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Riesgos y cambios en la actividad sanitaria
El ejercicio de la medicina es una actividad riesgosa, medicina y riesgo son términos inescindibles, pues los médicos y establecimientos asistenciales tratan con enfermos cuya patología tiene su propio curso causal, en ciertas ocasiones previsible pero inevitable, gravitando asimismo las circunstancias de tiempo, persona, modo y lugar en que la misma deba llevarse a cabo.
Existen entonces riesgos asociados a cada paciente individualmente considerado, por las especiales características de la patología que lo aqueje y las diversas manifestaciones que una misma enfermedad puede tener en cada ser vivo; como así también están presentes los riesgos específicos de cada práctica o procedimiento médico, relacionado con las propias limitaciones de la ciencia médica, todo lo cual hace que los incidentes y eventos adversos inexorablemente se produzcan,y ni el profesional más encumbrado o la institución más prestigiosa puedan sentirse ajenos a esa realidad, sino todo lo contrario, ya que cuanto mayor sea el prestigio o la formación del inculpado, con mayor rigidez se juzgará su conducta.
Por su parte, la mayor exposición judicial del ejercicio de la medicina es un fenómeno instalado y su correlato es el crecimiento vertiginoso que se registra de la litigiosidad, sobre todo en estos últimos quince años.
De allí la imperiosa necesidad de, por un lado, no ignorar la compleja realidad bajo la cual se desarrolla la práctica médica, y, por el otro, tomar conciencia del valor de desarrollar acciones concretas en materia de administración de riesgos, adoptando una actitud anticipativa y proactiva para prevenir demandas.

Recomendaciones desde una visión práctica
La gestión de riesgos es entonces la única reacción eficaz capaz de frenar la evolución creciente de los eventos adversos y los reclamos por ellos, al tiempo que constituye una respuesta válida a las exigencias de calidad y seguridad que deben imponerse los establecimientos médicos.
En el ámbito sanitario, la gestión de riesgos se traduce en un conjunto de actividades destinadas a minimizar las posibilidades de que se produzca un evento adverso durante la asistencia y a disminuir el grado de conflictividad que en la relación con el paciente ello pueda acarrear (doble finalidad); constituyendo un conjunto de medidas de autoprotección que buscan prevenir y evitar amenazas reales o potenciales de pérdidas económicas por error médico.
Para lograr progresos efectivos en ese sentido, todos quienes integran la organización, desde su dirección médica y gerencia, hasta quienes cumplen funciones operativas y de apoyo paramédico, pasando -por supuesto- por los integrantes del equipo de salud, deben asumirse como protagonistas en la ejecución de las prácticas y procedimientos necesarios para disminuir las posibilidades de ocurrencia de un incidente, y para advertir todo episodio anómalo o irregular con entidad para interferir en las expectativas del paciente respecto de la atención que debe recibir.
Bajo ese marco, la labor preventiva debe ser un proceso de permanente capacitación, ejecución y control dirigido a:
1. Cuidar y preservar por todos los medios una relación humana, respetuosa, auténtica y basada en el principio de confianza, del equipo médico con el paciente, teniendo en cuenta que frecuentemente se reclama solo por enojo frente a la omisión de dar explicaciones suficientes y oportunas acerca del evento ocurrido, o por una desatención injustificada de la queja recibida; mientras que en muchas otras ocasiones, cuando el paciente -o sus familiares- mantiene un buen vínculo con los profesionales que intervienen en su cuidado, no se reclama pese a que se haya cometido un error en la atención y el mismo haya provocado un daño injusto.
Ello es así porque el paciente, en general, juzga primero la dimensión interpersonal, y luego la dimensión técnica de la relación médico-paciente.
2. Procurar que dentro de la institución se lleve a cabo una razonable y concienzuda administración y custodia de la historia clínica, asignándosele el valor que tiene como instrumento no solo para el seguimiento del paciente, sino también para poder, recibido un reclamo, justificar y acreditar los alcances de la atención prestada, y las circunstancias bajo las cuales la misma se desarrolló. La historia clínica es el mejor aliado o el peor enemigo del médico en juicio.
Una historia clínica única, con registros claros, completos y oportunos respecto del diagnóstico y tratamiento efectuado, y en la que asimismo se documente adecuadamente las condiciones de ingreso, derivación, y alta del paciente, o, en su caso, el abandono o incumplimiento de tratamiento en el que haya incurrido el enfermo, es una herramienta decisiva para la suerte que pueda correrse en un proceso judicial.
3. A nivel institucional hacer una periódica revisión y auditoría sobre historias clínicas, no desde una óptica administrativa, sino bajo un enfoque médico legal, es una práctica muy sana y eficaz para la mejora en este aspecto.
Asimismo, regular internamente los procedimientos de entrega de la documentación médica, historia clínica e información sanitaria según la ley 26.529, es otra variable a atender.
4. Cumplir con el deber de información, celebrando e instrumentando en legal forma el correspondiente consentimiento informado que cada procedimiento requiere, en un todo de acuerdo a la mentada ley 26.529 y su modificatoria ley 26.749.
Recordemos que los efectos no deseados del tratamiento constituyen un riesgo que asume el propio paciente, pero ello ocurre así en la medida que haya podido decidir con información suficiente acerca de la ejecución o no del tratamiento sugerido por el profesional.
5. Instrumentar debidamente situaciones de rechazo terapéutico, incumplimiento o abandono de tratamiento, que será lo que permitirá acreditar la decisión del paciente de agravar el riesgo sobre su estado de salud.
6. Registrar adecuadamente los ingresos y egresos de pacientes, como así también toda demora, complicación o inconveniente relativo a su atención, provisión de prótesis o drogas, derivación y traslado; especialmente cuando ello es atribuible a terceros.
7. Fijar procedimientos para evitar incurrir en demora o negativa infundada de atención, inadecuados tiempos de atención, altas sanatoriales sin prescripción médica, etc.
8. Cumplir con estándares mínimos en materia de admisión, seguridad y egresos de pacientes, prevención, registro y control de infecciones, seguridad en quirófano, y manejo de residuos patológicos.
9. Evitar la actuación de médicos residentes sin supervisión de médico de planta.
10. Darle valor a la aplicación de guías de práctica clínica, protocolos, y vías clínicas, como herramientas tanto para mejorar la calidad y contrarrestar el fenómeno de gran variabilidad en la práctica médica, como para prevenir eventos adversos.
11. Generar capacidades en todos los integrantes de la organización, aunque especialmente en el equipo de salud, para identificar eventos adversos y comunicarlos oportunamente a la dirección médica y al funcionario o comité de risk managment que cumpla esa función dentro de la institución.
En relación a ello es trascendente que todo establecimiento médico asistencial tenga, al menos, una persona responsable de centralizar y monitorear toda la información y circuitos de comunicación que hacia adentro y fuera de la institución deben desplegarse en esta materia, como así también que asuma el rol de coordinación y supervisión de los procedimientos diseñados para llevar adelante la gestión de riesgos.
Al mismo tiempo vale la pena destacar que hay ciertos episodios o complicaciones médicas con mayor potencialidad de transformarse en un reclamo.
Como pauta general de funcionamiento debemos saber no solo que existen pacientes “más conflictivos” que otros, sino también incidentes o complicaciones graves que merecen una especial atención, no resultando razonable que la variable tiempo justifique no ocuparse de episodios extraordinarios y graves que, como tales, no ocurren todos los días.
12. Capacitar a enfermeros en el manejo de las relaciones interpersonales, como así también sobre cómo actuar ante episodios negativos vinculados a su labor profesional (qué hacer ante una quemadura, caída, error de medicamento o sustancia, escara, etc.).
13. Tratar de inmediato el incidente o evento adverso a fin de minimizar sus efectos, abordando el mismo en forma interdisciplinaria, y actuando rápidamente en la comunicación y terapéutica que el paciente pueda necesitar en esa circunstancia.
Frente a la obtención de un resultado no esperado, es fundamental la contención del paciente y sus familiares, y en esa tarea debe intervenir el médico tratante, quién deberá informar y explicar en forma llana lo ocurrido, tarea que muchas veces debe implicar un pedido de disculpas.
Sepamos que pedir perdón no es igual a reconocer responsabilidad, así como error no es igual a culpa médica.
14. Contar con un servicio especializado de atención permanente al cual poder formular consultas para recibir indicaciones sobre cómo proceder en cada caso, tanto en lo concerniente a la continuidad de la atención médica, como a los resguardos que resulten necesarios adoptar.
15. Aprender de cada incidente, de cada error, implementando las medidas correctivas que permitan evitar que el mismo se presente de igual forma poco tiempo después. Los errores tienen que traducirse en información útil que pueda anticiparlos y prevenirlos en el futuro.
La experiencia también indica que ciertos tipos de errores se repiten frecuentemente bajo la misma modalidad, siendo los factores humanos, más que los científico-tecnológicos, los que tienen mayor incidencia en ello.
16. Definir cuándo y cómo dar información y respuestas públicas sobre un evento adverso. Ello evitará mediatizar los “casos médicos”, como así también erróneas interpretaciones y emisión de juicios carentes de rigurosidad científica y jurídica.
17. Establecer un mecanismo ágil para el tratamiento y seguimiento de la queja médica, dando en cada caso una respuesta suficiente y oportuna.
La queja médica no es solo un termómetro para medir la calidad, sino también un instrumento que bien utilizado reduce ostensiblemente las posibilidades de que la expectativa afectada se transforme en una reclamación indemnizatoria.
Para su abordaje debemos tener en cuenta factores tales como el nivel de educación del paciente, su grado de información, las expectativas previas, la percepción del daño, la influencia externa, entre otros.
18. Aumentar la cultura médico legal del profesional e institución sanitaria.
19. Cuando el reclamo deba agotarse por esa vía, asumir una eficaz y homogénea defensa en juicio, diseñando una estrategia defensiva con criterios uniformes, y de allí la importancia de que los médicos y la institución unifiquen la asistencia profesional y cobertura económica de su riesgo. Ello permitirá trabajar en forma coherente tanto en la contestación de las imputaciones médicas contenidas en la demanda, como respecto a la producción de la prueba.
20. Frente a la notificación de una demanda es importante actuar con celeridad, no solo en la comunicación del siniestro a la compañía de seguros, sino en reunir todos los elementos necesarios para una defensa, tarea que usualmente involucra acciones tales como:
- Conocer los alcances de la atención que pudo haber tenido el paciente en otro nosocomio, antes o después de que fuera atendido en nuestra institución.
- Hacerse de todos los antecedentes médicos vinculados a la atención prestada en la institución demandada.
- Reunir a todos los profesionales que intervinieron en la atención, para evaluar lo actuado y definir aspectos vinculados a los términos de la contestación y los medios de prueba.
- Evaluar la oportunidad de contar con un Informe de Especialista, a más del informe médico legal necesario para contestar demanda.
- Coordinar acciones entre todos los letrados que intervengan en cada contestación de demanda.
- Adoptar decisiones específicas que cada juicio requiere.

Conclusión
Se trata, en definitiva, de comprender y asumir que todo conflicto en la relación con el paciente, y todo reclamo que éste pueda realizar en razón del daño sufrido en su salud, es per se un signo de alarma y un problema para la institución, del que igualmente deberá soportar pérdidas aun cuando exista el convencimiento de que se saldrá airoso en un proceso por daños y perjuicios.
Por ello en más de una ocasión hemos afirmado que buena medicina no es igual a buena administración del riesgo médico legal, toda vez que lo que desde la medicina puede ser un grave error, o una enorme complicación, puede no resultar un problema relevante desde la óptica de la administración del riesgo, y por contraposición, aquella conducta que técnica y científicamente puede no merecer ningún reproche, o constituir un simple error excusable, probablemente no resulte intrascendente o de menor cuidado a los ojos de un administrador de riesgos, llegando incluso a ser un incidente grave, pues el riesgo de generación de un conflicto y el riesgo de pérdidas económicas no se mide en términos de valoración estrictamente médica.
El mismo error, médicamente ponderado, puede tener efectos muy diversos en el campo del derecho de daños, y de allí el diverso tratamiento que puntualmente cada caso exige desde su gestión.
Se trata entonces de generar un profundo cambio en la cultura médica y organizacional, dejando de lado una posición meramente receptiva de reclamos, asumiendo un rol activo con una adecuada resolución técnica de la problemática, diseñando y ejecutando medidas concretas que, como también habrá podido apreciarse, no resultan una cuestión de costos, sino muy por el contrario, la inmensa posibilidad de generar importantes mejoras en tal sentido frente al impacto económico que tiene la judicialización de los actos médicos en la estructura de costos de la actividad sanitaria.


 

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