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En esta edición de APM hacemos entrega de la primera parte de la entrevista realizada a la Lic. María Rosa López, Jefa del Departamento de Enfermería de Clínica del Sol y docente del curso de Experto en Enfermería Legal y Ciencia Forense dictado por la Universidad Favaloro.

¿Conoce cuál es la situación actual de reclamos por responsabilidad profesional en el área de enfermería?
En los últimos años hemos asistido a una creciente judicialización de la salud cuyas causas, múltiples y complejas, han sido ampliamente debatidas, y la enfermería no está ajena a estos reclamos.
Considero y me preocupa el desinterés de los profesionales de enfermería en el resguardo de su matrícula, considerando que la mayoría no cuenta con un seguro de mala praxis. En las aulas donde tengo el gusto de compartir experiencia y conocimiento siempre pregunto: ¿quién tiene seguro?, en general el 0%, y les doy como ejemplo: ¿qué hacen cuando adquieren un automóvil?, primero sacan un seguro. ¿Por qué no se protege la matrícula profesional?, en general toman conciencia y se preocupan en ese momento, pero creo que pasado el tiempo no se ocupan de su adquisición.
Existen mucho más reclamos en enfermería y la mayoría no toma conciencia de su importancia y de los riesgos reales y/o potenciales.

¿A qué le parece que responde este fenómeno? Creo que se da por la importancia que tiene el personal de enfermería en los hechos que acontecen en las instituciones. Si uno observa, en general, cuando existe análisis de historias clínicas, tiene un valor muy importante a nivel jurídico los registros de enfermería, de ahí la importancia de los mismos.
Existen varias causas que pueden llevar al error, cuando es una consecuencia previsible con el conocimiento actual: fracaso de completar un plan de acción (falla de destreza); uso de un plan equivocado (falla de conocimiento); pretender un fin equivocado (falta de comprensión).
Los errores pueden ser: de práctica (incapacidad personal); de recursos propiamente dichos (defectos); de sistemas (desorganización).
Por qué ocurren: falta de comunicación adecuada; pobre documentación de ala HCI; letra ilegible; errores en la interpretación de la etiqueta del medicamento; falta de seguimiento de los procedimientos y normas para la seguridad del medicamento; falta de seguimiento de los procedimientos y normas para seguridad de los pacientes.

¿Cuáles son los errores o eventos adversos más comunes que se dan en el desempeño de la profesión?
1- Errores en la prescripción y administración de medicamentos:
Errores en la medicación: omisión de medicamentos, dosis, cantidad, error en la prescripción, preparación incorrecta, vía incorrecta, técnica de administración incorrecta, etc. En materia de acciones negligentes del personal de enfermería la situación más común es el error en la medicación, a causa del gran número de medicamentos que hay hoy en día en el mercado y de la variedad de métodos de administración.
Las causas que conllevan al error probablemente son:
1) Descuidos.
2) Aumento de la carga de trabajo.
3) No se ha seguido el procedimiento o protocolo correcto.
4) Transcripción imprecisa u omitida.
5) Déficit de conocimientos.
6) Letra ilegible o poco clara.
7) Sistema de distribución de medicación.
8) Falta de comunicación con el equipo de salud.
9) Medicamentos con envases similares a otros.
10) Por eso hacemos hincapié en las reglas de los 5 correctos en la administración de medicamentos: al “paciente” indicado; con la “droga” indicada; en la “dosis” indicada; por la “vía” indicada; en el “tiempo” indicado.

2- Infecciones intrahospitalarias o postquirúrgicas:
Infecciones intrahospitalaria: La organización debe responsabilizarse de la infección de un paciente si se demuestra que hubo negligencia por parte de los profesionales actuantes, motivo por el cual la misma debe suministrar a su personal la formación adecuada en prácticas de prevención y control de infecciones, así como instituir mecanismos de supervisión que permitan demostrar que realmente se están siguiendo los procedimientos adecuados. Las directivas escritas para minimizar el riesgo de infecciones deben hacer referencia a normas basadas en evidencia que proporcionan una buena base teórica al cumplimiento normativo. Aquí surge la fundamental importancia de contar con enfermera/o en control de infecciones en las instituciones.

Las causas que conllevan al error probablemente son:
1) Falta de información al personal sobre los cambios en la práctica del control de infecciones.
2) No proporcionar recursos materiales adecuados a fin de cumplimentar con las normas.
3) Falta de elaboración de normas infectologicas.
4) Instituciones que no cuentan con comité de infectologia.
5) Instituciones que no tienen enfermeras en control de infecciones.
6) Dotación de profesionales de enfermería adecuada para dar con el cumplimiento de las normas.
7) Falta de vigilancia como método de detección, notificación, análisis activo y continuo de las infecciones nosocomiales en pacientes y personal.
8) Falta de datos para identificar el origen y determinar los métodos de propagación y efectuar recomendaciones acerca de las medidas de prevención y control.
9) Falta de normas institucionales al ingreso de pacientes derivados de otros centros con el objetivo de identificar como posibles casos y aislarlo en forma preventiva.
10) Habitaciones de aislamientos inadecuadas a las necesidades 11) Falta de recursos materiales al personal para el uso correcto de su protección.
12) Comunicación inadecuada en equipo de salud.

3- Transfusiones sanguíneas equivocadas:
Si bien no es propio de la profesión, existe un error por usos y costumbres: los profesionales de enfermería que se hacen cargo de la colocación de transfusiones de sangre y pueden ser responsables de la administración en caso de error.
La colocación de la misma es responsabilidad del servicio de hemoterapia, el personal de enfermería debe controlar la misma y en caso de reacciones debe suspender e informar al médico y al servicio correspondiente.

4- Errores en la identificación del paciente:
En todas las instituciones la identificación incorrecta de los pacientes continúa dando como resultado errores de medicación, errores de transfusión, errores de prueba, procedimientos en la persona incorrecta y alta de bebés que se entregan a las familias equivocadas.
Es importante e imprescindible que las instituciones cuenten con sistemas implementados que deben:
- Hacer énfasis en la responsabilidad principal de los trabajadores de salud, la atención de verificar la identidad de los pacientes y hacer coincidir los pacientes correctos con la atención correcta (por ej. resultados de análisis de laboratorio, muestras, procedimientos) antes de administrar la atención.
- Fomentar el uso de al menos dos identificadores (por ej. nombre y fecha de nacimiento) para verificar la identidad de un paciente en el momento de la admisión o de la transferencia a otra institución o entorno de atención, y previo a la administración de la atención.
- El uso de pulseras de identificación blancas sobre las que se pueda escribir un patrón o marcador estándar e información específica. Es lo más tradicional pero hay que tener en cuenta la implementación de sistemas automatizados (por ej. ingreso de órdenes electrónico, códigos de barras, identificación por radiofrecuencia, biometría) para disminuir el potencial de errores de identificación, donde fuera viable.
- Fomentar la participación de los pacientes en todas las etapas del proceso.

5- Errores en el sitio quirúrgico o cirugía en el paciente:
- Alto porcentaje de los errores médicos en las instituciones ocurren en el quirófano. La cirugía ortopédica es la más frecuente.
- Varios cirujanos intervienen a la vez.
- Tiempo operatorio limitado.
- Varios procedimientos son llevados simultáneamente.
- Ruptura en la comunicación entre el equipo quirúrgico y el paciente.
Algunas recomendaciones para incorporar al checklist en el centro quirúrgico:
Antes de operar a un paciente asegurarse: que sea el paciente indicado; el sitio quirúrgico indicado; el procedimiento indicado.
Cirugía Ortopédica: colocar las iniciales del médico en el sitio quirúrgico correcto. Colocar un gran “NO” en la extremidad que no debe amputarse. No marcar el sitio quirúrgico con “x”.

6- Errores en la seguridad del paciente internado:
Caídas
La OMS define la caída como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita el individuo al suelo en contra de su voluntad.
Constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en las personas mayores y se utilizan como un indicador de calidad asistencial.
Existen diferentes causas que pueden provocar caídas. En función de si el origen de la causa está en la propia persona o en su entorno, se pueden dividir en: intrínsecas y extrínsecas.
Por eso considero oportuno realizar una valoración de todos los pacientes, al ingreso, en el sanatorio. Contar desde los departamentos de Enfermería con protocolos.
Los datos para la valoración del riesgo se extraen de la Hoja de Valoración al ingreso.
Con la intención de reducir aquellos factores presentes en las caídas, valorarlas adecuadamente y poder determinar sus causas para corregirlas, existen varias escalas validadas que se pueden adoptar para documentarlas en tiempo y forma. Escala de riesgo de caídas (MIX- JJ.H. DOWNTON/ MORSE)

Riesgos legales de las caídas. Protección para el paciente y para el personal de salud.
Las caídas de pacientes dan lugar a alegar de negligencia a la institución y al personal de salud.
Los pacientes ancianos, débiles, sedados o mentalmente incapacitados son los más propensos a las caídas, aunque cualquiera puede ser la víctima de una caída cuando las circunstancias son propicias.
Las enfermeras y los médicos no son automáticamente punibles por las caídas del paciente. Los tribunales esperan que evaluemos continuamente las necesidades de los pacientes y que se tomen las precauciones necesarias y adecuadas; por lo tanto podemos ser considerados responsables si un paciente se cae porque no se ha realizado lo que se debía. Pero si se cae a pesar de que se tomaron todas las precauciones adecuadas para protegerlo y se puede presentar evidencia documentada de la calidad de sus cuidados, el riesgo de ser hallado punible es mucho menor.
Motivo por el cual es fundamental contar con normas y protocolos de caídas con datos anuales y las medidas implementadas durante el periodo.
Contar con los recursos materiales y humanos necesarios de acuerdo a la relación enfermera/paciente. Contamos aún con instituciones donde las camas no cuentan con barandas y hay falta de personal para realizar los cuidados adecuados.

Medidas generales para prevenir caídas en el área quirúrgica:
- Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el área quirúrgica, las barandillas de la cama estarán en posición elevada.
- Cuando no esté protegido de caídas por barandillas, permanecerá vigilado por personal del área.
- Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún cambio de cama a camilla o viceversa.
- Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún movimiento de cambio de posición del paciente o de la mesa quirúrgica.

Documentación y registro de la caída. La enfermera responsable.
- Valorará las consecuencias de la caída y avisará al médico de guardia, si lo considera oportuno.
- Registrará en la hoja de enfermería la fecha, hora, lugar, causa, estado general del paciente -antes y después de la caída-, médico que lo atendió y consecuencias inmediatas.
- Cubrirá el informe de caídas (protocolo de caída) y lo entregará a la supervisora de turno.
- Controlará el estado del paciente en horas sucesivas.

Quemaduras
Una acción de mala práctica relativamente frecuente es quemar a un enfermo. La quemadura puede ser producida por bolsas de agua caliente, almohadillas eléctricas, o soluciones que están demasiado calientes para su aplicación. Las personas adultas mayores, comatosos, diabéticos; son especialmente vulnerable a las quemaduras.
Existe jurisprudencia de hechos acontecidos donde el tribunal condenó a la enfermera por no haber adoptado las medidas del cuidado necesario para impedir la quemadura comprobada en el paciente. En suma se condenó a la enfermera porque su accionar fue negligente.
Considero imprescindible dejar de utilizar estos elementos que ponen en riesgo a los pacientes.

Úlceras por presión
¿Qué son las escaras? Las escaras, llagas o úlceras por contacto resultan de una presión constante que daña la piel y los tejidos debajo de la misma. Las escaras varían en gravedad desde las leves (cuando la piel se enrojece un poco), hasta las severas (úlceras profundas que llegan hasta el músculo y el hueso).

Recomendaciones. El cuidado de la piel.
Se debe revisar la piel por lo menos una vez al día. Preste especial atención a cualquier área que permanezca enrojecida después de cambiar de posición.
Debe limpiarse la piel tan pronto se ensucie. Reduce la posibilidad de lastimarla.
Realice un baño cuando sea necesario por razones de higiene o para ayudarlo a sentirse más cómodo. Si prefiere o necesita un baño o ducha diario, debe tomar más precauciones para reducir la irritación y resequedad de la piel.

Cómo proteger a la piel de las lesiones.
Limite la presión en las partes del cuerpo en donde sobresalgan los huesos. Este lo puede lograr cambiando de posición.

Para las personas que deben permanecer en cama:
- Existen colchones (camas) especiales rellenos de espuma, aire, gelatina o agua que ayudan a prevenir las llagas por contacto. El costo y eficacia de estos productos varía, así es que es importante que hable con su médico o enfermera para que le recomienden el colchón más apropiado para usted.
- La cabecera de la cama debe elevarse muy poco y por corto tiempo, si es necesario debido a su condición de salud y otras restricciones. Cuando la cabecera se eleva más de 30 grados, usted se puede deslizar hacia abajo, dañando a la piel y a los pequeños vasos sanguíneos.
- Debe usar almohadas en forma de cuña para evitar que se rocen sus rodillas y sus tobillos.
- Cuando se acueste de lado, evite apoyarse directamente sobre el hueso de la cadera. También debe tratar de acostarse en una posición en la que el peso y la presión se distribuyan en todo el cuerpo. Las almohadas pueden facilitar esto.
- Si está totalmente inmóvil, le pueden colocar almohadas bajo sus piernas, de la mitad de la pantorrilla hasta el tobillo. Esto ayuda a evitar que los talones toquen la cama.
Según Millman Inc, firma de actuarios, (USA), establecieron que, se adicionaron a los costos del cuidado de la salud, 19.000 K, por úlceras por decúbito, considerado el error más caro pero también el más prevenible, durante una internación. El personal de enfermería tiene una función principal en la prevención pero desde las instituciones se les debe garantizar el recurso humano y material a fin de cumplir con el objetivo.

Próxima entrega: reporte anónimo y voluntario de errores; relación médico-enfermero; principales recomendaciones para prevenir situaciones de conflicto; déficit de recursos humanos en el área de enfermería.



 

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