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Error en Medicina y Seguridad del Paciente Compartimos algunas reflexiones sobre el error en medicina y la seguridad del paciente surgidas de una charla con el Dr. José M. Ceriani Cernadas, Prof. Asociado de Pediatría, Coordinador del Comité de Seguridad del Paciente del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) y Editor Archivos Argentinos de Pediatría de la Sociedad Argentina de Pediatría. Error: Habitualmente es definido como un acto no intencionado, por omisión o comisión, que es inadecuado para el efecto o resultado que se pretende. Hay una tendencia a suponer que iatrogenia y error son sinónimos, aunque sin embargo no es así, ya que muchos errores (la mayoría) no causan daño, que es el elemento que define la iatrogenia. No obstante, debemos tener en cuenta que un porcentaje muy alto de los actos iatrogénicos deriva de un error.(1) Principales dificultades ante el Error Uno de los problemas más importantes es “la cultura” ante al error. Sin cambio de cultura ninguna estrategia resulta útil. Si se niega el error, como lo ocultó la medicina tantos años, no se puede aprender de los mismos. Antes el enfoque estaba basado en la persona: se identificaba al que había cometido el error y se lo echaba de la institución. Era un ambiente de trabajo punitivo, en el que nadie se animaba a declarar un error porque lo castigaban. Si bien hemos avanzado en todos estos años, el cambio de cultura no se ha completado. Muchos médicos todavía no han reconocido la magnitud de los errores y por lo tanto no comienzan a gestar el cambio. Si no se entiende la magnitud de un problema, tampoco se genera nada nuevo. El cambio de cultura no solo significa aceptar sino ir construyendo las estrategias de prevención y análisis. Comité de Seguridad del Paciente El Comité de Seguridad del Paciente, por la propia complejidad de la medicina y del ambiente hospitalario, debe ser multidisciplinario. Por ejemplo, el del Hospital Italiano de Buenos Aires, independiente de mi coordinación, está constituido por 20 profesionales de varias de áreas, como: farmacia, enfermería, laboratorio, anatomía patológica, imágenes, clínicos, cirujanos y pediatras. El mismo trata de representar a casi todos los estamentos del hospital. El Comité se reúne una vez por mes y mantiene una comunicación fluida a través de correos electrónicos, mensajes, reenvío de artículos de interés, etc. Además tiene algo muy novedoso: una vez al mes hacemos un “Ateneo de Seguridad del Paciente” donde se brindan conceptos teóricos, nuevas estrategias, y además se comparten relatos de errores reales a través de la medicina narrativa. Cuando se narra un error el impacto es muy grande y no se olvida jamás. El registro y la documentación del error Existen sistemas institucionales de comunicación de errores que pueden ser variados. Un ejemplo: en el Departamento de Pediatría del Hospital Italiano usábamos (año 2001) urnas y pequeños folletos con toda la descripción posible del error, que también incluía un ítem sobre si el mismo había sido comunicado a los padres y se había anotado en la historia clínica. Esto es lo que se llama un reporte anónimo, lo que marca el fin de la cultura punitiva, porque en ninguna parte figuraba el nombre de la persona. Luego, cuando creamos el Comité General de Seguridad del Paciente del HIBA, al poco tiempo se empezó a usar la tecnología a través de la intranet. En ese momento confiamos demasiado en la tecnología y notamos que el reporte de errores era escaso. En 2011 hicimos una revisión y buscamos las causas por las cuales pocas enfermeras estaban reportando errores. Sucedió que las enfermeras entraban menos al sitio de internet, que tenían largas jornadas de trabajo, que algunas vivían muy lejos y salían apuradas a buscar a sus hijos; es decir, que tenían (tienen) una tarea muy ardua. Las enfermeras son clave en todo el proceso de seguridad, sobre todo en lo relacionado con los errores de medicación, porque son quienes la administran. Cuando investigamos qué pasaba en el office de enfermería nos manifestaron que “extrañaban las urnas”, donde el reporte estaba facilitado y era más rápido de realizar. Entonces volvimos a trabajar con las urnas y habilitamos un correo electrónico exclusivo y confidencial del Comité de Seguridad, más un número telefónico en el que responde un contestador y donde se puede dejar mensajes. De este modo abrimos las vías de comunicación y generamos una mayor difusión. Actualmente hay un reporte de 40 o 50 errores por día, número que se acerca mucho más a la realidad. No todos los profesionales se animan o tienen la predisposición de hacer el reporte; todavía cuesta entender que si comunican el error van a evitar muchos daños en futuros pacientes. Por qué comunicar el error Comunicar el error sirve para asentar un ambiente de trabajo sin punición, sin culpa; generar un punto importante para cambiar la cultura, es decir, que todos nos equivocamos y debemos ser más humildes –en especial los médicos, que no siempre hemos cultivado la humildad-; y por otra parte –no menos importante- nos permite conocer el error. Ante un error puede suceder: 1- Que el error no llegue al paciente gracias a la acción de alguna barrera defensiva (cuasi error). Gran parte de la tarea del Comité de Seguridad es crear estas barreras: sistemas que eviten el error humano. 2 - Cuando el error llega al paciente hay 3 posibilidades: los efectos sobre el paciente son ninguno o leves; los efectos son moderados; o los efectos son graves (que incluyen la muerte). Los graves se llaman “eventos centinela” y de ellos se realiza un análisis causa-raíz, es decir, un análisis muy profundo de cómo ocurrió el error, qué falló en el sistema, qué falló en el ser humano, qué falló en otras áreas, como por ejemplo, la comunicación. La comunicación deficiente es una de las principales causas de errores que producen daño. En medicina, los médicos han sido tradicionalmente bastante individualistas, confiaban en su formación y a lo sumo compartían algo con su equipo pero no con otros equipos del hospital. Para que la seguridad del paciente cubra como un manto a toda la institución, la comunicación intra-equipo y entre-equipos tiene que ser muy fluida. Este es un tema al que se le está dando muchísima importancia en los últimos años. Otra tarea muy importante del Comité de Seguridad es la función docente y de educación, que debe comenzar antes de que se reciban los profesionales. También sirve hacer rondas, porque es necesario trabajar en terreno y no en aspectos exclusivamente teóricos. Dentro de las actividades del Comité está incluido algo sumamente interesante: un programa que surgió en Estados Unidos y que ha ido tomando difusión: “Hacer socios a los pacientes”. Esto es algo fundamental porque el paciente está interesado en que le vaya bien y el médico y la enfermera también. En el HIBA, hemos tomado como ejemplo ese programa e hicimos una investigación, donde se hizo un estudio cualitativo y cuantitativo sobre pacientes adultos hospitalizados. Por un lado, un formulario con 17 ítems sobre cómo había sido la percepción en relación a la seguridad. La otra parte consistió en grabar la conversación con los pacientes y familiares. Los resultados preliminares: casi el 90% de los pacientes no sabían la medicación que le estaban administrando porque los médicos y enfermeros no se lo informaron. Esto demuestra que siguen teniendo confianza infinita en el médico, que por un lado es bueno porque sin ella no hay relación, pero también muestra debilidades en el sistema. Los pacientes tienen que ser considerados socios, hay que darles más poder para que puedan defenderse o estar seguros de que el tratamiento es seguro. El error y el riesgo médico-legal Dentro del cambio de cultura lo que más cuesta actualmente es comunicar el error a los pacientes. En el año 2007, el New York Times, publicó una editorial cuyo título era muy provocativo: “Cuando los médicos ocultan los errores”. El tema legal siempre surge porque los médicos tienen miedo. Está demostrado que cuando los médicos han sido honestos, han comunicado a la familia, no han restringido sus emociones y han manifestado que están preocupados y que sienten lo que ha ocurrido y que van a hacer todo lo posible para detectar por qué se produjo el error, etc.; los juicios son casi inexistentes. Hay muchos estudios sobre el tema y las encuestas a pacientes demuestran que los que más litigan son aquellos pacientes a los que no se les explicó lo qué sucedió, o no se respondieron sus preguntas, les mintieron u ocultaron información. Esos pacientes, luego de un tiempo, son suelo fértil para llevar adelante un juicio. La comunicación del error al paciente El que debe comunicar es el médico. De ser posible debe hacerlo con otro profesional. Siempre es mejor que haya dos personas, porque como dice el refrán “a las palabras se las lleva el viento” o se pueden tergiversar. El error hay que comunicarlo lo más pronto posible para no abrir la posibilidad de que llegue por otra vía. La entrevista debe ser en un lugar adecuado, no en un pasillo, explicando con absoluta sinceridad lo que pasó y eligiendo las palabras más apropiadas: un lenguaje llano, que se entienda. Por ejemplo decir: “Por error, su hijo recibió una dosis más alta de la que debía recibir”. Es necesario explicar detalladamente cuáles pueden ser los posibles eventos adversos, cómo se supone que puede ser la evolución, explicar también que el médico y su grupo de colaboradores van a hacer un estudio profundo de por qué ocurrió el error, hacer hincapié en que se les va a brindar todas las novedades que haya, darles un teléfono y responder las llamadas. Por lo general, la reacción inicial del paciente o la familia es de enojo, no pueden entender cómo se pudieron equivocar, porque la gente todavía piensa que los médicos son infalibles. Pero este accionar, se puede controlar o “palear” con confianza. Muchas veces los pacientes no quieren saber nada y se van dando un portazo. Pero pasados unos días regresan y hay que volver a conversar con ellos. Poco a poco la conducta va cambiando e incluso hasta se sienten acompañados por el médico, que fue tan honesto en decirle todo. Esa es la única actitud que vale. (1) Ceriani Cernadas, José (2001), en El Error en Medicina: reflexiones acerca de sus causas y sobre la necesidad de una actitud más crítica en nuestra profesión. Buenos Aires, Archivo Argentino de Pediatría. Link: http://www3.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2001/arch01_6/522.pdf |
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