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Análisis crítico del Listado de Verificación para la Cirugía Segura. 
En nuestra edición anterior de APM les acercamos el análisis descriptivo del “Listado de Verificación para Cirugías Seguras” aprobado recientemente mediante la Resolución 28/12 del Ministerio de Salud de la Nación. En esta oportunidad, hace-mos una segunda entrega que completa el abordaje del tema con un análisis crítico, que focaliza aspectos tanto positivos como negativos de la nueva norma.Los reportes estadísticos revelan que cada año se realizan aproximadamente un total de 234 millones de intervenciones quirúrgicas en todo el mundo, de las cuales, 7 millones presentan complicaciones incapacitantes y 1 millón la muerte.1 Entre los años 2007 y 2008, ocho hospitales de ciudades del mundo con una diversidad de poblaciones de pacientes y de circunstancias económicas, participaron del programa “La Cirugía Segura Salva Vidas” de la OMS. Se compararon prospectivamente datos sobre los procesos y tasa de complicaciones, incluido el óbito, de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, después de la introducción del Listado de Seguridad Quirúrgica. Se ha demostrado que con la aplicación de la lista de verificación se ha logrado reducir significativamente las tasas de morbimortalidad.2 Aspectos positivos El Listado de Verificación para la Cirugía Segura es una herramienta sencilla, práctica y aplicable a todo procedimiento quirúrgico, para mejorar la seguridad de los pacientes y reducir los eventos adversos evitables. Se trata de un proceso estandarizado que permite cumplir de manera sistemática y rigurosa todos los pasos indispensables para realizar una cirugía segura. Incorpora la evaluación de elementos mínimos clave, aumentando la probabilidad de tener los mejores resultados sin la necesidad de sobrecargar indebidamente al equipo de salud ni al sistema.2 3 La lista se fundamenta en tres principios: 1. La simplicidad: en una única planilla se evalúan los puntos clave y fácilmente aplicables para una cirugía segura; un listado exhaustivo de normas y directrices ampliaría la seguridad pero dificultaría su uso y difusión. 2. La amplitud de aplicación: logra acomodarse a cualquier procedimiento quirúrgico y ante cualquier nivel de equipamiento y de recursos humanos. 3. La posibilidad de medición: se seleccionaron instrumentos de medición significativos, aceptables y cuantificables en cualquier contexto, los cuales permiten medir el impacto.4 La OMS afirma que, para que la aplicación del listado tenga éxito, es fundamental que el proceso sea dirigido por una sola persona, quien se encargará no sólo de llenar la planilla, sino también de que sea correctamente ejecutado. Sugiere que el coordinador sea un enfermero circulante, aunque aclara que puede serlo cualquier profesional que participe en la cirugía.3 Si bien en algunos países el coordinador es el mismo cirujano o incluso el anes- tesiólogo, la norma publicada en nuestro país sigue la línea propuesta por la OMS, estipulando que el mismo sea el enfermero circulante de quirófano. En nuestra práctica local ésta sería la persona mejor indicada, ya que es quien diariamente maneja y organiza las actividades en el quirófano y quien conoce los posibles percances que pudieran presentarse. Cada centro de salud puede revisar, reordenar y modificar el listado para así acomodarlo a su práctica local, siempre que se garantice el cumplimiento eficiente de las medidas de seguridad esenciales. Es más, también se recomienda que cada especialidad quirúrgica tenga su propia lista, la cual puede ser adecuada y adaptada según las necesidades de cada servicio quirúrgico en particular.3 4 Aspectos negativos Si bien la aplicación del listado permite la realización de procedimientos quirúrgicos más seguros, es importante reconocer que no es posible ajustar a todos los pacientes dentro de un solo esquema en seguridad, debiéndose muchas veces tener que individualizar los casos. Debido a que, como parte sistemático del proceso, el coordinador debe impedir que el equipo pase a la fase siguiente mientras no se haya abordado satisfactoriamente cada uno de los puntos, puede contrariar a algunos de sus miembros, generando enfrentamientos entre ellos. El hecho de que el proceso sea dirigido por una sola persona, podría ser conflictivo. Los directivos de cada institución deberán anticiparse a posibles antagonismos entre los integrantes del equipo y evaluar cuidadosamente quién sería la persona más adecuada para desempeñar esta importante función.3 Si bien la norma otorga a los centros asis- tenciales la libertad de acomodar al listado acorde a su realidad local, existe el riesgo de que se eliminen medidas de seguridad que sean consideradas imposibles de realizar en el entorno o en las circunstancias existentes. La OMS desaconseja esta práctica, reafirmando que las medidas de seguridad impulsen un cambio real que lleve a los equipos quirúrgicos a cumplir todos y cada uno de los puntos de la lista.3 Es más, debería considerarse la posibilidad de añadir controles de seguridad para procedimientos específicos, especialmente si forman parte de procesos sistemáticos establecidos en el centro. Los centros y los profesionales deben ser conscientes del riesgo de que la lista sea convertida en un instrumento complejo y difícil de utilizar. Implementarla no es tarea fácil ya que, para generar un cambio positivo que impacte con buenos resultados en el paciente, se requiere de la activa participación de todo el equipo quirúrgico. Algunas personas pueden considerarla una imposición, o incluso una pérdida de tiempo, entorpeciéndose así la comunicación interpersonal, pudiéndola convertir en un procedimiento meramente burocrático. 3 4 Omisiones Nuestra norma nacional estipula que se instrumente el mecanismo adecuado que permita la rúbrica de cada profesional interviniente en el listado, así como que debe llevar la firma del coordinador en cada una de las fases del acto quirúrgico. Sin embargo, omite mencionar explícitamente quienes deberían responsabilizarse en su implementación. Asimismo, tam- poco sugiere la ejecución de proce- dimientos para su seguimiento y mejora. La aplicación exitosa de la lista requiere su adaptación a las expectativas y los hábitos locales, lo cual no será posible sin el compromiso sincero de los líderes de los hospitales. Algunos países han implementado la reunión del equipo quirúrgico pre y postoperatoria, así como la evaluación observacional del trabajo, para mejorar la seguridad en los procedimientos. En la reunión preoperatoria (del inglés: briefing), se discute brevemente el caso con todos los integrantes del equipo, analizando los puntos clave de la cirugía y sus posibles pasos críticos, se revisa el equipo necesario según el tipo de cirugía y si se cuenta con todos los exámenes complementarios y sangre disponible. La evaluación observacional del comportamiento del equipo examina cinco áreas: la comunicación, la coordinación, la cooperación, la conciencia situacional y el liderazgo. Finalmente, en la reunión postoperatoria se analizan los errores cometidos en cada procedi- miento con el fin de aprender de ellos.3 4 5 6 Nuestra norma no sugiere ningún tipo de práctica perioperatoria para evaluar y mejorar el proceso. Conclusiones El cambio de cultura en el abordaje del error en medicina y las estrategias para su prevención marcan una nueva era en la profesión médica. Los errores en cirugía, que por su frecuencia y magnitud de algunos de ellos, en especial, de los denominados paciente equivocado, lado equivocado, sitio equivocado, procedi- miento equivocado pueden provocar gravísimos efectos sobre el paciente.3 8 La iniciativa de la norma pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad clínica para abordar problemas, como las prácticas inadecuadas de seguridad de la anestesia, las infecciones quirúrgicas evitables o la comunicación deficiente entre los miembros del equipo quirúrgico, que se comprobaron ser habi- tuales, potencialmente mortales y prevenibles en todos los países y entornos. Será necesaria una cierta práctica para que los equipos quirúrgicos aprendan a utilizar la lista eficazmente. El objetivo no es que se recite mecánicamente un listado, sino que proporcione un conjunto sencillo y eficiente de controles prioritarios para mejorar la eficacia del trabajo en equipo y la comunicación, y que fomente la consideración activa de la seguridad del paciente en cada operación realizada, introduciendo una cultura que valore esta finalidad. Para que la misma sea exitosa, los jefes de los departamentos involucrados deben expresar su convicción de que la seguridad es una prioridad. Si no existe un liderazgo demostrable, la introducción de una lista de esta índole puede alimentar el descontento y la oposición. La experiencia ha demostrado que los obstáculos a su aplicación pueden superarse a través de la educación, la práctica y el liderazgo.5 6 7 Citas 1. Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-144 2. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360:491-499 3. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente. 2008. http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.07_spa.pdf 4. Márquez HA, Hernández Zúñiga JF, Carvajal Morones JA, Jiménez Tornero J, Baltazar Sánchez I, Flores Valenzuela M. Resultados de la aplicación de la lista de verificación quirúrgica en 60 pacientes. Cir Gen 2011;33:156-162 5. Mills P, Neily J, Dunn E. Teamwork and communication in surgical teams: Implications for patient safety. J Am Coll Surg 2008; 206: 107-112 6. Souba C. Perspective: The language of leadership. Acad Med 2010; 85: 1609-1618 7. Seiden SC, Paul Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events. Are they preventable? Arch Surg 2006;141:931-939 |
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