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La problemática de la gestión de riesgos es muy amplia, y también la diversidad de instrumentos y procedimientos para su desarrollo. En el presente artículo brindaremos algunas notas específicas relativas a la Internación Domiciliaria, identificando los principales factores de riesgo y las medidas que deben adoptarse en relación a ellos.



La falta de camas tanto en el sector público como privado de la salud, los mayores costos que para la seguridad social supone una internación sanatorial, la presencia de patologías cuyas características o pronósticos no justifican una internación nosocomial, la posibilidad de tratar de sobrellevar la enfermedad en mejores condiciones humanas, psicológicas y ambientales; son solo algunas de las causas que explican el crecimiento de este “segmento” de la actividad médico-asistencial, cuyo mayor desarrollo, cuantitativa y sobre todo cualitativamente, dependerá en gran medida de que nuestro país algún día pueda revertir su actual tendencia marcada por una preocupante carencia de enfermeros profesionales, pues son ellos los actores principales –junto con nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos y médicos, principalmente- de un adecuado cuidado de la salud de los pacientes que se encuentran internados en su domicilio.
En ese orden, la entidad prestataria del servicio de internación domiciliaria, como así también la obra social o empresa de medicina prepaga que otorga esa cobertura, son las responsables de coordinar adecuadamente la labor profesional de los recursos humanos que tienen a su cargo la ejecución de los cuidados para cada paciente, siendo responsables por el error en el que éstos puedan incurrir, en la medida en que el mismo tenga relación de causalidad con el daño sufrido por el paciente. En definitiva, existe un deber tácito de seguridad de la empresa o entidad respecto del obrar galénico, o de los demás profesionales y auxiliares del arte de curar que presten servicios para la misma.
De allí que resulte de vital importancia que las empresas que desarrollan esta actividad médica trabajen también en la gestión de sus riesgos médico legales, muchos de los cuales son particulares y diversos a los de un establecimiento asistencial.
Todo servicio de internación domiciliaria debiera poner en funcionamiento procesos internos de comunicación que permitan a la dirección médica –y al gerenciador de riesgos- tomar conocimiento en forma inmediata de los eventos adversos, y así poder requerir adecuado asesoramiento jurídico y médico legal a fin de implementar las medidas que cada situación amerite para evitar el reclamo, o menguar sus efectos.
En el propósito de intentar darle mayor valor práctico a este apartado, sobre todo para el profesional de la medicina y el administrador de servicios de salud ligados a la atención médica domiciliaria, a continuación nos permitimos enunciar los más comunes y frecuentes eventos o conductas, relativos al objeto o a los sujetos de la relación contractual que suponen prestaciones de este tipo, los que deberían dar lugar a la toma de especiales recaudos o, en su caso, llevar a cabo acciones concretas, a saber:

- Pacientes que sufren una descompensación con muerte súbita en el domicilio y han sido atendidos por la empresa o registran consultas previas recientes.
- Pacientes cuya causa de muerte resulta sospechosa de algún acto ilícito, o las circunstancias resulten poco claras.
- Consultas en las que se constate la existencia de violencia física en la persona examinada.
- Pacientes que son atendidos como consecuencia de intoxicaciones.
- Pacientes con consultas reiteradas domiciliarias en las cuales el diagnóstico final pudo haberse demorado.
- Pacientes que no cumplen con el tratamiento indicado por el profesional actuante.
- Toda demora o deficiencia atribuible a terceros relativa a prestaciones indicadas por el médico tratante (interconsultas médicas, laboratorio, imágenes, kinesiología, nutricionista, etc.).
- Pacientes que se niegan a ser trasladados a un centro asistencial, en aquellos casos en que se requiera su internación.
- Pacientes que se niegan a realizar estudios o prácticas indicadas.
- Familiares que rechazan la continuidad de tratamiento, o que entorpecen gravemente en lo normal la prestación de la atención y en el cumplimiento de las indicaciones médicas proporcionadas.
- Pacientes que se niegan a ser transfundidos.
- Pacientes que se niegan a concertar las visitas pautadas con el médico tratante –y personal paramédico-, o que deciden unilateralmente el alta médica.
- Manifestaciones del paciente –o familiar- de seria disconformidad con la atención médica prestada o el trato brindado.
- Pacientes que no se encuentran al cuidado de familiares directos o responsables legales.
- Errores en la administración de medicamentos a cargo del servicio de enfermería (ya sea en la dosis, el tipo de medicamento, o la vía de administración).
- Incumplimiento por parte del servicio de enfermería en la administración de la medicación indicada por el/los profesionales actuantes.
- Pacientes que sufren traumatismos que requieren tratamiento específico o la indicación de estudios diagnósticos.
- Pacientes con escaras.

Para concluir, nos parece oportuno hacer una preliminar referencia a otro aspecto fundamental, bastante descuidado por muchas prestatarias de atención domiciliaria.
Me refiero a las historias clínicas, que frecuentemente denotan falencias, errores, omisiones o irregularidades, que no siempre van de la mano de una deficitaria o negligente atención, sino que se circunscriben dentro del fenómeno de desinterés y descoordinación. El consentimiento informado también debe ser objeto de especial cuidado.
Por imperio de la Ley 26.529, pero también en línea con la idea de cuidar este instrumento fundamental para una eficaz gestión de riesgos, la historia clínica de pacientes con internación domiciliaria también debe ser única y contener, al menos, la siguiente información:
- Datos personales del paciente, número de documento, dirección, familiar/res o persona/s responsable/s del mismo, con sus respectivos datos identificatorios.
- Antecedentes clínicos heredo-familiares del paciente, parámetros básicos, diagnósticos, tratamiento, procedimientos médicos realizados, indicaciones médicas, vía y dosis, desenlace, epicrisis y cierre. - Consentimiento Informado del paciente, o su representante legal. En el respectivo documento debe quedar explicitado que se ha informado y prestado conformidad de: 1) Diagnóstico y razones que justifican una internación de tipo domiciliaria. 2) Alcances del tratamiento que recibirá y equipo de salud que intervendrá. 3) Indicaciones específicas en torno a cuidados, alimentación y toma de medicamentos. 4) Pautas de alarma. 5) Eventos que pueden derivar en una internación hospitalaria.
- En caso de solicitarse una interconsulta, ya sea médica, kinesiológica o para la realización de cualquier estudio o procedimiento, se deberá dejar asiento en la historia clínica.
- Dejar constancias del estado del paciente en cada visita, así como también de los estudios solicitados y/o indicaciones proporcionadas.
- En caso de requerir internación, se deberá consignar el motivo, la institución a la que es derivado, el estado general del paciente al momento en que es trasladado, la empresa que lo traslada, fecha y hora en que se efectiviza el mismo. También deberá registrar toda anomalía en la correcta y oportuna prestación del servicio de traslado, y las dificultades que se hayan presentado para efectivizar la internación del paciente en el tiempo indicado y requerido.
- En caso de que el paciente o los responsables del mismo no acepten un cierto tratamiento, o la indicación de una internación institucional, se deberá dejar constancias de ello, documentando el correspondiente rechazo terapéutico.
- El servicio de enfermería deberá confeccionar sus propios registros, en los que se deberá dejar constancia de la medicación administrada, ingresos y egresos en caso de ser necesario, signos vitales, curaciones, cambios de sonda, y cualquier otra actividad que se desarrolle.
- La historia clínica, planillas de enfermería incluidas, deberá contener los registros adecuados en relación a los eventos adversos o conductas antes enunciadas.
- Cada uno de los puntos mencionados puede ser motivo de un extenso desarrollo, pero sirva al menos esta instancia para, partiendo de la experiencia cotidiana, enunciar tan siquiera algunas de las claves para una eficaz política de prevención y gestión, destacando aquellos factores de riesgo que son los que dan origen a la mayoría de los reclamos que reciben las empresas de atención domiciliaria.

* El presente material pertenece al libro “EL ERROR MÉDICO. Análisis de sus implicancias jurídicas, económicas y asistenciales”, cuyo autor es el Dr. Rafael Acevedo, abogado, Gerente de La Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.


 

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