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APM entrevistó a la Lic. Stella Maimone (ECI – CCI) y a la Lic. Mariela González (ECI), directora y miembro del equipo de CODEINEP, grupo asesor en control de infecciones y epidemiología.


Sobre el error y la seguridad del paciente:
Lic. Maimone: En el año 1950 se comenzó a pensar en la seguridad del paciente y en el año 1999 apareció el primer artículo, llamado “Errar en Humano”.
Lic. González: En el año 2001 la OMS plantea la “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”, donde dice que hay que establecer directivas, directrices y programas que puedan ser unificados para todos los países, porque no se puede medir un país no desarrollado, donde las tasas de infección o las muertes son causadas por enfermedades de la pobreza, con un país desarrollado, que tiene otro tipo de riesgos.
La primera experiencia fue el Programa del Reino Unido, resuelto como el primer reto mundial, a través de 3 ejes: que el evento se pueda reportar, que no sea punible (que no sea culpable la persona sino el sistema) y se empezó a usar la teoría del queso suizo, donde hay un montón de barreras que evitan que ante cada accionar alguien pueda decir “stop”, algo está pasando, y dar una alerta.
Con el reporte notaron que se producía una mejoría pero apareció el problema de que nadie buscaba herramientas para que ese evento pudiera ser documentado. Ante esto lo que se hizo fue: primero comunicar el evento y luego documentar el registro.

Lic. Maimone: El problema no es equivocarse sino que haya una serie de barreras que eviten el error. Nosotros nos dedicamos a infección hospitalaria, y en el estudio realizado por IBEAS (red para la Seguridad del paciente en Latinoamérica), el primer error médico que figura es la infección y dentro de ella la neumonía y la infección de sitio quirúrgico. Hay otros estudios que también hablan de la bacteriemia como un error.

Lic. González: Otro punto importante fue determinar cuándo una persona se equivocaba y cuando “casi” se equivocaba. Es justamente ahí cuando empieza a cambiar el concepto de seguridad del paciente como error en sí mismo y se lo comienza a llamar “incidente” (Informe Delfos, año 2007): incidente es “todo aquello que pueda llegar a causar un daño (leve, moderado o grave)”.
Después se advirtió que el grupo más grande era el que “casi” causaba daño (por ejemplo: paremos aquí porque no se corroboró el nombre del paciente que iba a ser sometido a una cirugía).
La medicación es vista como el mayor error en la vigilancia: no solo en vigilar sino en cómo medir el evento adverso que puede tener en el paciente esa medicación mal dada (ya sea equivocar al paciente o leer erróneamente la medicación).
Luego nos encontramos con el error en sí mismo, que se compone del daño (que provoca el evento adverso y la muerte) y todos los eventos centinelas, que pueden provocar daño (por ejemplo: guardar el cloruro de potasio en un lugar y que el paciente solo reciba la cantidad necesaria, el resto no puede estar circulando en los offices de enfermería).
En este sentido, los 5 correctos en enfermería son: paciente correcto, dosis correcta, modo correcto (vía correcta), horario correcto y medicación correcta. Si algo de todo esto no se cumple hay que volver a chequear.

¿Cuáles son las áreas más propensas al error?
Lic. Maimone: La terapia intensiva, las guardias, el quirófano y la sala de internación (en esta última porque muchas veces ponen a la gente menos capacitada y que está menos controlada). Cuando uno empieza a ver los offices de enfermería observa que no siempre están pensados para prevenir el error. Hay laboratorios que rotulan con el mismo logo y el mismo color todos los productos, y tal vez una cosa es potasio, la otra solución fisiológica y ese detalle facilita el error. Entonces por eso es importante separarlos del lugar. Sin embargo, a veces mirás el office y tenés todo junto, en embases muy similares.

¿Cuál es el proceso para la creación de un Programa de Control de Infecciones dentro de una institución?
Lic. Maimone: Todos estos programas van de arriba hacia abajo. Si uno no tiene el apoyo de la Dirección, no sirve. Por ejemplo, Salud Pública elaboró el check list para la seguridad del paciente en cirugía y lo presentó como obligatorio. Las instituciones empezaron a hacerlo pero en el proceso se salteó la toma de conciencia del Director, del Jefe de Cirugía, etc. De este modo todos llenan la planilla, se acumulan un montón de datos que nadie tabula y que en realidad no se hicieron para la seguridad del paciente.
En el caso de la infección hospitalaria, que en América es el primer error, el Director de la institución (pública o privada) no solo tiene que estar de acuerdo sino también apoyar el Programa. Tiene que haber un compromiso institucional y personal capacitado para esto.

¿Cómo se conforma un Programa (y equipo de trabajo) de estas características?
Lic. Maimone: El Programa de Control de Infecciones se apoya sobre 4 ejes vitales: la vigilancia y las infecciones; la educación; la salud del personal y la normatización.
¿Quién hace el trabajo de buscar las infecciones, las define y estandariza, las cargar en un software para luego interpretarlas? En nuestro país la figura es el profesional en control de infecciones, que en el 90% de los casos son enfermeras especializadas.
Pero el control de infecciones no es solo “la enfermera en control de infecciones”, es un trabajo en equipo: la enfermera, la microbióloga, un médico epidemiólogo, que en nuestro país casi no hay y es suplido por el médico infectólogo.
El Programa va a depender de la cantidad de camas que tenga la institución (en alta complejidad se calcula que es una enfermera cada 50 camas) y la cantidad de personal pago para este trabajo. Este grupo especializado junta a otras personas (motivadas, que se involucren) dentro de la institución, que van a armar el Comité, donde tienen que estar todos aquellos que representen cada área que tiene un ítem dentro del Programa.

¿El Programa se adapta a las necesidades específicas de cada institución?
Lic. Maimone: Cada Programa es diferente, se hace una vez por año, y por eso no hay una “receta de cocina” para el control de infecciones.

Lic. González: Yo trabajo en el Hospital Muñiz y te doy un ejemplo concreto de esto: al ver los protocolos de los gérmenes multiresistentes y el tipo de paciente que atendemos, tenemos protocolizado el ingreso. En este sentido, es un hospital que para algunas cosas tiene resultados muy prontos porque somos un hospital de referencia nacional.
El costo-beneficio tiene mucho que ver con el perfil epidemiológico de cada institución. No se compra un testeo para un germen poco habitual si no lo necesitás y lo podés hacer por un medio que en 72 hs. te arroja el mismo resultado.

Lic. Maimone: Otra cuestión es, tenés los medios, ¿pero cumplís? En ese punto es donde los integrantes del Comité tienen gran valor, porque son quienes motivan al resto. Uno puede armar un Comité de Control de Infecciones sin Programa (sin personal especializado) y esos mismos comités fracasan.

Una vez que se arma el Programa y se conforma el Comité dentro de una institución, ¿cuáles son los obstáculos más habituales para ponerlo en funcionamiento?
Lic. González: La cultura organizativa de la institución y la de cada persona. Trabajamos con adultos que tienen que modificar su actitud.

Lic. Maimone: Y también trabajamos con mucha gente a la que nunca le enseñaron. La enfermera, en general, el lavado de manos lo tiene incorporado porque desde siempre nos enseñaron que hay que lavarse las manos. Además, para nosotras, la enseñanza clínica siempre se hizo en campo y tal vez el médico, recién cuando termina sus 6 años de estudio entra al hospital.
La realidad es que el adulto no modifica tan fácilmente, por eso el primer problema es la propia gente. Se intenta que un adulto cambie una conducta y muchas veces no creen realmente que una persona se vaya a morir de una infección. La otra cuestión es la cultura institucional.

Lic. Gonzalez: ¿Por qué la cultura institucional? Porque si no se convence a los directivos de la importancia de ciertos criterios básicos, no funciona: si no tenés dónde lavarte las manos por más que quieras implementar la conducta no lo podés hacer. La cultura organizacional es: primero cuido al que cuida y después se brinda el cuidado, por ejemplo: que el office de enfermería sea cómodo, alejado del ruido y la interrupción para que cuando se esté preparando la medicación la persona esté sin interferencias, tranquila.
Errar es humano, revertir el error es necesario, pero no hacerse cargo es imperdonable. Es muy difícil decir “me equivoqué”.

Lic. Maimone: Una cuestión es la cultura y la seguridad institucional y la otra es el compromiso. Si la institución no lo genera no hay cambio. El Director tiene que estar en las reuniones, opinar, hacer preguntas. Porque cuando él dice “hay que hacer esto”, es automático y todos lo cumplen.

Lic. González: En cuanto a los obstáculos, muchas veces tiene que ver la cuestión edilicia, los equipamientos, que no avance la tecnología dentro de la institución desmejora la atención directa al paciente, entre otros.

En ocasiones se cuestiona el costo que puede tener llevar adelante este tipo de Programas…
Lic. Maimoni: Tengo una anécdota al respecto: nos reunimos con un grupo de dueños de clínicas en una provincia y los médicos se enganchaban con la propuesta. También había contadores presentes y uno de ellos me dijo: “Todo muy lindo lo que plantean pero en realidad si yo tengo un paciente que tiene productos biomédicos inadecuados (porque son más baratos) y hace una infección a mí me conviene porque la cama ocupada, la prepaga u obra social me la va a pagar”. Un médico le dijo: “Pero está la vida del paciente”, a lo que el contador le contestó: “La vida del paciente no cotiza, tengo que bajar la persiana si pienso de ese modo”. La realidad es que la prepaga no le va a pagar el mejor recurso que va a disminuir la infección. Las cosas, a veces, están al revés. Esto no sucede en Estados Unidos, donde te sancionan cuando se te infectó un paciente, pero te pagan lo suficiente para que tengas buenos elementos, cantidad de enfermeras, etc.

Lic. Gonzalez: En Estados Unidos garantizan la calidad a través de todas estas barreras: el insumo, lo edilicio, los equipos y medicamentos, etc. Van juntando un montón de elementos necesarios para brindar calidad. Tienen un ranking donde el paciente que debe operarse se puede fijar qué infecciones hay en cada hospital y decidir en función de eso.

Se habla de la falta de enfermeras, ¿existen muchos profesionales capacitados en control de infecciones?
Lic. Maimone: En realidad cuando se habla de falta de enfermeras se habla de falta de enfermeras asistenciales. Hay pocas enfermeras en control de infecciones pero también hay pocas instituciones que quieren generar este compromiso. En realidad faltan, pero faltan más enfermeras asistenciales.

Lic. González: La relación enfermera-paciente (la cantidad de pacientes que tienen asignados) es menor en número de enfermeras para la cantidad de pacientes. Un ejemplo: en terapia intensiva lo que tendría que ser es máximo 2 pacientes – 1 enfermera y a veces son 3 o 4 los pacientes.
Esto genera la no seguridad. Hay procedimientos que se tienen que hacer de a dos operadores y la falta de enfermeras genera que haya uno solo haciendo el procedimiento, con alta probabilidad de fallar.

Lic. Maimone: En realidad faltan enfermeras porque se contratan pocas. Además se les paga poco, siendo un recurso muy importante.
Hay muchas enfermeras trabajando en dos lugares porque no le alcanza el sueldo. Pero trabajar 14 hs en una terapia, o de lunes a viernes y los fines de semana haciendo francos, hace que comience una rueda que no para. Esa persona que debería estar velando por la seguridad, en realidad está agotada, cansada, con falta de ganas… mal predispuesta para las cosas que tiene que hacer. Este es un problema muy serio en las instituciones.


 

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