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En esta edición de APM les acercamos la primera parte de la Conferencia del Dr. José María Paganini, Presidente del Centro Especializado para la Normalización y Acreditación en Salud (CENAS) y Miembro Correspondiente Nacional por la Academia Nacional de Medicina; en el marco de la XXXI Reunión Internacional de la ISQUA, realizada en la ciudad de Río de Janeiro, Brasil, en octubre pasado.



Desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la meta de “Salud Para Todos” (1977), las distintas políticas que orientan a los Sistemas de Salud trataron de cumplirla de diversas formas y con diferentes resultados.
En los últimos 60 años identificamos cuatro documentos conceptuales, de políticas de salud y de definición de compromisos sociales: la carta de creación y la constitución de la OMS aprobada en 19461; La Declaración Universal de Derechos Humanos definida a través de la Organización de las Naciones Unidas, en 19482; el compromiso de lograr la meta de Salud para Todos en el año 2000 definida por la Asamblea Mundial de la Salud, OMS 19773; y la Declaración Política de Río de Janeiro, a través de las Naciones Unidas, que define los compromisos de los países para realizar acciones concretas en relación a los determinantes sociales de la salud (2012)4.
En estos cuatro documentos encontramos una unidad conceptual. Todos concuerdan en la definición de “Salud” como un bien individual y social y en la estrecha relación con el desarrollo económico social sostenible. Se define también a las acciones orientadas a la salud como un conjunto indivisible de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, tanto en sus componentes biológicos, como sociales y ambientales.
Se acuerda que la salud es un derecho humano básico y en la necesidad de lograr cobertura universal en base a la gobernanza y el diálogo permanente participativo de todos los actores del Estado y de la sociedad civil.
En el campo de la filosofía moral, la economía y el desarrollo destacamos otros cuatro documentos: la contribución de John Rawls5 en su libro sobre una teoría de la justicia, y los trabajos de Norman Daniels donde aplica dicha teoría específicamente a la justicia en salud6.
En ambas propuestas se hace énfasis no solo en la necesidad de lograr justicia para todos sino también en la importancia del procedimiento para ese fin.
En la economía, los aportes de Muhammad Yunus7 y de Amartya Sen8 identifican a la salud como acciones prioritarias de toda sociedad para llegar a la definición y ejecución de justicias específicas.
En todas estas declaraciones se destaca además la importancia del sistema de salud como un actor importante para la equidad y calidad.
Concluimos que en los últimos 60 años se ha definido un mandato social y un marco conceptual con alto consenso valorativo. La salud es un bien social y un derecho básico humano.

Los resultados. Los problemas de equidad y calidad. La agenda no cumplida.
En lo que hace a los resultados, existe el consenso generalizado en que el desafío de la equidad en salud no ha sido resuelto. Ya en 1972 se afirmaba que un alto porcentaje de la población de los países (37%) no recibía atención adecuada10. A partir de allí se suceden documentos de organismos internacionales donde se continúa afirmando “sobre el problema de exclusión en salud y en el acceso a los servicios de salud.” 11-12-13
Se concluye que las metas definidas de salud para todos con cobertura universal no se cumplieron. En este período se analiza también la calidad de la atención.
Diversos estudios e informes demuestran que existe un abismo entre los conocimientos acumulados de las ciencias médicas y la forma en que esos conocimientos llegan a la población. Se afirma así que un sistema de salud con problemas de organización puede llegar a producir eventos adversos estimados entre un 10 a 20% de los egresos.14-15-16

El problema es sistémico.
El análisis anterior no nos deja dudas. El logro de la equidad y calidad de la salud es un desafío sistémico. Un desafío para una adecuada distribución de los conocimientos para la salud.
Los organismos internacionales especializados y los líderes de la salud pública lo vienen refiriendo en sus informes periódicos.
En este sentido, en el año 2000 la OMS, en su informe destinado a los sistemas de salud concluye:17 “La diferencia entre un sistema de salud que funciona adecuadamente y otro que no lo hace puede medirse en muertes, discapacidades, empobrecimiento, humillación y desesperanza”. Y en el año 2007, la Directora de la OMS Margaret Chan afirmaba:18 “Algo anda mal. Por primera vez la salud pública ha logrado definir y acumular compromisos, recursos y conocimientos. Lo que falta es lograr que el poder de esos conocimientos se junte con el poder de los sistemas de salud para entregarlos a la población que los necesita, con la adecuada cantidad y calidad”.
Sucesivas publicaciones de la OMS y OPS (Organización Panamericana de la Salud)19-20 insisten nuevamente en que “los sistemas de salud muestran falta de solidaridad e ineficiencia fijando prioridades a corto plazo, con problemas de coordinación, de gobernabilidad”.
El informe del PNUD Argentina del año 2010 insiste en la falta de coordinación y articulación del sistema de salud.21 En el año 2012 la OMS publica un análisis de los sistemas de salud de 185 países concluyendo que la mitad de ellos no están preparados para enfrentar los futuros desafíos de la atención, especialmente los relacionados con las enfermedades crónicas.22
En su informe sobre la salud en los países de Sudamérica del año 2012, la OPS concluye que “el logro de la equidad y el acceso efectivo con calidad y su relación con los determinantes sociales y el bienestar es una agenda no cumplida”.23
Más recientemente, en 2013, la Directora de la OPS Carissa Etienne, en su discurso de asunción en Ginebra propuso una clara política de acción afirmando24: “Aún persisten desigualdades inaceptables en los niveles de salud y atención de la salud dentro de cada país y entre países, insistiendo en la necesidad de lograr sistemas de salud orientados a la cobertura universal con equidad, solidaridad e inclusión”. Y agregó: “Este problema no se puede resolver superficialmente con estrategias aisladas”.
Nuevamente un llamado a un desafío sistémico. La necesidad de un debate profundo para lograr definir una estrategia sistémica para la salud es evidente.
Concluimos que el desafío es explorar nuevos enfoques conceptuales. Pasar de las políticas aisladas a políticas sistémicas. En este sentido recurrimos a dos pensadores críticos de los resultados sociales de la modernidad: el filósofo humanista Bertrand Russell (1872-1970) que afirma25 “resulta paradójico que mientras los que aplican el método científico se esfuerzan en aclarar sus limitaciones y dudas ello no ocurre en aquellos que definen políticas o implementan programas sin resultados donde no admiten la posibilidad de error, por el contrario se enorgullecen en mantener sus políticas y estrategias por años haciendo gala de una mala entendida continuidad.”
Jürgen Habermas, en su análisis sobre las expectativas de la modernidad (1985)26, decía: “En la modernidad se produce un vacío entre las promesas y las expectativas, se crea un horizonte de expectativas no cumplidas en donde los propios actores actúan como observadores externos con críticas donde no se sienten responsables y ellos mismos continúan actuando como observadores ajenos a los resultados”. Afirmando que, “la modernidad es un proyecto sin cumplir”. Esta misma conclusión, pensamos, puede ser hoy aplicable a la salud. Las promesas de equidad, solidaridad, justicia son parte de un proyecto sin cumplir, una agenda no finalizada.
Nos preguntamos, ¿no estaremos dentro de la crítica de Einstein cuando decía “no pretendamos que las cosas cambien, si seguimos haciendo lo mismo”?

La solución sistémica.
Continuando esta línea de pensamiento pretendemos hacer en este proyecto un aporte para un debate hacia el análisis y definición de políticas sistémicas que faciliten la integración y aplicación de los conocimientos para resolver los problemas de equidad, calidad, e inclusión social.27 Recordamos que en su origen griego, la palabra sistema significa “poner las cosas juntas”.
Proponemos un debate sobre cómo poner las cosas juntas, científicamente. Cómo lograr la participación activa de todos los actores. El Estado, la sociedad civil, los prestadores, la financiación, la población, la academia, las universidades. Y cómo hacer de esa participación activa un aporte concreto para una mejor “salud para todos”. Debemos completar la definición de la meta de “salud para todos” con una política de “salud con todos”.
Para hacer esta propuesta exploraremos no solo el conocimiento científico acumulado sobre el tema sino también su método y las estrategias de creatividad científica aplicada a los sistemas, al servicio de políticas para la equidad y calidad en salud.
Para ello proponemos una actitud activa de las ciencias en general y de las ciencias médicas en particular. Utilizamos el poder de la ciencia como un aporte para la armonización de los saberes. Siguiendo a Bunge, nuestra hipótesis de trabajo parte de considerar que28 “así como las ciencias médicas, en su praxis, son el resultado de la armonización de diversas disciplinas, la organización del sistema de salud debe ser también el resultado de una estrategia científica de creatividad y de armonización de saberes en el ámbito social.”

Una teoría para la estrategia sistémica.
En la búsqueda de una teoría para la organización del sistema de salud exploramos los conceptos de razón y paradigma desarrollados por la filosofía y los debates epistemológicos sobre el tema.
El concepto de razón29-30 se lo define como “una virtud del ser humano de pensar, analizar y emitir juicios para definir principios, armonizar saberes y elaborar procesos creando nuevas formas de análisis y soluciones a partir de otros conocimientos y experiencias”. El ejercicio de la razón consiste, por lo tanto, en la búsqueda de relaciones, es decir, de la armonía de la ciencia, en un marco de principios y valores combinados con la experiencia y la estrategia de aplicación justa de los conocimientos.
Por otro lado, tomamos el concepto de paradigma desarrollado por Thomas Kuhn31 como “un sistema de ideas que actúa como un marco de referencia elaborado por una comunidad de trabajo para definir un proyecto de acción, investigación permanente que se construye con principios y conocimientos aceptados democráticamente con el fin de facilitar las relaciones entre diferentes saberes, jerarquizar las asociaciones, valorizar y potencializar las ideas rectoras del pensamiento hacia objetivos comunes”.
Con estas definiciones observamos una relación directa entre el concepto de razón y la construcción de un paradigma social. Es decir, tanto el ejercicio de la razón como los procesos hacia la construcción de un paradigma llevan a sistemas de pensamiento colectivo para la definición de políticas, el nacimiento de la creatividad y de soluciones con mayor coherencia social. Una actitud que no rechaza lo simple ni el determinismo, ni las verdades específicas, sino que trata de obtener de todos los saberes la potencialidad de cada uno para el desarrollo sistémico.
El paradigma se nutre de la razón. La razón requiere la construcción de un paradigma.

Las dimensiones de la razón.
Tomando en cuenta los anteriores conceptos, y para orientar la definición de un paradigma sistémico para la equidad y calidad en salud, proponemos analizar tres dimensiones de la razón. En primer lugar la razón ética moral a partir de los principios definidos por Hipócrates hace unos 2.500 años32. Decía Hipócrates: “La acción de la medicina debe ser no solamente curar enfermedades sino asegurar la salud” y en su corpus hipocrático afirmaba: “Fijaré el régimen de los enfermos del modo que le sean más convenientes según mis facultades y mi conocimiento, evitando todo mal e injusticia”.
Si trasladamos este mensaje hipocrático al sistema de salud encontramos allí las orientaciones morales para la adecuada utilización de los saberes en base a los principios de solidaridad, justicia, equidad y calidad. En el área de la salud podemos entonces afirmar, con orgullo, que estos principios éticos morales constituyen una de las primeras expresiones hacia un mandato moral que recibe un saber.
A partir de allí, y a través de estos últimos 2.500 años, el sistema de salud recibió permanentes aportes que contribuyeron a afirmar una razón ética moral para el sistema de salud. Lo resume admirablemente el filósofo médico Edmund Pellegrino33, donde propone “una reconstrucción pos-hipocrática de la ética médica, pasando de la ética individual a la ética colectiva, afirmando que nunca las bases conceptuales de la medicina han tenido un impacto en la humanidad como actualmente y nunca ha sido más urgente examinarlas críticamente, dialécticamente, especulativamente, es decir filosóficamente…”. Concluyendo, “si las ciencias médicas deciden avanzar hacia la aplicación justa de sus abundantes conocimientos, será necesario el desarrollo de principios de equidad basados en la ética filosófica” y “para que esto sea posible, las instituciones de salud deben tomar conciencia de su papel de agentes morales de la sociedad, reflejando en sus prácticas gerenciales, su ética institucional y su estrategia de acción para cumplirla”.
La razón ética moral es una de las fortalezas del sistema de salud. Fortaleza interna para su organización y fortaleza externa dentro de los diversos sectores del desarrollo.
La salud debe ser un actor activo de las políticas hacia la igualdad y la justicia, pero además de la fortaleza moral el sistema de salud exhibe una incuestionable fortaleza científica. Encontramos ahora la segunda dimensión de la razón, la razón científica. Rigor científico que surge de la aplicación de la lógica experimental que posibilitó la producción de conocimientos, tanto para la promoción de la salud como para la prevención de enfermedades, diagnósticos y tratamientos.
Este rigor científico aplicado en las ciencias básicas se desarrolló también en las investigaciones relacionadas con las ciencias epidemiológicas34 y en las investigaciones de estudios clínicos, de programas de salud, de tecnologías médicas, de recursos humanos y pedagogía médica agrupadas en las denominadas investigaciones de sistemas y servicios de salud.35 36 37 38 Esta última área de conocimiento fue desarrollada por el Profesor Kerr White en la Universidad de Johns Hopkins en la década de los años 60 y se introdujo en el país con el liderazgo del académico Dr. Sonis, en el CLAM, en 1970. Posteriormente, al comienzo de los 90 fue el Dr. White quien bajo el patrocinio de la OPS y de su Director, el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, recopiló el conjunto de conocimientos existentes contenidos en la publicación científica 534 de la OPS39. A partir de la década de los 90 esta área creció notablemente, por lo que hoy ya contamos con importantes evidencias sobre las formas de organización y gestión relacionadas con la equidad, la calidad y la eficiencia. 40
Todos estos conocimientos adecuadamente utilizados pueden ser de gran utilidad para la definición de políticas y estrategias, para orientar la organización y gestión del sistema de salud relacionado con resultados medidos en cobertura, accesibilidad, humanización, calidad, seguridad y eficiencia41- 42. Si bien estas evidencias se están aplicando con éxito en algunas experiencias de gestión local, lamentablemente no se ha logrado aún un desarrollo sistémico que oriente a todos los componentes de un sistema de salud con ese mismo objetivo.
Los mandatos morales y científicos de las ciencias médicas no han sido suficientes para lograr los objetivos esperados. En términos sistémicos se puede afirmar que existe un bloqueo de creatividad. La mayoría de las decisiones de políticas fueron orientadas a programas o subsistemas aislados sin una estrategia sistémica.
Consideramos que la teoría y práctica de la salud pública está actualmente transitando por momentos de alta significación hacia un paradigma orientado al desarrollo sistémico el que, tomando en cuenta los compromisos morales y los conocimientos de las ciencias de la salud, permita completar el “qué hacer” de las declaraciones y el “cómo hacerlo” sistémico estratégico. Es decir, avanzar de las promesas y declaraciones, de los diagnósticos de los últimos 60 años, a cumplir con el desafío de la equidad y calidad para todos.
Para ello entendemos que es necesario completar el desarrollo de la razón moral y la razón científica antes mencionadas por una tercera dimensión de la razón que denominamos la razón sistémica relacional. Para ello exploraremos las bases teóricas y las experiencias empíricas sobre el tema.

Las teorías para una razón sistémica relacional. Las ciencias de la complejidad.
Podemos identificar el origen de este debate en la década del ´40, a partir de las denominadas teorías de la vinculación43 44 que se desarrollaron con la participación de la mayoría de los saberes y ciencias preocupados por el estudio de la realidad como un todo. Aceptando que las mismas tienen su origen tanto en los debates históricos de reflexión filosófica como en los de las ciencias sociales, como la antropología social, la sociología, la psicología social, las ciencias políticas, las ciencias administrativas y las ciencias económicas, entre otras; este movimiento toma nuevo énfasis bajo el paradigma de la unidad de la ciencia con los aportes de otros campos del saber cómo la física, la cibernética con Norbert Wiener (1940) y el estudio de los sistemas regulatorios, la biología con Ludwig von Bertalanffy (1950), en la química con Ilya Prigogine (1971) y el concepto de autocontrol, el caos y el equilibrio sistémico, y las contribuciones de la neurociencias. En la pedagogía y la educación, con Jean Piaget.
Dentro de estos debates surgen las denominadas ciencias de la complejidad con los aportes de John Holland en el Instituto Santa Fe de California (1960) con la teoría de los sistemas complejos adaptativos; con Edgar Morín (1994) en sus aportes sobre la epistemología de la complejidad y las teorías de redes y del entramado social; la autoorganización con Heinz von Foerster y los métodos de la transdisciplinariedad contenidos en la declaración de Portugal45 y la aplicación de estos conceptos a la gerencia y la administración con Peter Senge46 y Jorge Etkin.47

En la próxima edición de APM: Las estrategias sistémicas para la cobertura universal y la calidad para todos. Las experiencias recientes de políticas sistémicas. Las 10 recomendaciones hacia una Política Sistémica. Un marco legal para despertar de las potencialidades y la inteligencia sistémica / Hacia el derecho a la salud y la calidad. Conclusiones.

Referencias
1-Conferencia Sanitaria Internacional. Nueva York 19 de junio al 22 de julio 1946 Constitución de la Organización Mundial de la Salud.
2-Asamblea General de las Naciones Unidas. Resolución 217 A (III). Declaración Universal de Derechos Humanos. 1948
3-Organización Mundial de la Salud. Asamblea Mundial de la Salud . Resolución Salud para Todos Ginebra: 1977
4-Naciones Unidas. Declaración Política de Río Determinantes Sociales de la salud 2011
5-John Rawls. Teoría de la justicia. Barcelona: Fondo de cultura económica de España, 1971.
6-Daniels N. Just health care. New York: Cambridge University Press, 1985
7-Muhammad Yunus. Hacia un mundo sin pobreza. Santiago de Chile: Andrés Bello, 1998
8-Amartya Sen. La idea de la justicia. Madrid: Santillana, 2010. p. 499
9-OMS/OPS. Situación salud progresos. 2011
10-Organización Panamericana de la Salud. Plan Decenal de Salud para las Américas. Washington: , 1973. (Documento Oficial Nº 118)
11-Organización Panamericana de la Salud. Atención primaria de salud en las Américas: las enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y los retos futuros. Washington, DC: OPS; 2003. (CD44/9/Esp.)
12-OPS OMS La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición Washington, DC: 2007. p. 33
13-Buenos Aires 30-15. De Alma Ata a la Declaración del Milenio. Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria. Buenos Aires: OPS, 2007
14-Estados Unidos. Academy of medicine. Institute of medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington DC: Academy of medicine, 2001
15-España.Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010. p. 177
16-Centro INUS – Facultad de Ciencias Médicas – Estándares de calidad en clínicas – 2000
17-Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000: Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Washington DC: Organización Mundial de la Salud, 2000. p. 230
18-Chan M. Address to the Eleventh Global Forum for Health Research. Beijing: Organización Mundial de la Salud, 2007. :
19-Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. Ginebra: , 2008. p. 125
20-Organización Panamericana de la Salud. Renovación de atención primaria de salud en las Américas. Documento de posición. Washington DC: , 2005. p. 16
21-Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe Nacional sobre sistema salud Argentina. Desarrollo Humano 2010. p. 179
22-OMS Informe análisis de los sistemas de salud de 185 países. 2012
23-Organización Panamericana de la Salud. Salud en las Américas 2012: panorama regional y perfiles de país. Washington DC: (Publicación Científica y Técnica No. 636).
24-Carissa Etienne. Discurso de aceptación, Ginebra 22 de enero, 2013. :
25-Russel B. Autobiografía. España: Edhasa, 2007. p. 1024
26-Habermas – El discurso filosófico de la modernidad. Madrid: Santillana, 1993. p. 462
27-World Health Organization. Closing the health equity gap: policy options and opportunities for action. Ginebra: , 2013. p. 56
28-Bunge M. Filosofía para médicos. Barcelona: Gedisa, 2012.
29-Kant I. Crítica de la razón pura. Buenos Aires: Losada, 2003. p. 140
30-Santayana G. The life of reason. Reason in science. : Nabu Press, 2012. p. 338.
31-Kuhn T. La estructura de las revoluciones científicas. México: Fondo de Cultura Económica, 1962.
32-Hipócrates (460 – 377) Corpus Hipocrático –Tratado sobre “los aires, aguas y lugares”.
33-Pellegrino E, Thomasma DC. A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions. USA: Oxford University Press, 1981. p. 360.
34-Buck C, Llopis A, Nájera E, Terris M. El desafío de la epidemiología: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud; 1988: (Publicación científica 505)
35-Campbell DT, Stanley J. Experimental and Quasi-Experimental Designs for research. Cengage Learning, 1963. p. 84
36-Kohn R, White KL. Health Care: an international study. Londres: Oxford University Press, 1976. p. 592
37-Sonis A, Paganini JM, Gianantonio C. Souilla B Calidad y eficiencia en atención médica. CLAM 1975 vol. 3. p. 515
38-Paganini JM. Calidad y eficiencia de la atención hospitalaria. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud, 1993. p. vii, 101 (HSS/SILOS; 30)
39-White KL., Frenk J, Ordoñez C. Paganini JM Starfield B, Investigación sobre servicios de salud: Una antología. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud, 1992. p. 1200. (Publicación científica no. 534)
40-Academia Nacional de Medicina. Instituto de Epidemiología. Estudio de Calidad 2004. .
41-Ministerio de Salud. Programa Nacional de Garantía de calidad. 2010.
42-Centro INUS. Estándares para la Calidad. Guía para el análisis y evaluación de los efectores de primer nivel. Guía para el análisis y evaluación de los Hospitales del Estado: Nacional, Provincial y Municipal.2009-2010
43-Villar S, La nueva racionalidad: comprender la complejidad con métodos transdisciplinarios. Barcelona: Kairos, 1997. p. 17
44-Morín E. Epistemología de la Complejidad : introducción al pensamiento complejo. Barceolona, 1994
45-Carta de la Transdisciplinariedad. I Congreso Mundial de Transdisciplinariedad, 2 al 7 de noviembre de 1994. Convento de Arrábida, Portugal
46-Peter Senge. La quinta disciplina: el arte y la práctica de la organización abierta al aprendizaje. Buenos Aires: Granica, 1998. p. 483
47-Etkin, J. Gestión de la complejidad en las organizaciones: la estrategia frente a lo imprevisto y lo impensado. Buenos Aires: Granica, 2006. p. 480


 

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