Personal de Enfermería
Un Aliado Fundamental en la Prevención del Riesgo. Marzo 2007


Escriben en este número, la Lic. Albertina, encargada de docencia y capacitación en Enfermería de FATSA y Directora de Enfermería del CENAS; y el Dr. Juan Barbarelli, Médico Legista Universitario.


Dr. Juan Barbarelli.
Cirujano Vascular. Médico Legista. Coordinador Área Médica. La Mutual.

Responsabilidad profesional en enfermería, 
Una cuestión que merece un abordaje más profundo

El ejercicio profesional de la enfermería en la Argentina está regulado por la Ley nacional 24.004 (año 1991), por la Ley 298 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (año 1999) y por la Ley 12.245 de la Provincia de Buenos Aires (año 2000). Estas leyes regulan las tareas de los enfermeros, determinan e imponen reglas, límites, alcances, derechos, obligaciones y sanciones, encuadrando de esta forma el ejercicio de la profesión, y las distingue en dos niveles para el ejercicio de enfermería: el nivel profesional y el auxiliar. 

En las estadísticas de juicios por responsabilidad profesional, advertimos que si bien los juicios a los enfermeros son infrecuentes, en los últimos años se han incrementado y siempre involucran a los establecimientos asistenciales en donde ellos ejercen su profesión.

Al respecto existen varios factores que aumentan el riesgo de la responsabilidad en el accionar de los enfermeros, y entre los más frecuentes se encuentran los siguientes: la negligencia en la supervisión cuando el paciente se cae de la cama, cuando va al baño, la implementación del tratamiento médico sin una orden médica, la falla para implementar correctamente la orden de un médico (error en la dosis, en la droga, en el método de administración, etc.), el mal uso de los equipos, fallas de comunicación con el médico y fallas de una apropiada supervisión del paciente (escaras por presión producidas por no colocar en diferentes decúbitos al paciente inmovilizado en la cama). 

Una de las formas de minimizar el daño que pueden provocar estos errores es que los enfermeros los informen (al supervisor de enfermería y al responsable del área de la prevención del riesgo), registren lo ocurrido en la historia clínica e inmediatamente llamen al médico que esté a cargo del paciente. 

Sabemos que para que se cumplan estos pasos es clave que se fortalezca la relación médico-enfermero que muchas veces no es buena. Esto se debe a que habitualmente la relación entre los médicos y enfermeros es asimétrica, donde el médico es el que da órdenes y el enfermero el que las cumple, y esto genera roces o distancia entre ambos.

Pero al respecto debemos decir que si bien el enfermero no puede decidir por su propia cuenta no cumplir con la indicación médica, sí puede plantear sus dudas con otros profesionales (supervisor de enfermería, otros médicos, etc.).

Por otra parte, debemos tener en claro que hay actos de enfermería que son dependientes del médico, pero también hay algunos que se interrelacionan y muchos otros son autónomos del médico. Los actos dependientes son aquellos en los que el médico es quien designa las intervenciones que deben realizar los enfermeros (en estos casos, los médicos asumen una obligación de supervisión, con responsabilidad solidaria de los errores cometidos por el enfermero); los actos autónomos son aquellos que no requieren supervisión o dirección de los médicos (en estos casos, el enfermero asume responsabilidad por sus actos propios), y los interrelacionados son aquellas situaciones en las que la prescripción y tratamiento se realizan en forma interdependiente entre enfermeros y otros profesionales de la salud (en estos casos, puede existir responsabilidad solidaria entre el enfermero y el otro profesional de la salud, dependiendo de cada caso puntual). 

Es así que los enfermeros se encuentran en una posición legalmente vulnerable. Máxime que los enfermeros son el último eslabón en el proceso de atención del paciente porque si cometen un error siempre repercute directamente sobre el paciente. Por tal motivo, hay que brindar información a los enfermeros respecto al riesgo de mala praxis y la forma de prevenirla o de afrontarla.

Hay que tener en cuenta que los enfermeros establecen múltiples relaciones, porque ellos no sólo mantienen una relación estrecha con el paciente, sino con sus familiares, con los médicos y con los demás enfermeros (más aun cuando entre ellos existen diferentes niveles de jerarquización). Y además los enfermeros cumplen una función de intermediarios entre el médico y el paciente. 

Advertimos que la mayoría de los enfermeros no conocen el rol que desempeñan dentro del sistema de salud. Por tal motivo, consideramos que es necesario que en un futuro inmediato todos los establecimientos asistenciales no solamente cuenten con protocolos de diagnóstico y tratamiento médicos sino también con algoritmos de enfermería.

Sí hay que decir que la enfermería en la Argentina tiene condimentos muy particulares, porque por un lado no se valora su rol fundamental en el sistema de salud, pero tampoco se ejerce un control de la habilitación del ejercicio de los enfermeros, ya sean profesionales o auxiliares. 

También es fundamental la predisposición a la enseñanza de los enfermeros con más experiencia y jerarquización, tanto a los de menor experiencia como a los auxiliares. Así es como el médico delega funciones a los enfermeros, el profesional de enfermería también delega órdenes en el auxiliar de enfermería, lo que hace que se asuma una obligación de supervisión, con responsabilidad solidaria de los errores cometidos por el auxiliar.

Otra cuestión importante en el riesgo legal de praxis de los enfermeros es el correcto registro de todos los datos relativos a las condiciones de salud del paciente con el propósito fundamental de facilitar la organización y calidad de la atención a las personas.

Por otra parte, es un hecho evidente que los médicos deben valorizar la función de los enfermeros, porque su actividad en muchas ocasiones no dependiente a la del médico, sino que son diferentes. Es así que los enfermeros no diagnostican ni tratan enfermedades, pero deben sí preservar la salud del paciente, contenerlo permanentemente, y brindar respuestas tanto a él como a sus familiares. Es más, en la actualidad se habla no solamente de la medicina basada en la evidencia, sino también de la enfermería basada en la evidencia, que requiere hacer sistemático y explícito un proceso lógico de obtención de información que aplicado a la labor diaria, la enriquece y revaloriza.

Al respecto, una cuestión que genera distancia con los médicos es que los enfermeros se encuentran desprotegidos, ya que ante un reclamo, su accionar no es evaluado por peritos en enfermería sino por médicos. En este sentido, debo decir que tanto el hecho de que muchos de los actos de los enfermeros son autónomos de los del médico, como la importante jerarquización de su profesión, deberían ameritar a que en varias situaciones su accionar sea evaluado por peritos en enfermería y no por médicos. 
En este sentido, estamos advirtiendo que los establecimientos asistenciales están tomando conciencia de que para minimizar los riesgos de mala praxis deben contar con enfermeros especializados, ya que hay varios trabajos que hacen mención que cuanto más especializados son los enfermeros, menos morbimortalidad hay entre los pacientes hospitalizados.



Lic. Albertina González. 
Encargada de docencia y capacitación en Enfermería de FATSA. Directora de Enfermería del CENAS.

“Hay que prever y fomentar registros simplificados y útiles”

¿Cuál es hoy la situación del personal de enfermería dentro de los establecimientos asistenciales?

En general el recurso humano insume el mayor porcentaje del presupuesto de las instituciones de salud que, en el mejor de los casos, puede llegar a ser un 54 o un 57 %. En algunas instituciones llega al 80 por ciento. El personal de enfermería es en general un personal que trabaja en relación de dependencia, representa aproximadamente el 30% del personal de la institución, y en los últimos años algunas instituciones utilizan un sistema de contrato. 
Ahora bien, la carga de trabajo de todos los días en la institución puede variar, y esto está relacionado con varios factores, uno de ellos es el estado del paciente. Si se trata de un paciente que ha salido de un cuadro agudo y está estabilizado y no es tan dependiente, quizá no signifique mucha carga para una enfermera. Pero en la medida en que el paciente está delicado, sea muy dependiente de los cuidados de la enfermería, tenga cierta terapéutica riesgosa indicada por el médico, y requiera de controles muy frecuentes por sus características y sus necesidades básicas necesitan de ayuda para ser satisfechas, se incrementa la carga de trabajo.
Cuando se calcula el personal de enfermería se utiliza promedio de la carga de trabajo en un período y se mide por las horas que lleva atender a cada uno de los pacientes por día. Esto ocurre porque los pacientes en ciertas circunstancias necesitan más o menos cuidados y prestaciones por lo cual se toma el punto medio. Para lo que la institución debe estar preparada, y creo que no lo está, es cómo puede cubrir la atención a los pacientes cuando está en un pico elevado de actividad. Para solucionar esto, en algunas instituciones el recurso usado es el de las horas extras y guardias. Pero si una persona trabajó desde las 7 de la mañana hasta las 14 horas y se queda a hacer horas extras o un nuevo turno, inicia su nuevo turno con bajísimo rendimiento, y así se corre el riesgo de que esta persona, para poder mantenerse en actividad deba consumir algo, en el mejor de los casos café o mate. 
Otra cuestión está relacionada con la forma de organización que asume su actividad cada uno de los servicios del hospital. El personal de enfermería (Licenciadas, Enfermeras y Auxiliares de Enfermería) está en sectores en donde confluyen todos los demás servicio tales como laboratorio, farmacia, limpieza, alimentación, radiología, admisión, entre otros. Y en la medida en que esos servicios no se organicen y dejen al servicio de enfermería el trabajo que debieran hacer ellos, es más el tiempo que se le dedica a esas tareas, y es tiempo que se quita a la atención del paciente.

- ¿Cómo se da en la práctica la relación médico-enfermera/o?
Esto varía según las características de los especialistas. Por ejemplo lo pediatras dependen para su actividad de la información de la enfermera porque los pacientes no hablan, entonces ellos tienen una relación muy fluida. Además el pediatra, por tratar con chicos practica la atención más humanizada. Dentro de los especialistas los que mejor relación tienen con las enfermeras son los pediatras.
El otro grupo que tiene buena relación y que necesariamente tiene que trabajar en conjunto con las enfermeras es el que trabaja en cuidados intensivos de adultos. En general la relación está dada por la manera en que se respetan mutuamente. Y ahí creo que más allá de la formación y la función, tiene que ver el grado de educación que han recibido. En el ámbito de la conducción del servicio de enfermería con la dirección de la institución, la relación en general es tensa. Puede deberse a que manejan objetivos y tiempos diferentes.

- Pero, ¿existen roces entre el personal médico y el de enfermería que puedan llegar a perjudicar la atención del paciente?
En algunas circunstancias sí, pero se generan roces por características de las personalidades de cada uno. Por ejemplo: hay médicos que no toleran que la enfermera maneje un determinado lenguaje; y hay enfermeros que consideran que el médico no está a la altura que debería estar sobre todo si de trata de un médico que recién inicia su actividad profesional. El hecho de las variaciones de edad y la experiencia hacen que puedan tener algunos roces. No obstante, creo que el tema de la comunicación interpersonal dentro de las instituciones tiene que ser una preocupación de la Dirección. O sea, la Dirección tiene que buscar las formas de lograr que los médicos y las enfermeras que trabajan en la atención del paciente se puedan comunicar, porque cualquier falla en el proceso de comunicación va a afectar a sus pacientes. Si un médico le contesta de manera torpe a un enfermero, es muy probable que éste no pueda contestarle de la misma manera porque se verá perjudicado. Históricamente la sociedad ha puesto al médico en un lugar de privilegio y en general los profesionales hacen uso de ese privilegio. El tema es que en otros países las enfermeras duplican al número de médicos, por lo cual tienen cierta fuerza propia, situación que aquí no sucede. Sin embargo la enfermería en nuestro país ha crecido mucho, y progresivamente se ha instalado una situación de respeto mutuo porque es inevitable que deban trabajar juntos en el desarrollo de los servicios de salud. Sostengo que en las situaciones de trabajo no es obligación ser amigos entre los profesionales de las diferentes disciplinas. La obligación es aportar cada uno sus competencias en beneficio de las personas sanas o enfermas que requieren servicios de salud

- ¿Y cómo se da en la práctica la relación enfermera/o-familiar del paciente?
En general a la enfermera le molesta la presencia del familiar mientras realiza los cuidados a un paciente. Creo que, en las circunstancias que correspondan, la presencia del familiar debe ser aceptada. El segundo elemento que aparece es la competencia. Cuando un paciente hace una relación de confianza con una enfermera, el familiar se siente desplazado. Muchas veces los pacientes piden que no se deje entrar a determinados familiares, y esto hay que tratarlo con mucho cuidado porque se puede predisponer al familiar y al paciente, y enfrentarlos en una situación que es un problema particular de ellos, que no tiene que resolverse dentro de la institución. En el caso de pacientes de salud mental la situación es diferente.
El otro elemento que he observado en mi experiencia es el miedo que los pacientes le tienen al las personas que los atienden. Están en un ambiente especial y tienen miedo a que les hagan daño. Creo que los Jefes de los Servicios deben ser lo suficientemente razonables para que cuando se interna un paciente le digan, ‘si usted tiene algún problema nos llama’. Algunos pacientes cuando se fueron de alta vinieron a decirme que habían tenido problemas con alguna persona que los atendió, les preguntaba por qué no lo informaron antes, y contestaban que habían tenido miedo. 

- ¿Cuáles son las pautas operativas que debe cumplir el personal de enfermería ante una emergencia?
Está previsto, o debiera estar previsto en todas las instituciones, la existencia en cada uno de los sectores del llamado ‘Carro de Emergencias’, o equipo para emergencias, donde se dispone de aquellos elementos (equipos, medicamentos materiales) esenciales para iniciar la reanimación. En general las instituciones se manejan con un código de llamada y un modo de actuación frente a una situación de emergencia del paciente, tanto en el sector de internación general como en el de cuidados intensivos. Pero lo más importante de la emergencia es que sea detectada a tiempo en cualquier sector y se inicien precozmente las maniobras. Las medidas de seguridad indican que todo el personal que trabaja en la institución debe estar preparado para realizar reanimación cardiopulmonar en los límites de su competencia. Los programas de calidad sugieren normas al respecto.

- A menudo ocurre que existen deficiencias en las historias clínicas en relación al registro de los cuidados y controles que se le brindan al paciente, ¿por qué considera que pasa esto?
En general los cuidados no se registran o se registran de manera incompleta. Y por eso nosotros decimos que los cuidados de enfermería son invisibles, porque si no están registrados, no se tiene constancia de realización. Ahí es necesario averiguar si dentro de la institución los responsables de los departamentos de enfermería priorizan otros aspectos, presionadas por situaciones del medio: que a los pacientes les administren los medicamentos, que se controlen los signos vitales, que los higienicen, y por último, si tienen tiempo, sugieren que escriban los registros. Las normas institucionales dan prioridad al registro de medicamentos, material descartable y otros productos a los fines de la facturación. Si en la institución los registros no son leídos para orientar decisiones, en general no se escriben o se escriben por razones legales exclusivamente. 
Otra de las situaciones que ocurren es que se ponen en marcha registros tan complicados en su diseño que son difíciles de llenar porque solicitan muchos datos, casilleros, columnas, filas. Me parece que es necesario promover la firma y matrícula de la enfermera en los registros de uso por enfermería.

- ¿Y cuál cree que sería la solución para lograr un buen registro?
Lo que en verdad uno debe pensar es: ¿Cuales son los datos que realmente se necesitan registrar? Porque la forma que evoluciona ese paciente frente a sus problemas de salud, es lo que va a permitir tomar decisiones sobre su terapéutica y sobre su atención. Lo que hay que prever y fomentar son registros simplificados y útiles, porque si se quiere evaluar la calidad y no se tienen los registros es imposible. También se deben implementar formas de evaluación de la calidad de los registros que permitan mejorarlos progresivamente

- ¿Observa usted que en la actualidad se realizan reclamos contra los enfermeros?
El paciente en general no va a evaluar los resultados de la atención, lo que evalúa es el trato, el tiempo de espera y también la satisfacción de la necesidad que él ha solicitado. Y hay situaciones que se pueden solucionar de buena manera. Por ejemplo es importante, antes de retirarse del turno, realizar un recorrido, observar que el paciente tenga algunos elementos que usa a mano (agua fresca, su vaso limpio, artículos de tocador). Es decir lo que pueda necesitar de acuerdo a su condición. Hay cosas que son elementales, llevan 3 a 5 minutos, que brindan tranquilidad, contención, seguridad.
Con respecto a los errores que se pueden producir, en los últimos tiempos lo que está pasando es que se está utilizando toda una nueva gama de productos para la atención de los pacientes. Si no se está actualizado en materia de medicamentos, o en la utilización de los nuevos elementos o materiales descartables disponibles en el mercado, es muy probable que se cometan errores permanentemente. Por eso hay todo un sistema dentro del ámbito de la calidad que hace a la detección de los errores que puedan cometerse. La Academia Nacional de Medicina trabaja mucho en esto, y si uno sabe que se cometen errores en la administración de medicamentos lo que hay que tener es un sistema de control y de enseñanza. Una de las maneras es aprovechar el momento de ingreso del personal de cualquier categoría a la institución, para realizar una revisión de todos los conocimientos que tiene, evaluarlo. En algunas instituciones esto se hace, sobre todo por el tema de los juicios por mala praxis. Por eso están los llamados ‘Programas de Mejora’, en los que permanentemente se debe estar revisando, y periódicamente se tienen establecido cuáles son los puntos de control, y cuáles son los temas que se hacen necesarios revisar en cada servicio.

- ¿Considera que están amparados los enfermeros ante posibles reclamos en el desempeño de su actividad?
La ley 24.004/ 93 del Ejercicio de la Enfermería los protege, esto muchas veces lo olvidan los Directores de las instituciones de salud. Hay un artículo que dice que la enfermera no va a ser responsable si no brindó los cuidados porque el personal no es suficiente, o porque la institución no le proveyó los materiales necesarios. Hay otro artículo que dice que la institución tiene que garantizar la realización de actividades de capacitación periódicamente, lo que significa que debe permitirle la asistencia a cursos. Y un tercer artículo establece que las instituciones deben incorporar personal habilitado (matriculado) para que cumpla las funciones establecidas en la ley para su nivel de competencia.