HOME | VISI�N | HISTORIA | FILOSOF�A | EXPERIENCIA | SOCIOS | ADHESIONES | SERVICIOS | ACTIVIDADES |

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS | MANUAL DE ODONT�LOGOS | ARTICULOS DE INTER�S | REVISTA | NUESTRAS PUBLICACIONES | ENTREVISTAS Y MEDIOS DE COMUNICACI�N | CONTACTO

volver

La Ley 26.529 de Derechos del Paciente define a la Historia Cl�nica, en su art�culo 12, como el �documento obligatorio, cronol�gico, foliado y completo en el que conste toda actuaci�n realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud�. A su vez agrega, en su art�culo 13, que el contenido de la misma �puede confeccionarse en soporte magn�tico siempre y cuando se arbitren todos los medios que aseguren la preservaci�n de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificaci�n, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificaci�n de campos o cualquier otra t�cnica id�nea para asegurar su integridad�.
La informatizaci�n de la documentaci�n m�dica es un fen�meno mundial y en Argentina no son pocas las instituciones que ya est�n transitando la experiencia. Cl�nicas, sanatorios, hospitales, centros de salud y hasta consultorios particulares hacen uso de las herramientas que hoy proporcionan las nuevas tecnolog�as, especialmente en lo que refiere a la Historia Cl�nica Electr�nica (HCE).
En el presente art�culo mencionamos las principales ventajas de la HCE, algunos detalles de su implementaci�n, as� como tambi�n prestamos atenci�n a ciertos aspectos m�dico-legales, teniendo en cuenta el valor probatorio de la historia cl�nica en los procesos judiciales: �El profesional puede ampararse en la historia cl�nica para sostener la defensa en torno a su falta de responsabilidad, correlativamente cargar� con las consecuencias de no poder aportar al proceso una prueba cuya producci�n le est� legalmente impuesta�1.
Para profundizar en el tema, APM entrevist� al Dr. Daniel Luna, Jefe del Departamento de Inform�tica en Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires, instituci�n que en el a�o 1998 comenz� el proceso de informatizaci�n de sus historias cl�nicas, hoy exitosamente instalado en su cultura organizacional.

- Para comenzar, �en qu� consiste la Historia Cl�nica Electr�nica (HCE) y que informaci�n la integra? El registro m�dico en papel y el electr�nico tienen las misma informaci�n, lo que cambia es el formato de almacenamiento y de visualizaci�n. Hay una matriz comparativa de ventajas y desventajas entre uno y otro.
Las funciones que debe cumplir el proceso de documentaci�n cl�nica son: asistenciales, instancias de gesti�n, legales (valor probatorio), de investigaci�n y educaci�n.
La primera ventaja que tiene la HCE es la accesibilidad simult�nea, la no fragmentaci�n (con el papel se puede tener una historia cl�nica �nica pero se requiere de una log�stica muy grande). A su vez la fragmentaci�n de la informaci�n genera duplicaci�n, por ejemplo, si un paciente se realiza un estudio en un centro y luego se atiende en otro, muchas veces se le repite el mismo estudio. Si la HCE est� bien concebida y armada es un sistema que almacena la informaci�n en lo que se llama �repositorio de datos cl�nicos �nico�.

- �La carga electr�nica es simult�nea al momento de la atenci�n? �C�mo se preserva la seguridad de la informaci�n cargada?
Es dependiente de las modalidades de atenci�n. Est� el m�dico traumat�logo que es una �eminencia� y tiene �un escriba�; y tambi�n est� el m�dico m�s llano, como puede ser el m�dico de familia, que va cargando durante la consulta o despu�s de revisar al paciente. Las modalidades de registro var�an por especialidad y preferencias de cada usuario. Ahora bien, la carga es primaria y es el profesional actuante el que tiene que documentar y no un tercero. Tampoco hay grabaci�n-desgrabaci�n o papel y transcripci�n; se supone que es carga primaria en el sitio de atenci�n.
Hay algo que se llama �time stamping� (estampado del tiempo), que se saca de un reloj at�mico que est� en Internet y que es inviolable. Cada vez que uno registra la cesi�n queda la fecha en que se realiz�. Pero una cosa es la cesi�n de registro y otra la referencia a la atenci�n. Uno puede atender ahora, no tener sistema y documentarlo despu�s. Todo lo que se documenta no tiene por qu� ser sincr�nico con la atenci�n, incluso se puede poner �esta evoluci�n corresponde a la atenci�n realizada el XXX a las XXX hs�. Lo que tiene que quedar registrado es qu� profesional est� datando, o posdatando, y a qu� momento temporal corresponde.
Desde el punto de vista legal, eventualmente el m�dico tendr� que explicar por qu� no registr� antes. Ahora bien, es importante decir que no se puede cambiar el dato.

- �Qu� requerimientos legales son inherentes a la HCE?
El valor probatorio del documento electr�nico pide 3 cosas: temporalidad, autor�a e inviolabilidad; o sea, que ning�n usuario pueda entrar y cambiar lo registrado, que brinde la chance de reproducir cronol�gicamente la secuencia de actos del registro (no de lo que se puso adentro del registro) y la reproducci�n de la secuencia de los usuarios. Esta informaci�n la brinda el �time stamping�, la firma electr�nica y el hash de la base de datos.

- �Es lo mismo la firma electr�nica que la firma digital?
No es lo mismo. La Ley de Firma Digital menciona el PKI, que es la llave encriptada asim�trica. Un documento para que est� firmado electr�nicamente tiene que estar firmado por una llave p�blica y una llave privada. Como es una encriptaci�n asim�trica, la �nica manera de firmarlo es con la combinaci�n de ambas.
El certificado electr�nico que te da la llave p�blica y la llave privada tiene algo que se llama �la cadena de confianza�. Hay todo un procedimiento complejo desde lo inform�tico y se asegura que hay un ente certificante p�blico, que es el Estado. Si no est�n las dos llaves no hay validez.
La firma electr�nica no tiene un ente certificante p�blico. Hoy el Estado reconoce entes certificantes p�blicos solo para el mismo Estado (Anses, Afip, etc.) y en el �mbito privado-comercial no hay nadie que certifique la llave p�blica; por eso hay firma electr�nica y no firma digital.
En el caso del Hospital Italiano tenemos firma electr�nica. Nosotros mismos damos el certificado p�blico. Hemos tenido 30 auditor�as de peritos y cada vez que se llevan un documento electr�nico validan que el entorno es seguro y que las instancias necesarias est�n preservadas.

- �C�mo se instrumenta el secuestro y entrega de la HCE?
La entregamos en papel. El problema es que en los juzgados no estar�an en condiciones de ver el formato electr�nico. El concepto es: llega el pedido de secuestro de historia cl�nica con la c�dula, se tramita en Direcci�n, se imprimen todas las cesiones cl�nicas, el Director M�dico firma una car�tula (que es quien tiene la responsabilidad legal de la tutela) y se la llevan.

- �De qu� manera se incorpora el Consentimiento Informado y el Rechazo terap�utico?
Se hace en papel, se firma, y luego se escanea (el papel se manda a un archivo). No hay otra manera de hacerlo. Habr�a que darle al paciente un certificado p�blico y privado; sin embargo hoy la Ley de Derechos del Paciente pide que sea realice la firma de pu�o y letra.

- En el caso de las atenciones por guardia, �se abre una HCE por cada consulta?
El concepto es el siguiente: se abre una HC por individuo y lo que se abre por guardia son episodios. Las personas tienen contactos y episodios con la instituci�n, la diferencia entre ambos es que cuando se pide un turno para un ambulatorio se tiene definido cu�ndo empieza y cu�ndo termina esa atenci�n (eso es un contacto). En el caso de los episodios se sabe cu�ndo empieza pero no cu�ndo termina; entonces la modalidad de registro cambia. En el ambulatorio generalmente hay alguien que longitudinalmente ve al paciente en distintos contactos.
El �repositorio de datos cl�nicos� almacena toda la informaci�n, pero antes de eso hay algo que se llama �master patient index�: el listado �nico de todos los pacientes.
Hay un repositorio de datos cl�nicos para cada paciente, que tiene el �ndice de los contactos (que son las consultas) y el de los episodios (las internaciones, consultas en la guardia, quimioterapia, cirug�a ambulatoria, etc.).
Los registros de los episodios (internaci�n y emergencias) est�n pensados para ese pedacito temporal que le toca al equipo m�dico que atiende. En el caso de los episodios (ambulatorios) el registro est� pensado con m�s tiempo, una mirada a largo plazo, donde se pueden ver episodios de cuidado (no de atenci�n).
El repositorio y la arquitectura del sistema son los mismos, la tabla maestra de pacientes es una sola, lo que cambia es la forma de visualizar esa l�gica de documentaci�n.

- �C�mo se compatibiliza el registro electr�nico con la exigencia de llevar un libro de guardia que existe en algunos distritos?
El libro de guardia es una consulta a todo el sistema de informaci�n y genera un reporte. En ning�n lado dice que el libro de guardia tiene que ser manuscrito. El problema que tenemos en Argentina es que toda la instancia legal, la Ley de Sanidad la delega en las provincias. Entonces puede haber una ley en X provincia, donde eligen c�mo reglamentarla y llevarla adelante.

- �En el Hospital Italiano realizan recetas electr�nicas para los medicamentos?
La receta es una indicaci�n m�dica y un elemento para que el que lo dispensa (la farmacia) pueda pedir el pago al financiador de la cobertura de ese medicamento. La mayor�a de las veces, salvo la venta bajo receta archivada, el modelo imperante es el que define el financiador, donde le dice a la farmacia �ten�s que presentarme la receta en este formulario, con firma, con esto y con aquello�. Entonces la farmacia exige tambi�n un mont�n de otras instancias.
En el Hospital Italiano tenemos una farmacia mutual interna para los pacientes de nuestro prepago y el 80% de lo que se dispensa no necesita de esto porque es el mismo financiador quien dice �si est� en el sistema es correcto�. Lo que se imprimen son las indicaciones para el paciente, que se las lleva en papel, o las puede ver en el portal, que es una suerte de sitio en internet donde el paciente que se atiende en el hospital tiene un mont�n de funcionalidades (ver las recetas, estudios, im�genes, etc.)

- �Los pacientes tienen acceso online a sus historias cl�nicas?
No, tienen acceso a un sitio con informaci�n cl�nica relacionada. Argentina �y el mundo en general- est� transitando un cambio de paradigma. Hoy la Ley de Derechos del Paciente dice que los datos son del paciente pero la Ley de Sanidad dice que la tutela de la historia cl�nica la tiene la instituci�n; entonces es una falacia. Por eso nosotros creamos como modelo de empoderamiento un sistema que brinda al paciente distintos servicios: gesti�n (ver facturas, pedir turnos); comunicaci�n (contactarse con su m�dico, mandarle un mensaje, etc.); documentaci�n (ver resultados de ex�menes complementarios, indicaciones de f�rmacos, las cartas de alta de las internaciones, las im�genes, etc.); informaci�n (vida saludable, c�mo comer cuando es un paciente cel�aco, recomendaciones de pr�cticas preventivas); un conjunto de funcionalidades que conforman el portal de salud.

- Para finalizar, �cu�les fueron los principales desaf�os que tuvieron que enfrentar durante el proceso de transici�n de la historia cl�nica tradicional en papel a la historia cl�nica electr�nica?
En el caso del Hospital Italiano la instituci�n entendi� que era estrat�gico hacer un sistema de informaci�n y por eso cre� un Departamento M�dico con todas las l�neas de Sistema de Informaci�n, que es algo no muy com�n de encontrar. En segundo lugar entendi� que hab�a que formar especialistas en este nuevo dominio del conocimiento y por eso cre� la carrera de especialista y la residencia en Inform�tica M�dica. Adem�s asumi� que iba a ser un proyecto a largo plazo.
No se trata de un desaf�o tecnol�gico, sino principalmente socio-organizacional.
Nosotros hicimos todo lo imaginable. Empezamos por lugares donde iba a haber menos resistencia, como los m�dicos de atenci�n primaria. Luego seguimos con atenci�n secundaria, la guardia, la internaci�n; siempre dando la chance de que aquel que era resistente luego se sumara.
En las organizaciones de salud, el m�dico especialista de renombre es el bien m�s preciado porque es buscado por los pacientes. Si uno lo pone en contra lo que se logra es que ese profesional se vaya y se lleve pacientes. Es necesario utilizar distintas estrategias de manejo de cambio.
La forma de registro est� casi �gen�ticamente definida�; llevamos 4000 a�os registrando de una manera y cambiarla tiene que ser una estrategia de mucha seducci�n: mostrar los beneficios, ir despacio sabiendo cuando frenar, no cambiar de golpe, etc.
Nuestra estrategia para el cambio fue gradual y las resistencias se vieron en todos lados. El desaf�o no es la herramienta sino c�mo implementarla en la cultura organizacional.


Por Graciana Castelli para APM.

1 Rafael Acevedo, �Gesti�n de Riesgos M�dico Legales. Procedimientos y recomendaciones. Marco Jur�dico�, Bueno Aires, 2012.


 

subir

Toda la informaci�n publicada en este sitio es � Copyright La Mutual 2008.