de haberla prevenido. Las sociedades científicas trabajan en este punto, pero todavía falta bastante. Incluso hay pequeñas acciones que pueden producir grandes resultados, como por ejemplo el lavado de manos.
Dra. Gentile: El tema del lavado de manos es una medida sencilla, en este momento existe un protocolo que habla de los 5 tipos de lavado de manos. Un programa de control de infecciones hospitalarias que comience con un eficiente lavado de manos baja hasta el 30% de las infecciones vinculadas al cuidado de la salud, que se pueden dar tanto durante la intervención como en el ambulatorio de un paciente. Y esta medida tan sencilla cuesta mucho cumplimentarla.
Dr. Juan Carlos Ferrería: También hay que decir que la mayoría de estos juicios contra médicos son injustos y muchas veces fabricados por abogados con la ayuda de médicos. Yo trabajo en esto y a menudo queda en evidencia cómo se arman estas cuestiones, por inconsistencia de la documentación médica más que por una acción médica errónea. Así se arman casos, que no siempre tienen éxito (la cantidad de demandas que se rechazan es muy alta), pero en donde el médico entra en un proceso que lo afecta muchísimo.
Sin embargo, algo interesante que surge de esta conversación, es que la SAP, en una charla sobre el aumento de la litigiosidad, introduce el tema de la seguridad del paciente. Esto me parece algo muy importante porque tenemos que estar preocupados por las dos cosas: por el incremento de los juicios; pero también insistir sobre la seguridad del paciente, con demostraciones que puedan ser evidenciadas por la sociedad.
¿Observan algún cambio en el desempeño de la especialidad como consecuencia de la Ley de derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado? Dr. Juan Carlos Ferrería: Me resisto a que esas acciones que figuran en la norma deban ser cumplidas por el médico por ley, porque son acciones que las cumple el médico por formación y vocación médica, y que debiera ejercerlas independientemente de que exista una ley.
Es interesante saber por qué fue necesario que se establezcan por ley estas cuestiones, porque allí probablemente esté la explicación sobre qué es lo que pasa con la profesión médica, con la relación entre la sociedad y el conjunto de los médicos.
Cada artículo de esa ley son capítulos que se estudian en la facultad y son parte de la formación del médico. Por eso, lo interesante es que médicos, sociedades científicas y gremios nos preguntemos por qué fue necesaria una ley con estas características.
Dr. Gustavo Cardigni: Tampoco se debe olvidar que si bien la formación médica contempla algunos de los aspectos mencionados por el Dr. Ferrería, también ha carecido durante mucho tiempo de elementos conceptuales importantes, vinculados no solo con la buena atención del paciente sino también con la protección del propio médico. Por ejemplo, elaborar una buena historia clínica tiene, en primer lugar, la ventaja inapreciable de que el paciente tiene un seguimiento ordenado y está correctamente atendido; pero también es el mejor documento que puede defender el accionar del médico. Muchos de estos aspectos médico-legales no siempre han sido claramente enseñados desde la formación tradicional.
¿Qué particularidades presenta el consentimiento informado en pediatría? Dr. Gustavo Cardigni: El consentimiento informado en pediatría es todo un tema. Cuando uno habla de chicos está hablando de menores que no tienen la capacidad de resolver por sí mismos, de manera tal que el consentimiento es firmado -luego de la correcta comprensión- por los padres o tutores, y si el chico está en una edad adecuado brinda un asentimiento informado.
Dr. Juan Carlos Ferrería: En este sentido es muy importante lo que dice la Ley básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, la cual brindó a los menores gran amplitud ante la posibilidad de consentir. En la reglamentación inicial de esa ley podían consentir por sí mismos los mayores de 18 años. Pero el decreto reglamentario que estipulaba ese límite etario fue modificado y se puso en forma genérica que cualquier persona (sin mencionar edad) que acuda a un servicio pidiendo asistencia médica debe ser atendida, porque se da por supuesto que si recurre a un servicio médico está en condiciones de comprender y aceptar; siempre bajo el criterio del médico y dependiendo de la práctica.
Hoy el consentimiento informado pasó a ser un instrumento de los médicos, que lo vemos como una cuestión legal y aún no lo hemos incorporado a la relación médico-paciente. Esto es muy difícil de integrar, principalmente porque hay resistencia de los médicos hacia determinados textos que parecen que están elaborados por abogados; textos fríos que se parecen más a un contrato de alquiler que a una relación médico-paciente.
¿Existe una actitud proactiva de parte de los médicos pediatras en relación a la prevención del riesgo médico-legal? Dra. Margarita Ramonet: La SAP tiene como fin, en primer lugar, promover y fomentar la salud de los chicos. Por otro lado la capacitación de los pediatras, resaltando el hecho de fortalecer la relación médico-paciente/familia. Pero también hay un fuerte trabajo en cuanto a la actividad que se realiza dentro de la propia Sociedad en relación a los consensos y herramientas que, ante determinadas situaciones o “planteos fabricados”, permiten respaldar el accionar de los médicos.
Dr. Gustavo Cardigni: Lo interesante es la adherencia de los pediatras hacia la formación continua. Y esto los favorece ante la aparición de un litigio y también en su accionar diario. Todo el cuerpo de consensos y recomendaciones que tiene la SAP es un sustento y un respaldo para el pediatra que ejerce su profesión.
Dr. Juan Carlos Ferrería: No todas las especialidades tienen consensos que permitan el aval científico. Su importancia radica en la gran contribución que brindan a la asistencia, porque es justamente un panel de especialistas el que dice de qué manera deben tratarse determinadas patologías, de acuerdo a determinados elementos.
En segundo lugar, si el pediatra se ajustó a esa herramienta en su accionar, y lo puede demostrar a través de la documentación médica correspondiente, es un aval en caso de que tenga un litigio.
Dra. Ángela Gentile: Además hoy, con el tema del conocimiento expandido a través de internet, los padres acceden a información fuera de contexto, parcializada, que muchas es la que lanza el tema de la litigiosidad indebida.
Por eso insistimos que la mejor prevención es una buena relación médico-paciente, porque si esa familia se siente con la confianza para preguntarle a su pediatra si esa herramienta nueva que encontró en internet hubiera sido útil; seguramente vaya a confiar en esa palabra y permita que la respuesta tenga otra proyección.
* Al momento de realizarse la presente entrevista la Dra. Margarita Ramonet ejercía el cargo de Presidenta de la SAP, siendo el Dr. Gustavo Cardigni Vicepresidente 1ro. y la Dra. Ángela Gentile Secretaria General de la Entidad.
