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Infecciones hospitalarias Aspectos médico-legales y manejo de riesgos Las infecciones hospitalarias constituyen uno de los principales problemas que enfrentan las aseguradoras de responsabilidad profesional cuando a raíz de su ocurrencia se inicia una demanda. Lamentablemente, hay una tendencia en la sociedad (y por ende en muchos litigantes) a considerar que todas las infecciones hospitalarias se deben casi con exclusividad a las deficientes condiciones de asepsia de la institución y a la falta de diligencia de los profesionales en la prevención de las mismas. Se define como infección hospitalaria a toda infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o incubándose al momento de la admisión del paciente. En el caso del recién nacido se excluyen de esta definición aquellas adquiridas durante el pasaje a través del canal de parto. Esta definición del Sistema Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial de los Estados Unidos (NNIS) es la aceptada en la mayoría de los países. Si bien en la misma no habla de horas, hay coincidencia generalizada en considerar como infección hospitalaria a toda aquella que se inicia transcurridas 48 a 72 hs. desde la admisión, o dentro de los 10 días posteriores al alta. Estos términos pueden variar de acuerdo con el tiempo de incubación de ciertas enfermedades. Para la infección de sitio quirúrgico se considera el término de 30 días a partir del día de la operación o hasta un año si está relacionada con material protésico (1). En muchas pericias de nuestro Cuerpo Médico Forense se hace mención a estos intervalos de tiempo. Los médicos sabemos que no todas las infecciones hospitalarias son prevenibles. Su ocurrencia tiene también relación con factores de riesgo propios del paciente tales como la enfermedad que determinó la internación y las comorbilidades previas. La infección hospitalaria es endemo-epidémica y reviste mayor gravedad cuanto mayor es su nivel de complejidad. Se considera que en Latinoamérica entre el 5 y el 12% de los internados adquirirán una infección que no estaba presente ni incubándose el día de su internación (2). Según una estimación del Programa de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación, el 8% de la población que ingresa a un hospital argentino para internación corre el riesgo de adquirir una infección. Cifras superiores son denunciadas por el Consorcio Internacional de Control de Infecciones Nosocomiales (INICC), quienes refieren que las tasas de infección hospitalaria en la Argentina son al menos 6 veces más altas que en los Estados Unidos, el Reino Unido, Australia, Canadá y Alemania. La INNICC, en un estudio que realizado en 9 Hospitales de Buenos Aires y Rosario encontró que la tasa de bacteremias asociadas a catéter fue 11 por 1000 días de catéter, mientras que en EEUU la tasa es 2 por 1000 días de catéter, es decir 6 veces superior en Argentina. Respecto a neumonías asociadas a ventilación mecánica la tasa fue 30 por 1000 días de respirador, mientras que en Estados Unidos es de 4 por 1000 días de respirador, o sea 7 veces superior en Argentina (3). El proyecto VALIDAR realizado en el último semestre del año 2004 en el que participaron 119 centros asistenciales de nuestro país concluyó que la tasa de infecciones asociada a dispositivos fue mayor en las instituciones argentinas al igual que el consumo de antimicrobianos (especialmente vancomicina, cefalosporinas de tercera generación y carbapenémicos) respecto a los estándares de infección hospitalaria propuestos por NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance). El estudio también demostró que la tasa de resistencia a los antimicrobianos fue inusualmente alta. Entre las hipótesis propuestas para tales desviaciones se infirió que podrían relacionarse a la falta o accionar al menos deficiente de programas activos en control de infecciones y de uso de antimicrobianos. Dramáticamente se estima que aún si se aplicaran rigurosas medidas de prevención se lograría reducir las tasas de infección pero su eliminación a cero es prácticamente imposible (4). Lamentablemente, este concepto no parece estar del todo internalizado en la justicia, observándose pericias y fallos con excesivo énfasis en presuntas deficiencias del medio ambiente hospitalario sin darle la trascendencia necesaria a factores tanto o más importantes que tienen que ver con la existencia de un programa activo de vigilancia, que demuestre un control estricto en la prevención de las mismas, en donde el desarrollo de un episodio en particular puede estar vinculado a factores propios de la patología y del paciente. La sola denuncia de un episodio de infección hospitalario debe de valorarse en el contexto global en el que transcurrió dicho episodio y merita la evaluación de las medidas activas y continuas que se realizan en esa institución para su prevención a través del estudio e interpretación de las tasas de infección hospitalaria y del cumplimiento de los objetivos impuestos a consecuencia de las mismas. Cada episodio de infección hospitalaria es un hecho único que merita una evaluación exhaustiva a fin de determinar si se realizaron o no las medidas recomendadas para su prevención con el objeto de poder determinar si se actuó o no diligentemente, es decir, demostrar que no hubo negligencia. MAGNITUD DEL PROBLEMA La administración de riesgos hospitalarios consiste en la identificación, el análisis y el tratamiento de las potenciales fuentes de pérdida financiera para la institución. En el caso de las infecciones hospitalarias, las pérdidas ocasionadas por los juicios por mala praxis, que son importantes, son relativamente menores al lado de los enormes costos derivados de una inadecuada política de control de infecciones. El total de los costos extra derivados de las infecciones hospitalarias representa en los Estados Unidos un valor de U$S 6,7 billones anuales y de aproximadamente U$S 1,7 billones en el Reino Unido (5). En la revisión sistemática efectuada por Stone (1990-2000), los costos directos atribuibles a la infección nosocomial den EE.UU. fueron en promedio de U$S 13.973 por paciente, con distintos valores promedio, si se toman las diferentes infecciones por separado (6) (7). - Infección del torrente sanguíneo (Bacteriemia) = U$S 38.703 - Infecciones por SAMR = U$S 35.367 - Infecciones del sitio quirúrgico = U$S 15.646 - Neumonía = U$S 17.677 A estos costos directos mensurables (aumento días de internación, antibióticos más caros, etc.) vinculados con el diagnóstico y tratamiento de la complicación en cuestión se deben sumar costos indirectos relacionados con la menor productividad, la pérdida de prestigio, la generación de mayor resistencia y los juicios por mala praxis. Para muestra, a veces basta un botón: de acuerdo a datos del 2004 del sector de la medicina prepaga en la Argentina, el costo para el financiador de una internación y cirugía de reemplazo total de cadera por fractura fue de $5.676 (U$S 1892). En aquellos casos en los que la prótesis se infectó, hubo que reinternar al paciente para retirársela y luego volver a internarlo una vez superada la infección para colocarle una nueva, los costos se sextuplicaron llegando a $36.803 (U$S 12.268) (7). No hay en Argentina informes globales respecto a los costos que implican las Infecciones Hospitalarias. La INICC en un estudio realizado en 3 hospitales de Argentina durante un período de 5 años identificó 307 pacientes con neumonía hospitalaria. El promedio de días extra de internación por paciente fue de 9 días, el costo extra medio de antibióticos fue de $996 dólares por paciente, y el costo total fue de $2,255 dólares por paciente (9). Las infecciones hospitalarias, por otra parte, son una de las principales causas de demandas por responsabilidad profesional contra hospitales en todo el mundo. En la década del ’90, el costo promedio de los reclamos por infecciones nosocomiales posquirúrgicas fue en los Estados Unidos de U$S 64.000, con el agravante de que en estos casos el demandante tiene altas chances de ganar (Más del 45% de chance en los EE.UU.) (10). En nuestro país ya hay sentencias que superan el millón por daño neurológico secundario a infecciones adquiridas por recién nacidos en el hospital. La efectividad de un programa de control de infecciones medido en vidas y en dinero ha demostrado ser beneficioso y costo efectivo. Sin embargo, y pese a la magnitud del problema, son pocas las instituciones con una visión epidemiológica de este riego que derive en programas de control y vigilancia de infecciones realmente abarcativos, efectivos y con continuidad en el tiempo. EL PROBLEMA DE LA DEFENSA MÉDICO-LEGAL En las demandas por responsabilidad profesional originadas en infecciones hospitalarias, las partes generalmente buscan establecer la causa de dicha infección y, una vez conocida la misma, determinar si corresponde al médico o a la institución resarcir económicamente a la víctima. Con respecto a la causa, nuestra jurisprudencia en forma generalizada acepta la clasificación de las infecciones hospitalarias en exógenas y endógenas (11) (12). Serán exógenas cuando los gérmenes proceden de una fuente exterior al enfermo (transmisión de gérmenes por parte del personal o instrumental hospitalario, visitas, ambiente, ya sea por vía aérea o por el contacto de las manos). Serán endógenas cuando es el propio paciente el portador del germen infeccioso antes de su ingreso al ente hospitalario, o bien, cuando habiendo ingresado ya al nosocomio, la infección ha sido generada por el propio paciente, sin intervención de causa externa alguna. En cuanto a la obligación de resarcir a la víctima, debe existir una razón suficiente por la cual se justifique que el daño que ha sufrido una persona (en este caso la infección), se traslade económicamente a otra (el profesional o la institución de salud) (14). En derecho, a esta “razón suficiente” se la denomina “factor de atribución”. En el caso de los médicos, este factor de atribución es generalmente subjetivo y su obligación es de medios. El profesional se compromete a actuar con diligencia, prudencia y pericia para evitar la infección pero no debe responder económicamente por la misma si no logra acreditarse su culpa. La subjetividad está en la ponderación que hacen los expertos y el juez de la existencia o ausencia de culpa En el caso de las instituciones médicas, sin embargo, la posición mayoritaria de nuestros tribunales establece que este factor de atribución es objetivo, basándose en el deber de seguridad que pesa sobre los entes asistenciales. Cabe destacar que de acuerdo a los estudios actuales enfocados en la prevención de las infecciones hospitalarias, se puede inferir que el desarrollo de las mismas es responsabilidad de todos y cada uno que asiste al paciente. De lo expuesto se desprende que la responsabilidad subjetiva va adquiriendo cada vez un rol mayor. Tradicionalmente, nuestra jurisprudencia ha considerado que esta obligación de seguridad que tienen los establecimientos médicos es de resultado y los mismos deben garantizar que el paciente no sufrirá una infección hospitalaria exógena debiendo responder si se acredita este hecho, independientemente del factor culpa. Esta visión ha determinado que muchas sentencias sean favorables a los médicos al no poder acreditar su culpa y condenen a las instituciones invocando su deber de seguridad y la garantía de resultados (ausencia de infecciones hospitalarias exógenas) que pesa sobre las mismas. Este criterio determina a su vez que tradicionalmente las únicas líneas de defensa admisibles de las instituciones hayan sido: a) Demostrar que la infección fue adquirida con anterioridad al ingreso del paciente al establecimiento. b) Demostrar que la infección fue endógena. c) Demostrar que la infección fue un hecho fortuito. Algunos autores consideran que la acreditación de esta prueba es verdaderamente “diabólica” (15), ya que, al objetivarse la responsabilidad, las instituciones sólo podrán eximirse fracturando el nexo causal, lo cual en la práctica es generalmente imposible, conduciendo en muchos casos al dictado de sentencias que arriban a soluciones injustas. Es así como los abogados defensores de las instituciones deben cargar con las complejidades probatorias derivadas de esta visión simplista que considera que todas las infecciones adquiridas en el hospital por gérmenes ajenos al paciente son el resultado exclusivo de las deficiencias en la asepsia, esterilización, higiene o control en el instrumental, utensilios o ambiente, y que podrían haber sido evitadas con un mínimo de diligencia. Sin embargo, la prueba respecto al origen, tiempo y lugar de la infección no resulta tan fácil de abordar y de resolver, ya que las infecciones suelen ser provocadas por múltiples causas, resultando muy dificultoso en la práctica identificar a una sola de ellas (la falta de asepsia) como la causa exclusiva y adecuada de la infección. En este sentido, se ha sostenido que las infecciones hospitalarias son provocadas a veces por la creciente resistencia microbiana a antibióticos utilizados para combatir infecciones comunes, a veces por estar expuestos los pacientes hospitalizados a un descenso de su resistencia natural a las infecciones, y en otras oportunidades se deben a la creciente necesidad de procedimientos invasivos que aumentan este riesgo. Respecto a los aspectos legislativos, es importante alertar que en EEUU a partir de fines del 2008 se exige el reporte obligatorio de las tasas de infección hospitalaria a los departamentos gubernamentales y a la población con el propósito de que el paciente pueda conocer las posibilidades estadísticas de que padezca un episodio de infección en esa institución y como indicador de calidad en la asistencia médica brindada. Esto conlleva también a riesgos de mala interpretación ya que las tasas de infección de cada institución tendrán relación directa con la complejidad de los pacientes que ésta asista. No es lo mismo una unidad de baja complejidad que una unidad de asistencia de pacientes quemados o una unidad cardioquirúrgica o neuroquirúrgica en las cuales el techo aceptado de infecciones hospitalarias es absolutamente diferente dada las características de la enfermedad de base. Durante el Congreso Internacional de Epidemiología y Control de Infecciones realizado durante el mes de abril del año 2008 en Buenos Aires, la Dra Denise Cardo, Directora de la División de Calidad de Promoción de Salud del CDC (programa encargado del control de infecciones hospitalarias) manifestó durante su disertación que los seguros de salud americanos han enviado un comunicado a través de sus departamentos legales el cual podría implementarse a partir del año en curso y que expresa: “Las infecciones en ciertos pacientes no serán consideradas como una complicación para propósito de paga refiriéndose específicamente a las infecciones urinarias, las bacteremias relacionadas a uso catéteres centrales, y mediastinitis post quirúrgica. La concurrencia de numerosos factores causales se pone de manifiesto cuando las infecciones nosocomiales se presentan en un porcentaje no despreciable en instituciones de todo el mundo que pueden acreditar la excelencia de sus programas de vigilancia y que pueden probar, en el caso puntual que se discuta, haber cumplido con los más altos estándares que la “Lex artis” del control de infecciones exige. Conscientes de que aún tomando todas las precauciones hay tasas de infecciones hospitalarias aceptadas como habituales en la literatura mundial y entendiendo que la batalla biológica contra los gérmenes hospitalarios está plagada de aleas (En una relación contractual, el aleas es el riesgo de incumplimiento de las prestaciones que constituyen el contrato.) o hechos fortuitos impredecibles, algunos jueces han comenzado a mostrar una mayor flexibilidad en los últimos años. Según estos juristas, la falta de certeza en la obtención del resultado (por ej. que un paciente no sufra una infección con posterioridad a una infección quirúrgica) torna insostenible hacer pesar sobre la cabeza del profesional o de la institución una obligación de fines. Algunas sentencias relativamente recientes siguen este criterio jurisprudencial: “Si el paciente acude por necesidad (se refiere a un acontecimiento que así lo amerite) a un hospital y las autoridades de éste, aún con el empleo de la más exquisita diligencia, no pueden excluir de plano algunos tipos de infección, y a ello se agrega que el propio paciente puede ser portador del germen infeccioso, cabe ubicar el asunto dentro de la responsabilidad subjetiva, lo cual significa considerar que la obligación asumida por el establecimiento médico y por los profesionales actuantes en este acto quirúrgico, es de medios.” Fallo de la Cámara Nacional Civil Sala D del 17/06/01, F,A vs C de O yT. Dictado con el 1º voto del reconocido jurista Alberto J. Bueres expresa: “Si se prueba la infección, tal indicio podrá ser revelador de suyo de una presunción judicial de culpa, pero el médico (u hospital) se liberará si demuestra que actuó con diligencia.” Fallo de la CámaraNacional Civil, Sala D, 17/08/01, I. D.R. y otros c/ HB y otros s/daños y perjuicios. “En materia de obligación de seguridad (…) no se trata de una responsabilidad objetiva del establecimiento (…) No se trata tanto de averiguar si se causó o no el daño en la averiguación policial, o en este caso científica, sino si es justo o no que se responda por tales circunstancias (…) Para eximir al ente hospitalario de responsabilidad por la infección, lo menos que debería exigírsele sería que acreditase que ha existido de su parte la diligencia o previsión que exigen los artículos 512 y 902 del Código Civil. (…), al menos mediante la acreditación de haber cumplido las disposiciones reglamentarias en relación con la habilitación e inspección de quirófanos, el cumplimiento de las normas de asepsia, la frecuencia en el ámbito de este tipo de infecciones, etc.” Fallo de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de San Isidro, Sala I 2007-12-06- G.R de F.M. c. S.P.M S.A. “Juzgo desacertado considerar que en los casos de infección intrahospitalaria lo aleatorio tenga escasa incidencia, pues más bien lo contrario se desprende de las pruebas periciales médicas examinadas en el voto precedente. Evidentemente no puede aseverarse que con un mínimo de diligencia el personal auxiliar del ente asistencial encargado de cumplir las medidas de control y prevención de infecciones hospitalarias aconsejadas para una intervención quirúrgica, obtenga el resultado esperado, pues la multiplicidad de causas que pueden provocar la infección por un estafilococo dorado, la frecuencia con que se presenta, el porcentual de pacientes internados que según las estadísticas se infecta y la dificultad en su eliminación, en casos como el presente en que no ha sido determinada una causa específica, obstan a que sea asimilado ese accionar a otros quehaceres más sencillos de los auxiliares referidos al cuidado y atención del internado que sí pueden incluirse entre aquellos en que un mínimo de diligencia basta para lograr el resultado de no causarle un daño distinto del que motivó la internación.” Fallo de la Cámara Nacional Civil, Sala C, 5-9-2000 Voto del Dr. Galmarini. P, R.J vs. G, JM. JA, Bs. As, abril 4 de 2001. Nº 6240, p 52. Sin duda, esta última posición judicial y doctrinaria abre una importante línea de defensa en casos de juicios por infecciones hospitalarias. Al considerar que la obligación de seguridad asumida por el ente asistencial y por los propios médicos es de medios, estos podrán eximirse si prueban su ausencia de culpa, lo que se traduce en la acreditación de haber cumplido con las normas de asepsia que impone el ejercicio de la medicina (la Lex artis”). Es de destacar que estos casos, la carga de la prueba recae fuertemente sobre los profesionales y las instituciones quienes deberán demostrar una “diligencia exquisita” en la prevención de infecciones. Lamentablemente, a la mayoría de las instituciones les cuesta acreditar esta diligencia. La pregunta que surge es obvia: ¿Qué deberíamos entender por una diligencia “exquisita” en el control de infecciones? 1. Freuler C, Durlach R. Vigilancia de la infección hospitalaria. . en “Epidemiología y control de infecciones en el hospital” ./Ricardo Durlach y Marcelo del Castillo. 1º ed. Buenos Aires, Ediciones de la Guadalupe, 2006. p.39. 2. Gaynes, PP, Horan TC. Surveillance of Nosocomial Infection. Cap.94. En: Mayhall CG, ed. Hosp Epidemilogy and Infection Control. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2004; pp 1672-1689. 3. Rosenthal V. Tasa de Infección Hospitalaria Asociada a Dispositivos Invasivos en Unidades de Cuidados Intensivos de Argentina. Infect Control and Hospital Epidemiology; 25:251-255. – 2004. 4. Stamboulian D. Prólogo de “Epidemiología y control de infecciones en el hospital” ./Ricardo Durlach y Marcelo del Castillo. 1º ed. Buenos Aires, Ediciones de la Guadalupe, 2006. 5. Graves N. Economics and Preventing Hospital-acquired Infection. Emerg Infect Diseases 2004; 10: 561-566. 6. Stone PW. 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