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Embarazos incompatibles con la vida An�lisis de la Ley 1.044 de la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires Por Dr. Esteban Scoufalos. Integrante del �rea M�dica de La Mutual. La anencefalia es una anomal�a cong�nita resultante en la falla del mecanismo de cierre del tubo neural en etapas precoces del desarrollo embrionario. Dentro de este grupo de defectos de cierre, la patolog�a m�s grave es la cranioraquisquisis, la cual resulta invariablemente en la muerte fetal precoz. Le sigue en gravedad la anencefalia, literalmente ausencia de enc�falo, la cual se caracteriza por la ausencia de los huesos craneanos, de los hemisferios cerebrales y de la corteza cerebral. Su incidencia mundial es muy variable y su causa, de origen multifactorial, es a�n desconocida. Es la malformaci�n cong�nita del sistema nervioso central m�s incompatible con la vida, casi invariablemente fatal, la cual puede ser diagnosticada a partir de la 12� semana de edad gestacional. A pesar de que el 25% de los fetos anencef�licos nacen vivos, est� m�dicamente aceptado no ofrecerles soporte vital ya que el tratamiento es considerado f�til. Sin embargo, ya que estos pacientes mantienen ciertos reflejos troncales rudimentarios debido a la falta de afectaci�n del tronco encef�lico, se los agrupa dentro de los estados vegetativos persistentes, no cumpliendo por lo tanto con los requisitos de inclusi�n en el protocolo de diagn�stico de muerte bajo criterios neurol�gicos del INCUCAI. En nuestro pa�s, entre los a�os 2000 y 2002, se hicieron p�blicos numerosos casos judiciales en los que se solicitaba una autorizaci�n judicial para la interrupci�n del embarazo o la inducci�n del parto de un feto anencef�lico. El m�s notorio de ellos fue el fallo S.T.: el 11/01/2001 la Corte Suprema de Justicia de la Naci�n confirm� por mayor�a la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Ciudad de Buenos Aires que hab�a autorizado a la Direcci�n del Hospital Municipal Materno Infantil �Ram�n Sard� para que procediese a inducir el parto o eventualmente a practicar una operaci�n ces�rea a una mujer que se encontraba en estado avanzado de gravidez de un feto anencef�lico. La colisi�n de derechos entre el feto y su madre, el concepto acerca de la inviabilidad del feto y si la interrupci�n del embarazo deb�a incluirse en la figura de aborto, fueron algunos de los temas evaluados por los magistrados. El pronunciamiento judicial se fundament� en los principios bio�ticos que privilegiaron el derecho a la salud de la mujer gestante y de su familia por sobre el de la vida del feto. Este caso, de alto impacto medi�tico, gener� una gran controversia en la opini�n p�blica y dio notoriedad a una patolog�a cong�nita poco conocida por la sociedad, hasta ese momento. A pesar de esta hist�rica sentencia, se presentaron muchos casos judiciales en los que sus sentencias deven�an pr�cticamente abstractas ya que, a pesar del fallo S.T., cuando se obten�a el pronunciamiento judicial, las mujeres se encontraban pr�ximas al parto. El tema, ampliamente abordado por los medios de comunicaci�n, se instal� en la sociedad, haciendo evidente la necesidad de contar con una norma que resolviera la cuesti�n. El 26/06/2003 se sancion� la Ley 1.044 de la CABA, cuyo objetivo es regular el procedimiento de los establecimientos asistenciales del sistema de salud de la ciudad, �respecto de toda mujer embarazada con un feto que padece anencefalia o patolog�a an�loga incompatible con la vida�. A continuaci�n, se presentar� un an�lisis cr�tico de sus art�culos: Art�culo 1�.- Objeto. La presente Ley tiene por objeto regular, en el marco de lo establecido por la Ley 153, el procedimiento en los establecimientos asistenciales del sistema de salud de la Ciudad Aut�noma de Buenos Aires, respecto de toda mujer embarazada con un feto que padece anencefalia o patolog�a an�loga incompatible con la vida. La disposici�n general de este art�culo hace referencia al principio de no discriminaci�n y a los factores socioecon�micos que estuvieron involucrados en el desencadenamiento de los fallos que motivaron a las solicitudes de amparo. El mismo se incluye en el contexto de la Ley 153, la cual establece en varios de sus art�culos los conceptos de �acceso y utilizaci�n equitativos de los servicios, que evite y compense desigualdades sociales y zonales dentro de su territorio, adecuando la respuesta sanitaria a las diversas necesidades�, de �la inexistencia de discriminaci�n de orden econ�mico, cultural, social, religioso, racial, de sexo, ideol�gico, pol�tico, sindical, moral, de enfermedad, de g�nero o de cualquier otro orden� en el sistema de salud y de �eliminar los efectos diferenciales de la inequidad sobre la mujer en la atenci�n de salud�. No es casual que las demandas solicitando la inducci�n al parto fueran entabladas contra instituciones p�blicas. Tanto en el caso S.T., as� como en las demandas que le siguieron posteriormente, las mujeres y sus familias debieron acudir a la jurisdicci�n constitucional por el hecho de no contar con los recursos econ�micos suficientes para acceder al sistema privado de salud, en el cual dichas prestaciones muchas veces se realizan sin ninguna clase de autorizaci�n judicial. Este art�culo omite especificar la incompatibilidad respecto a la �vida extrauterina�, lo cual se justifica en los fundamentos de la norma al decir que �no recurrimos caprichosamente a esta expresi�n, ya que apelamos a ella como una manera de hacer ostensible que el feto no puede ser considerado aisladamente de su situaci�n en el seno materno�. Art�culo 2�.- Feto inviable. A efectos de la aplicaci�n de esta Ley se entiende que un feto padece una patolog�a incompatible con la vida cuando presenta grav�simas malformaciones, irreversibles e incurables, que producir�n su muerte intra�tero o a las pocas horas de nacer. Hace referencia a la imposibilidad del feto a sobrevivir fuera del seno materno, o sea, a su inviabilidad, lo cual puede ser determinado a trav�s de los m�todos modernos de diagn�stico prenatal. El tiempo de gestaci�n no es el que determina la sobrevida de un feto sino su patolog�a, la cual en este caso es intr�nsecamente inviable. Este feto no recibir� ning�n tipo de soporte vital, medidas consideradas f�tiles, por lo cual su �nico soporte vital, desde el punto de vista t�cnico, es la madre. Esta particular situaci�n permitir�a a la madre decidir sobre si seguir o no con el embarazo, ya que la misma ser�a la portadora de un feto que padece una patolog�a incompatible con la vida extrauterina, cuyo desarrollo no ser�a un �proceso de vida� sino un �proceso de muerte�. Art�culo 3�.- Diagn�stico. La incompatibilidad con la vida extrauterina debe ser fehacientemente comprobada por el m�dico tratante de la mujer embarazada mediante la realizaci�n de dos (2) ecograf�as obst�tricas, en las que deber� consignarse el n�mero del documento de identidad de la gestante o su impresi�n d�gito-pulgar. Ahora s� se hace referencia a la incompatibilidad con la �vida extrauterina�, omitido en el 1� art�culo. Llama la atenci�n que se hace una menci�n expl�cita de la ecograf�a como si fuera el �nico m�todo de diagn�stico de este tipo de patolog�as. Parecer�a que los legisladores s�lo tuvieron presente a la anencefalia y no consideraron a otros m�todos (amniocentesis, muestra de vellosidades cori�nicas) �tiles tambi�n para el diagn�stico de otros tipos de patolog�as incompatibles con la vida extrauterina. Debido a que la ecograf�a es un m�todo de control rutinario, no invasivo y de bajo costo, la falta de menci�n de los otros m�todos tambi�n hablar�a de posibles razones presupuestarias. Este art�culo tambi�n tiene por objeto desterrar la idea de la necesidad de una autorizaci�n judicial para el adelantamiento del parto. El m�dico que ejerce su profesi�n ejerce un derecho que las leyes le acuerdan, configurando as� una materia ajena al juzgamiento de los magistrados. Art�culo 4�.- Informaci�n. Plazo. Forma. Dentro de las setenta y dos (72) horas de la confirmaci�n del diagn�stico referido por el art�culo 2�, el m�dico tratante est� obligado a informar a la mujer embarazada y al padre, si compareciere, explic�ndoles de manera clara y acorde con sus capacidades de comprensi�n, el diagn�stico y el pron�stico de la patolog�a que afecta al feto, la posibilidad de continuar o adelantar el parto, y los alcances y consecuencias de la decisi�n que adopte. Debe dejarse constancia en la historia cl�nica de haber proporcionado dicha informaci�n, debidamente conformada por la gestante. Este art�culo plasma con claridad los alcances de la regla del consentimiento informado. Si bien manifiesta la inclusi�n del padre en el proceso de comunicaci�n y comprensi�n de la informaci�n, no exige el consentimiento de la pareja para llevar adelante o no el adelantamiento del parto, descartando as� la mal entendida pr�ctica del consentimiento �bilateral�. La necesidad de contar con el consentimiento del c�nyuge ser�a discriminatoria y violatoria del derecho a la autodeterminaci�n personal, de la mujer gestante, ubic�ndola en un lugar de incapacidad contraria a la ley. Asimismo, la negativa de uno de ellos impedir�a el accionar m�dico, volvi�ndose nuevamente a la discusi�n acerca de la autorizaci�n judicial, desnaturalizando de esta manera el fin de la norma. Art�culo 5�.- Atenci�n Psicoterap�utica. El establecimiento asistencial del sistema de salud debe brindar tratamiento psicoterap�utico a la gestante y su grupo familiar desde el momento en que es informada de las caracter�sticas del embarazo y hasta su rehabilitaci�n. En las demandas se ha cuestionado en muchos casos que el embarazo de un feto anencef�lico cause da�os en la salud f�sica de la madre, motivo por el cual se denegaron las autorizaciones respectivas. Los Tratados sobre Derechos Humanos que integran el bloque de constitucionalidad y la Constituci�n de la Ciudad de Buenos Aires hablan, expresamente, de �salud integral�, f�rmula que se reitera en la Ley 153. Es indudable que de esta manera la ley prev� el reconocimiento de la dimensi�n ps�quica al concepto integral de salud. Asimismo tambi�n expresa que se dispongan de los medios terap�uticos necesarios para la mujer gestante y su familia, reconociendo de esta manera las posibles consecuencias gravosas para su integridad ps�quica y estabilidad emocional a las que est�n todos expuestos. Art�culo 6�.- Adelantamiento del Parto. Requisitos. Si la gestante, informada en los t�rminos del art�culo 4�, decide adelantar el parto, se proceder� a la realizaci�n de dicha pr�ctica m�dica una vez cumplidos los siguientes requisitos indispensables y suficientes: a) Certificaci�n de la inviabilidad del feto registrada en la historia cl�nica de la embarazada, con r�brica del m�dico tratante, del m�dico ecografista y del director del establecimiento asistencial. b) Consentimiento informado de la mujer embarazada, prestado en la forma prescripta por el Decreto N� 208/01. c) Que el feto haya alcanzado las veinticuatro (24) semanas de edad gestacional, o la m�nima edad gestacional en la que se registra viabilidad en fetos intr�nseca o potencialmente sanos. Este art�culo pone �nfasis en la edad gestacional m�nima requerida para que la mujer pueda decidir adelantar el parto. Analizando los inc. a) y c) se puede observar lo contradictorio de la norma: por un lado se requiere de la certificaci�n de la inviabilidad del feto y por otro lado se establece un m�nimo de edad gestacional, o sea, un plazo de gestaci�n de un feto viable. A trav�s del concepto del adelantamiento del parto se elimina toda idea posible de que se est� autorizando para abortar. Sin embargo, obligando a la mujer a mantener su embarazo desde el momento de diagn�stico hasta la posibilidad de adelantar el parto, existe un vac�o normativo que vuelve a ignorar el concepto integral de salud de la gestante y de su grupo familiar y el peligro de da�o en su salud mental al que todos est�n sometidos, reconocidos espec�ficamente en su art�culo anterior. El inc. b) establece taxativamente que debe existir el consentimiento informado por parte de la mujer gestante, descartando la necesidad de un consentimiento �bilateral� de ambos c�nyuges. Art�culo 7�.- Instrucciones. El Poder Ejecutivo instruir� debidamente al equipo de salud y funcionarios que se desempe�an en los efectores del subsector estatal de salud sobre el procedimiento establecido por esta Ley, dentro del plazo de quince (15) d�as desde su promulgaci�n. Est� orientado a eliminar la �judicializaci�n� del acto m�dico, la cual, como consecuencia de la habitual solicitud de �autorizaci�n judicial� de situaciones en las cuales el m�dico niega un tratamiento, ha cedido espacio de decisi�n al poder judicial en un �mbito ajeno al mismo. Art�culo 8�.- Objeci�n de conciencia. Procedimiento de reemplazos. Se respeta la objeci�n de conciencia respecto de la pr�ctica enunciada en el art�culo 6� en los profesionales que integran los servicios de obstetricia y tocoginecolog�a del subsector estatal de salud. Los directivos del establecimiento asistencial que corresponda y la Secretar�a de Salud est�n obligados a disponer o a exigir que se dispongan los reemplazos o sustituciones necesarios de manera inmediata. Este art�culo incluye la cl�usula de objeci�n de conciencia la cual tiene por finalidad tranquilizar al personal de salud como derecho de rango constitucional que no podr�a ser negado a quien lo alegara leg�timamente y asegurar que la prestaci�n se realice acorde a lo garantizado por la Ley. Pero la misma omite la obligatoriedad de contar con un registro de objetores, lo cual permitir�a organizar los turnos de modo que la instituci�n m�dica contara en todo momento con al menos un profesional dispuesto a realizar el procedimiento. Asimismo dicho registro permitir�a evitar la �doble conducta� por parte de algunos m�dicos que se niegan a realizar ciertos procedimientos en el �mbito p�blico pero llevan a cabo en el privado. Art�culo 9�.- Prestaciones estatales. Hace referencia a cuestiones administrativas que escapan a la problem�tica que se est� tratando. La Ley 1.044 de la CABA se encuentra dotada de intenciones elogiables. La misma protege simult�neamente el derecho a la vida del feto, ya que la inducci�n del parto no provocar�a su muerte, y el derecho a la salud de la madre, quien tendr� la posibilidad de interrumpir su embarazo a partir de las 24 semanas de edad gestacional, no estando obligada de continuarlo hasta que el parto se produzca naturalmente. La incorporaci�n de la bio�tica al debate jur�dico ha permitido colocar como punto vital el respeto de la autonom�a de la madre y la protecci�n de su dignidad. Sin embargo, la norma a�n es insuficiente. La exigencia a la madre de continuar con el embarazo durante cuatro meses, desde el momento de diagn�stico de anencefalia hasta la posibilidad que la Ley le permite interrumpirlo, sigue siendo su punto m�s d�bil y reprochable. Es real la reticencia exhibida por la jurisprudencia criminal argentina respecto a la aceptaci�n del aborto terap�utico. La soluci�n ofrecida por los legisladores porte�os no hace otra cosa m�s que reforzar esa tendencia de los magistrados y brinda un argumento m�s para fundamentar la no-vigencia del supuesto de aborto no punible. Al crear la norma un procedimiento prolongador del embarazo, en definitiva lo que hace es desconocer los supuestos de aborto despenalizado, logrando el efecto contrario que se propone paliar, el da�o en la salud mental de la madre. A pesar de sus puntos criticables, ser�a adecuado que la disposici�n entablada por la Legislatura porte�a se haga extensiva al ordenamiento jur�dico nacional. |
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