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La Ley 26.529 de Derechos del Paciente define a la Historia Clínica, en su artículo 12, como el “documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud”. A su vez agrega, en su artículo 13, que el contenido de la misma “puede confeccionarse en soporte magnético siempre y cuando se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad”.
La informatización de la documentación médica es un fenómeno mundial y en Argentina no son pocas las instituciones que ya están transitando la experiencia. Clínicas, sanatorios, hospitales, centros de salud y hasta consultorios particulares hacen uso de las herramientas que hoy proporcionan las nuevas tecnologías, especialmente en lo que refiere a la Historia Clínica Electrónica (HCE).
En el presente artículo mencionamos las principales ventajas de la HCE, algunos detalles de su implementación, así como también prestamos atención a ciertos aspectos médico-legales, teniendo en cuenta el valor probatorio de la historia clínica en los procesos judiciales: “El profesional puede ampararse en la historia clínica para sostener la defensa en torno a su falta de responsabilidad, correlativamente cargará con las consecuencias de no poder aportar al proceso una prueba cuya producción le está legalmente impuesta”1.
Para profundizar en el tema, APM entrevistó al Dr. Daniel Luna, Jefe del Departamento de Informática en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, institución que en el año 1998 comenzó el proceso de informatización de sus historias clínicas, hoy exitosamente instalado en su cultura organizacional.

- Para comenzar, ¿en qué consiste la Historia Clínica Electrónica (HCE) y que información la integra? El registro médico en papel y el electrónico tienen las misma información, lo que cambia es el formato de almacenamiento y de visualización. Hay una matriz comparativa de ventajas y desventajas entre uno y otro.
Las funciones que debe cumplir el proceso de documentación clínica son: asistenciales, instancias de gestión, legales (valor probatorio), de investigación y educación.
La primera ventaja que tiene la HCE es la accesibilidad simultánea, la no fragmentación (con el papel se puede tener una historia clínica única pero se requiere de una logística muy grande). A su vez la fragmentación de la información genera duplicación, por ejemplo, si un paciente se realiza un estudio en un centro y luego se atiende en otro, muchas veces se le repite el mismo estudio. Si la HCE está bien concebida y armada es un sistema que almacena la información en lo que se llama “repositorio de datos clínicos único”.

- ¿La carga electrónica es simultánea al momento de la atención? ¿Cómo se preserva la seguridad de la información cargada?
Es dependiente de las modalidades de atención. Está el médico traumatólogo que es una “eminencia” y tiene “un escriba”; y también está el médico más llano, como puede ser el médico de familia, que va cargando durante la consulta o después de revisar al paciente. Las modalidades de registro varían por especialidad y preferencias de cada usuario. Ahora bien, la carga es primaria y es el profesional actuante el que tiene que documentar y no un tercero. Tampoco hay grabación-desgrabación o papel y transcripción; se supone que es carga primaria en el sitio de atención.
Hay algo que se llama “time stamping” (estampado del tiempo), que se saca de un reloj atómico que está en Internet y que es inviolable. Cada vez que uno registra la cesión queda la fecha en que se realizó. Pero una cosa es la cesión de registro y otra la referencia a la atención. Uno puede atender ahora, no tener sistema y documentarlo después. Todo lo que se documenta no tiene por qué ser sincrónico con la atención, incluso se puede poner “esta evolución corresponde a la atención realizada el XXX a las XXX hs”. Lo que tiene que quedar registrado es qué profesional está datando, o posdatando, y a qué momento temporal corresponde.
Desde el punto de vista legal, eventualmente el médico tendrá que explicar por qué no registró antes. Ahora bien, es importante decir que no se puede cambiar el dato.

- ¿Qué requerimientos legales son inherentes a la HCE?
El valor probatorio del documento electrónico pide 3 cosas: temporalidad, autoría e inviolabilidad; o sea, que ningún usuario pueda entrar y cambiar lo registrado, que brinde la chance de reproducir cronológicamente la secuencia de actos del registro (no de lo que se puso adentro del registro) y la reproducción de la secuencia de los usuarios. Esta información la brinda el “time stamping”, la firma electrónica y el hash de la base de datos.

- ¿Es lo mismo la firma electrónica que la firma digital?
No es lo mismo. La Ley de Firma Digital menciona el PKI, que es la llave encriptada asimétrica. Un documento para que esté firmado electrónicamente tiene que estar firmado por una llave pública y una llave privada. Como es una encriptación asimétrica, la única manera de firmarlo es con la combinación de ambas.
El certificado electrónico que te da la llave pública y la llave privada tiene algo que se llama “la cadena de confianza”. Hay todo un procedimiento complejo desde lo informático y se asegura que hay un ente certificante público, que es el Estado. Si no están las dos llaves no hay validez.
La firma electrónica no tiene un ente certificante público. Hoy el Estado reconoce entes certificantes públicos solo para el mismo Estado (Anses, Afip, etc.) y en el ámbito privado-comercial no hay nadie que certifique la llave pública; por eso hay firma electrónica y no firma digital.
En el caso del Hospital Italiano tenemos firma electrónica. Nosotros mismos damos el certificado público. Hemos tenido 30 auditorías de peritos y cada vez que se llevan un documento electrónico validan que el entorno es seguro y que las instancias necesarias están preservadas.

- ¿Cómo se instrumenta el secuestro y entrega de la HCE?
La entregamos en papel. El problema es que en los juzgados no estarían en condiciones de ver el formato electrónico. El concepto es: llega el pedido de secuestro de historia clínica con la cédula, se tramita en Dirección, se imprimen todas las cesiones clínicas, el Director Médico firma una carátula (que es quien tiene la responsabilidad legal de la tutela) y se la llevan.

- ¿De qué manera se incorpora el Consentimiento Informado y el Rechazo terapéutico?
Se hace en papel, se firma, y luego se escanea (el papel se manda a un archivo). No hay otra manera de hacerlo. Habría que darle al paciente un certificado público y privado; sin embargo hoy la Ley de Derechos del Paciente pide que sea realice la firma de puño y letra.

- En el caso de las atenciones por guardia, ¿se abre una HCE por cada consulta?
El concepto es el siguiente: se abre una HC por individuo y lo que se abre por guardia son episodios. Las personas tienen contactos y episodios con la institución, la diferencia entre ambos es que cuando se pide un turno para un ambulatorio se tiene definido cuándo empieza y cuándo termina esa atención (eso es un contacto). En el caso de los episodios se sabe cuándo empieza pero no cuándo termina; entonces la modalidad de registro cambia. En el ambulatorio generalmente hay alguien que longitudinalmente ve al paciente en distintos contactos.
El “repositorio de datos clínicos” almacena toda la información, pero antes de eso hay algo que se llama “master patient index”: el listado único de todos los pacientes.
Hay un repositorio de datos clínicos para cada paciente, que tiene el índice de los contactos (que son las consultas) y el de los episodios (las internaciones, consultas en la guardia, quimioterapia, cirugía ambulatoria, etc.).
Los registros de los episodios (internación y emergencias) están pensados para ese pedacito temporal que le toca al equipo médico que atiende. En el caso de los episodios (ambulatorios) el registro está pensado con más tiempo, una mirada a largo plazo, donde se pueden ver episodios de cuidado (no de atención).
El repositorio y la arquitectura del sistema son los mismos, la tabla maestra de pacientes es una sola, lo que cambia es la forma de visualizar esa lógica de documentación.

- ¿Cómo se compatibiliza el registro electrónico con la exigencia de llevar un libro de guardia que existe en algunos distritos?
El libro de guardia es una consulta a todo el sistema de información y genera un reporte. En ningún lado dice que el libro de guardia tiene que ser manuscrito. El problema que tenemos en Argentina es que toda la instancia legal, la Ley de Sanidad la delega en las provincias. Entonces puede haber una ley en X provincia, donde eligen cómo reglamentarla y llevarla adelante.

- ¿En el Hospital Italiano realizan recetas electrónicas para los medicamentos?
La receta es una indicación médica y un elemento para que el que lo dispensa (la farmacia) pueda pedir el pago al financiador de la cobertura de ese medicamento. La mayoría de las veces, salvo la venta bajo receta archivada, el modelo imperante es el que define el financiador, donde le dice a la farmacia “tenés que presentarme la receta en este formulario, con firma, con esto y con aquello”. Entonces la farmacia exige también un montón de otras instancias.
En el Hospital Italiano tenemos una farmacia mutual interna para los pacientes de nuestro prepago y el 80% de lo que se dispensa no necesita de esto porque es el mismo financiador quien dice “si está en el sistema es correcto”. Lo que se imprimen son las indicaciones para el paciente, que se las lleva en papel, o las puede ver en el portal, que es una suerte de sitio en internet donde el paciente que se atiende en el hospital tiene un montón de funcionalidades (ver las recetas, estudios, imágenes, etc.)

- ¿Los pacientes tienen acceso online a sus historias clínicas?
No, tienen acceso a un sitio con información clínica relacionada. Argentina –y el mundo en general- está transitando un cambio de paradigma. Hoy la Ley de Derechos del Paciente dice que los datos son del paciente pero la Ley de Sanidad dice que la tutela de la historia clínica la tiene la institución; entonces es una falacia. Por eso nosotros creamos como modelo de empoderamiento un sistema que brinda al paciente distintos servicios: gestión (ver facturas, pedir turnos); comunicación (contactarse con su médico, mandarle un mensaje, etc.); documentación (ver resultados de exámenes complementarios, indicaciones de fármacos, las cartas de alta de las internaciones, las imágenes, etc.); información (vida saludable, cómo comer cuando es un paciente celíaco, recomendaciones de prácticas preventivas); un conjunto de funcionalidades que conforman el portal de salud.

- Para finalizar, ¿cuáles fueron los principales desafíos que tuvieron que enfrentar durante el proceso de transición de la historia clínica tradicional en papel a la historia clínica electrónica?
En el caso del Hospital Italiano la institución entendió que era estratégico hacer un sistema de información y por eso creó un Departamento Médico con todas las líneas de Sistema de Información, que es algo no muy común de encontrar. En segundo lugar entendió que había que formar especialistas en este nuevo dominio del conocimiento y por eso creó la carrera de especialista y la residencia en Informática Médica. Además asumió que iba a ser un proyecto a largo plazo.
No se trata de un desafío tecnológico, sino principalmente socio-organizacional.
Nosotros hicimos todo lo imaginable. Empezamos por lugares donde iba a haber menos resistencia, como los médicos de atención primaria. Luego seguimos con atención secundaria, la guardia, la internación; siempre dando la chance de que aquel que era resistente luego se sumara.
En las organizaciones de salud, el médico especialista de renombre es el bien más preciado porque es buscado por los pacientes. Si uno lo pone en contra lo que se logra es que ese profesional se vaya y se lleve pacientes. Es necesario utilizar distintas estrategias de manejo de cambio.
La forma de registro está casi “genéticamente definida”; llevamos 4000 años registrando de una manera y cambiarla tiene que ser una estrategia de mucha seducción: mostrar los beneficios, ir despacio sabiendo cuando frenar, no cambiar de golpe, etc.
Nuestra estrategia para el cambio fue gradual y las resistencias se vieron en todos lados. El desafío no es la herramienta sino cómo implementarla en la cultura organizacional.


Por Graciana Castelli para APM.

1 Rafael Acevedo, “Gestión de Riesgos Médico Legales. Procedimientos y recomendaciones. Marco Jurídico”, Bueno Aires, 2012.


 

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