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Error en Medicina y Seguridad del Paciente Compartimos algunas reflexiones sobre el error en medicina y la seguridad del paciente surgidas de una charla con el Dr. Jos� M. Ceriani Cernadas, Prof. Asociado de Pediatr�a, Coordinador del Comit� de Seguridad del Paciente del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) y Editor Archivos Argentinos de Pediatr�a de la Sociedad Argentina de Pediatr�a. Error: Habitualmente es definido como un acto no intencionado, por omisi�n o comisi�n, que es inadecuado para el efecto o resultado que se pretende. Hay una tendencia a suponer que iatrogenia y error son sin�nimos, aunque sin embargo no es as�, ya que muchos errores (la mayor�a) no causan da�o, que es el elemento que define la iatrogenia. No obstante, debemos tener en cuenta que un porcentaje muy alto de los actos iatrog�nicos deriva de un error.(1) Principales dificultades ante el Error Uno de los problemas m�s importantes es �la cultura� ante al error. Sin cambio de cultura ninguna estrategia resulta �til. Si se niega el error, como lo ocult� la medicina tantos a�os, no se puede aprender de los mismos. Antes el enfoque estaba basado en la persona: se identificaba al que hab�a cometido el error y se lo echaba de la instituci�n. Era un ambiente de trabajo punitivo, en el que nadie se animaba a declarar un error porque lo castigaban. Si bien hemos avanzado en todos estos a�os, el cambio de cultura no se ha completado. Muchos m�dicos todav�a no han reconocido la magnitud de los errores y por lo tanto no comienzan a gestar el cambio. Si no se entiende la magnitud de un problema, tampoco se genera nada nuevo. El cambio de cultura no solo significa aceptar sino ir construyendo las estrategias de prevenci�n y an�lisis. Comit� de Seguridad del Paciente El Comit� de Seguridad del Paciente, por la propia complejidad de la medicina y del ambiente hospitalario, debe ser multidisciplinario. Por ejemplo, el del Hospital Italiano de Buenos Aires, independiente de mi coordinaci�n, est� constituido por 20 profesionales de varias de �reas, como: farmacia, enfermer�a, laboratorio, anatom�a patol�gica, im�genes, cl�nicos, cirujanos y pediatras. El mismo trata de representar a casi todos los estamentos del hospital. El Comit� se re�ne una vez por mes y mantiene una comunicaci�n fluida a trav�s de correos electr�nicos, mensajes, reenv�o de art�culos de inter�s, etc. Adem�s tiene algo muy novedoso: una vez al mes hacemos un �Ateneo de Seguridad del Paciente� donde se brindan conceptos te�ricos, nuevas estrategias, y adem�s se comparten relatos de errores reales a trav�s de la medicina narrativa. Cuando se narra un error el impacto es muy grande y no se olvida jam�s. El registro y la documentaci�n del error Existen sistemas institucionales de comunicaci�n de errores que pueden ser variados. Un ejemplo: en el Departamento de Pediatr�a del Hospital Italiano us�bamos (a�o 2001) urnas y peque�os folletos con toda la descripci�n posible del error, que tambi�n inclu�a un �tem sobre si el mismo hab�a sido comunicado a los padres y se hab�a anotado en la historia cl�nica. Esto es lo que se llama un reporte an�nimo, lo que marca el fin de la cultura punitiva, porque en ninguna parte figuraba el nombre de la persona. Luego, cuando creamos el Comit� General de Seguridad del Paciente del HIBA, al poco tiempo se empez� a usar la tecnolog�a a trav�s de la intranet. En ese momento confiamos demasiado en la tecnolog�a y notamos que el reporte de errores era escaso. En 2011 hicimos una revisi�n y buscamos las causas por las cuales pocas enfermeras estaban reportando errores. Sucedi� que las enfermeras entraban menos al sitio de internet, que ten�an largas jornadas de trabajo, que algunas viv�an muy lejos y sal�an apuradas a buscar a sus hijos; es decir, que ten�an (tienen) una tarea muy ardua. Las enfermeras son clave en todo el proceso de seguridad, sobre todo en lo relacionado con los errores de medicaci�n, porque son quienes la administran. Cuando investigamos qu� pasaba en el office de enfermer�a nos manifestaron que �extra�aban las urnas�, donde el reporte estaba facilitado y era m�s r�pido de realizar. Entonces volvimos a trabajar con las urnas y habilitamos un correo electr�nico exclusivo y confidencial del Comit� de Seguridad, m�s un n�mero telef�nico en el que responde un contestador y donde se puede dejar mensajes. De este modo abrimos las v�as de comunicaci�n y generamos una mayor difusi�n. Actualmente hay un reporte de 40 o 50 errores por d�a, n�mero que se acerca mucho m�s a la realidad. No todos los profesionales se animan o tienen la predisposici�n de hacer el reporte; todav�a cuesta entender que si comunican el error van a evitar muchos da�os en futuros pacientes. Por qu� comunicar el error Comunicar el error sirve para asentar un ambiente de trabajo sin punici�n, sin culpa; generar un punto importante para cambiar la cultura, es decir, que todos nos equivocamos y debemos ser m�s humildes �en especial los m�dicos, que no siempre hemos cultivado la humildad-; y por otra parte �no menos importante- nos permite conocer el error. Ante un error puede suceder: 1- Que el error no llegue al paciente gracias a la acci�n de alguna barrera defensiva (cuasi error). Gran parte de la tarea del Comit� de Seguridad es crear estas barreras: sistemas que eviten el error humano. 2 - Cuando el error llega al paciente hay 3 posibilidades: los efectos sobre el paciente son ninguno o leves; los efectos son moderados; o los efectos son graves (que incluyen la muerte). Los graves se llaman �eventos centinela� y de ellos se realiza un an�lisis causa-ra�z, es decir, un an�lisis muy profundo de c�mo ocurri� el error, qu� fall� en el sistema, qu� fall� en el ser humano, qu� fall� en otras �reas, como por ejemplo, la comunicaci�n. La comunicaci�n deficiente es una de las principales causas de errores que producen da�o. En medicina, los m�dicos han sido tradicionalmente bastante individualistas, confiaban en su formaci�n y a lo sumo compart�an algo con su equipo pero no con otros equipos del hospital. Para que la seguridad del paciente cubra como un manto a toda la instituci�n, la comunicaci�n intra-equipo y entre-equipos tiene que ser muy fluida. Este es un tema al que se le est� dando much�sima importancia en los �ltimos a�os. Otra tarea muy importante del Comit� de Seguridad es la funci�n docente y de educaci�n, que debe comenzar antes de que se reciban los profesionales. Tambi�n sirve hacer rondas, porque es necesario trabajar en terreno y no en aspectos exclusivamente te�ricos. Dentro de las actividades del Comit� est� incluido algo sumamente interesante: un programa que surgi� en Estados Unidos y que ha ido tomando difusi�n: �Hacer socios a los pacientes�. Esto es algo fundamental porque el paciente est� interesado en que le vaya bien y el m�dico y la enfermera tambi�n. En el HIBA, hemos tomado como ejemplo ese programa e hicimos una investigaci�n, donde se hizo un estudio cualitativo y cuantitativo sobre pacientes adultos hospitalizados. Por un lado, un formulario con 17 �tems sobre c�mo hab�a sido la percepci�n en relaci�n a la seguridad. La otra parte consisti� en grabar la conversaci�n con los pacientes y familiares. Los resultados preliminares: casi el 90% de los pacientes no sab�an la medicaci�n que le estaban administrando porque los m�dicos y enfermeros no se lo informaron. Esto demuestra que siguen teniendo confianza infinita en el m�dico, que por un lado es bueno porque sin ella no hay relaci�n, pero tambi�n muestra debilidades en el sistema. Los pacientes tienen que ser considerados socios, hay que darles m�s poder para que puedan defenderse o estar seguros de que el tratamiento es seguro. El error y el riesgo m�dico-legal Dentro del cambio de cultura lo que m�s cuesta actualmente es comunicar el error a los pacientes. En el a�o 2007, el New York Times, public� una editorial cuyo t�tulo era muy provocativo: �Cuando los m�dicos ocultan los errores�. El tema legal siempre surge porque los m�dicos tienen miedo. Est� demostrado que cuando los m�dicos han sido honestos, han comunicado a la familia, no han restringido sus emociones y han manifestado que est�n preocupados y que sienten lo que ha ocurrido y que van a hacer todo lo posible para detectar por qu� se produjo el error, etc.; los juicios son casi inexistentes. Hay muchos estudios sobre el tema y las encuestas a pacientes demuestran que los que m�s litigan son aquellos pacientes a los que no se les explic� lo qu� sucedi�, o no se respondieron sus preguntas, les mintieron u ocultaron informaci�n. Esos pacientes, luego de un tiempo, son suelo f�rtil para llevar adelante un juicio. La comunicaci�n del error al paciente El que debe comunicar es el m�dico. De ser posible debe hacerlo con otro profesional. Siempre es mejor que haya dos personas, porque como dice el refr�n �a las palabras se las lleva el viento� o se pueden tergiversar. El error hay que comunicarlo lo m�s pronto posible para no abrir la posibilidad de que llegue por otra v�a. La entrevista debe ser en un lugar adecuado, no en un pasillo, explicando con absoluta sinceridad lo que pas� y eligiendo las palabras m�s apropiadas: un lenguaje llano, que se entienda. Por ejemplo decir: �Por error, su hijo recibi� una dosis m�s alta de la que deb�a recibir�. Es necesario explicar detalladamente cu�les pueden ser los posibles eventos adversos, c�mo se supone que puede ser la evoluci�n, explicar tambi�n que el m�dico y su grupo de colaboradores van a hacer un estudio profundo de por qu� ocurri� el error, hacer hincapi� en que se les va a brindar todas las novedades que haya, darles un tel�fono y responder las llamadas. Por lo general, la reacci�n inicial del paciente o la familia es de enojo, no pueden entender c�mo se pudieron equivocar, porque la gente todav�a piensa que los m�dicos son infalibles. Pero este accionar, se puede controlar o �palear� con confianza. Muchas veces los pacientes no quieren saber nada y se van dando un portazo. Pero pasados unos d�as regresan y hay que volver a conversar con ellos. Poco a poco la conducta va cambiando e incluso hasta se sienten acompa�ados por el m�dico, que fue tan honesto en decirle todo. Esa es la �nica actitud que vale. (1) Ceriani Cernadas, Jos� (2001), en El Error en Medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud m�s cr�tica en nuestra profesi�n. Buenos Aires, Archivo Argentino de Pediatr�a. Link: http://www3.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2001/arch01_6/522.pdf |
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