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En esta edici�n de APM les acercamos la primera parte de la Conferencia del Dr. Jos� Mar�a Paganini, Presidente del Centro Especializado para la Normalizaci�n y Acreditaci�n en Salud (CENAS) y Miembro Correspondiente Nacional por la Academia Nacional de Medicina; en el marco de la XXXI Reuni�n Internacional de la ISQUA, realizada en la ciudad de R�o de Janeiro, Brasil, en octubre pasado.



Desde que la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) defini� la meta de �Salud Para Todos� (1977), las distintas pol�ticas que orientan a los Sistemas de Salud trataron de cumplirla de diversas formas y con diferentes resultados.
En los �ltimos 60 a�os identificamos cuatro documentos conceptuales, de pol�ticas de salud y de definici�n de compromisos sociales: la carta de creaci�n y la constituci�n de la OMS aprobada en 19461; La Declaraci�n Universal de Derechos Humanos definida a trav�s de la Organizaci�n de las Naciones Unidas, en 19482; el compromiso de lograr la meta de Salud para Todos en el a�o 2000 definida por la Asamblea Mundial de la Salud, OMS 19773; y la Declaraci�n Pol�tica de R�o de Janeiro, a trav�s de las Naciones Unidas, que define los compromisos de los pa�ses para realizar acciones concretas en relaci�n a los determinantes sociales de la salud (2012)4.
En estos cuatro documentos encontramos una unidad conceptual. Todos concuerdan en la definici�n de �Salud� como un bien individual y social y en la estrecha relaci�n con el desarrollo econ�mico social sostenible. Se define tambi�n a las acciones orientadas a la salud como un conjunto indivisible de promoci�n, prevenci�n, diagn�stico y tratamiento, tanto en sus componentes biol�gicos, como sociales y ambientales.
Se acuerda que la salud es un derecho humano b�sico y en la necesidad de lograr cobertura universal en base a la gobernanza y el di�logo permanente participativo de todos los actores del Estado y de la sociedad civil.
En el campo de la filosof�a moral, la econom�a y el desarrollo destacamos otros cuatro documentos: la contribuci�n de John Rawls5 en su libro sobre una teor�a de la justicia, y los trabajos de Norman Daniels donde aplica dicha teor�a espec�ficamente a la justicia en salud6.
En ambas propuestas se hace �nfasis no solo en la necesidad de lograr justicia para todos sino tambi�n en la importancia del procedimiento para ese fin.
En la econom�a, los aportes de Muhammad Yunus7 y de Amartya Sen8 identifican a la salud como acciones prioritarias de toda sociedad para llegar a la definici�n y ejecuci�n de justicias espec�ficas.
En todas estas declaraciones se destaca adem�s la importancia del sistema de salud como un actor importante para la equidad y calidad.
Concluimos que en los �ltimos 60 a�os se ha definido un mandato social y un marco conceptual con alto consenso valorativo. La salud es un bien social y un derecho b�sico humano.

Los resultados. Los problemas de equidad y calidad. La agenda no cumplida.
En lo que hace a los resultados, existe el consenso generalizado en que el desaf�o de la equidad en salud no ha sido resuelto. Ya en 1972 se afirmaba que un alto porcentaje de la poblaci�n de los pa�ses (37%) no recib�a atenci�n adecuada10. A partir de all� se suceden documentos de organismos internacionales donde se contin�a afirmando �sobre el problema de exclusi�n en salud y en el acceso a los servicios de salud.� 11-12-13
Se concluye que las metas definidas de salud para todos con cobertura universal no se cumplieron. En este per�odo se analiza tambi�n la calidad de la atenci�n.
Diversos estudios e informes demuestran que existe un abismo entre los conocimientos acumulados de las ciencias m�dicas y la forma en que esos conocimientos llegan a la poblaci�n. Se afirma as� que un sistema de salud con problemas de organizaci�n puede llegar a producir eventos adversos estimados entre un 10 a 20% de los egresos.14-15-16

El problema es sist�mico.
El an�lisis anterior no nos deja dudas. El logro de la equidad y calidad de la salud es un desaf�o sist�mico. Un desaf�o para una adecuada distribuci�n de los conocimientos para la salud.
Los organismos internacionales especializados y los l�deres de la salud p�blica lo vienen refiriendo en sus informes peri�dicos.
En este sentido, en el a�o 2000 la OMS, en su informe destinado a los sistemas de salud concluye:17 �La diferencia entre un sistema de salud que funciona adecuadamente y otro que no lo hace puede medirse en muertes, discapacidades, empobrecimiento, humillaci�n y desesperanza�. Y en el a�o 2007, la Directora de la OMS Margaret Chan afirmaba:18 �Algo anda mal. Por primera vez la salud p�blica ha logrado definir y acumular compromisos, recursos y conocimientos. Lo que falta es lograr que el poder de esos conocimientos se junte con el poder de los sistemas de salud para entregarlos a la poblaci�n que los necesita, con la adecuada cantidad y calidad�.
Sucesivas publicaciones de la OMS y OPS (Organizaci�n Panamericana de la Salud)19-20 insisten nuevamente en que �los sistemas de salud muestran falta de solidaridad e ineficiencia fijando prioridades a corto plazo, con problemas de coordinaci�n, de gobernabilidad�.
El informe del PNUD Argentina del a�o 2010 insiste en la falta de coordinaci�n y articulaci�n del sistema de salud.21 En el a�o 2012 la OMS publica un an�lisis de los sistemas de salud de 185 pa�ses concluyendo que la mitad de ellos no est�n preparados para enfrentar los futuros desaf�os de la atenci�n, especialmente los relacionados con las enfermedades cr�nicas.22
En su informe sobre la salud en los pa�ses de Sudam�rica del a�o 2012, la OPS concluye que �el logro de la equidad y el acceso efectivo con calidad y su relaci�n con los determinantes sociales y el bienestar es una agenda no cumplida�.23
M�s recientemente, en 2013, la Directora de la OPS Carissa Etienne, en su discurso de asunci�n en Ginebra propuso una clara pol�tica de acci�n afirmando24: �A�n persisten desigualdades inaceptables en los niveles de salud y atenci�n de la salud dentro de cada pa�s y entre pa�ses, insistiendo en la necesidad de lograr sistemas de salud orientados a la cobertura universal con equidad, solidaridad e inclusi�n�. Y agreg�: �Este problema no se puede resolver superficialmente con estrategias aisladas�.
Nuevamente un llamado a un desaf�o sist�mico. La necesidad de un debate profundo para lograr definir una estrategia sist�mica para la salud es evidente.
Concluimos que el desaf�o es explorar nuevos enfoques conceptuales. Pasar de las pol�ticas aisladas a pol�ticas sist�micas. En este sentido recurrimos a dos pensadores cr�ticos de los resultados sociales de la modernidad: el fil�sofo humanista Bertrand Russell (1872-1970) que afirma25 �resulta parad�jico que mientras los que aplican el m�todo cient�fico se esfuerzan en aclarar sus limitaciones y dudas ello no ocurre en aquellos que definen pol�ticas o implementan programas sin resultados donde no admiten la posibilidad de error, por el contrario se enorgullecen en mantener sus pol�ticas y estrategias por a�os haciendo gala de una mala entendida continuidad.�
J�rgen Habermas, en su an�lisis sobre las expectativas de la modernidad (1985)26, dec�a: �En la modernidad se produce un vac�o entre las promesas y las expectativas, se crea un horizonte de expectativas no cumplidas en donde los propios actores act�an como observadores externos con cr�ticas donde no se sienten responsables y ellos mismos contin�an actuando como observadores ajenos a los resultados�. Afirmando que, �la modernidad es un proyecto sin cumplir�. Esta misma conclusi�n, pensamos, puede ser hoy aplicable a la salud. Las promesas de equidad, solidaridad, justicia son parte de un proyecto sin cumplir, una agenda no finalizada.
Nos preguntamos, �no estaremos dentro de la cr�tica de Einstein cuando dec�a �no pretendamos que las cosas cambien, si seguimos haciendo lo mismo�?

La soluci�n sist�mica.
Continuando esta l�nea de pensamiento pretendemos hacer en este proyecto un aporte para un debate hacia el an�lisis y definici�n de pol�ticas sist�micas que faciliten la integraci�n y aplicaci�n de los conocimientos para resolver los problemas de equidad, calidad, e inclusi�n social.27 Recordamos que en su origen griego, la palabra sistema significa �poner las cosas juntas�.
Proponemos un debate sobre c�mo poner las cosas juntas, cient�ficamente. C�mo lograr la participaci�n activa de todos los actores. El Estado, la sociedad civil, los prestadores, la financiaci�n, la poblaci�n, la academia, las universidades. Y c�mo hacer de esa participaci�n activa un aporte concreto para una mejor �salud para todos�. Debemos completar la definici�n de la meta de �salud para todos� con una pol�tica de �salud con todos�.
Para hacer esta propuesta exploraremos no solo el conocimiento cient�fico acumulado sobre el tema sino tambi�n su m�todo y las estrategias de creatividad cient�fica aplicada a los sistemas, al servicio de pol�ticas para la equidad y calidad en salud.
Para ello proponemos una actitud activa de las ciencias en general y de las ciencias m�dicas en particular. Utilizamos el poder de la ciencia como un aporte para la armonizaci�n de los saberes. Siguiendo a Bunge, nuestra hip�tesis de trabajo parte de considerar que28 �as� como las ciencias m�dicas, en su praxis, son el resultado de la armonizaci�n de diversas disciplinas, la organizaci�n del sistema de salud debe ser tambi�n el resultado de una estrategia cient�fica de creatividad y de armonizaci�n de saberes en el �mbito social.�

Una teor�a para la estrategia sist�mica.
En la b�squeda de una teor�a para la organizaci�n del sistema de salud exploramos los conceptos de raz�n y paradigma desarrollados por la filosof�a y los debates epistemol�gicos sobre el tema.
El concepto de raz�n29-30 se lo define como �una virtud del ser humano de pensar, analizar y emitir juicios para definir principios, armonizar saberes y elaborar procesos creando nuevas formas de an�lisis y soluciones a partir de otros conocimientos y experiencias�. El ejercicio de la raz�n consiste, por lo tanto, en la b�squeda de relaciones, es decir, de la armon�a de la ciencia, en un marco de principios y valores combinados con la experiencia y la estrategia de aplicaci�n justa de los conocimientos.
Por otro lado, tomamos el concepto de paradigma desarrollado por Thomas Kuhn31 como �un sistema de ideas que act�a como un marco de referencia elaborado por una comunidad de trabajo para definir un proyecto de acci�n, investigaci�n permanente que se construye con principios y conocimientos aceptados democr�ticamente con el fin de facilitar las relaciones entre diferentes saberes, jerarquizar las asociaciones, valorizar y potencializar las ideas rectoras del pensamiento hacia objetivos comunes�.
Con estas definiciones observamos una relaci�n directa entre el concepto de raz�n y la construcci�n de un paradigma social. Es decir, tanto el ejercicio de la raz�n como los procesos hacia la construcci�n de un paradigma llevan a sistemas de pensamiento colectivo para la definici�n de pol�ticas, el nacimiento de la creatividad y de soluciones con mayor coherencia social. Una actitud que no rechaza lo simple ni el determinismo, ni las verdades espec�ficas, sino que trata de obtener de todos los saberes la potencialidad de cada uno para el desarrollo sist�mico.
El paradigma se nutre de la raz�n. La raz�n requiere la construcci�n de un paradigma.

Las dimensiones de la raz�n.
Tomando en cuenta los anteriores conceptos, y para orientar la definici�n de un paradigma sist�mico para la equidad y calidad en salud, proponemos analizar tres dimensiones de la raz�n. En primer lugar la raz�n �tica moral a partir de los principios definidos por Hip�crates hace unos 2.500 a�os32. Dec�a Hip�crates: �La acci�n de la medicina debe ser no solamente curar enfermedades sino asegurar la salud� y en su corpus hipocr�tico afirmaba: �Fijar� el r�gimen de los enfermos del modo que le sean m�s convenientes seg�n mis facultades y mi conocimiento, evitando todo mal e injusticia�.
Si trasladamos este mensaje hipocr�tico al sistema de salud encontramos all� las orientaciones morales para la adecuada utilizaci�n de los saberes en base a los principios de solidaridad, justicia, equidad y calidad. En el �rea de la salud podemos entonces afirmar, con orgullo, que estos principios �ticos morales constituyen una de las primeras expresiones hacia un mandato moral que recibe un saber.
A partir de all�, y a trav�s de estos �ltimos 2.500 a�os, el sistema de salud recibi� permanentes aportes que contribuyeron a afirmar una raz�n �tica moral para el sistema de salud. Lo resume admirablemente el fil�sofo m�dico Edmund Pellegrino33, donde propone �una reconstrucci�n pos-hipocr�tica de la �tica m�dica, pasando de la �tica individual a la �tica colectiva, afirmando que nunca las bases conceptuales de la medicina han tenido un impacto en la humanidad como actualmente y nunca ha sido m�s urgente examinarlas cr�ticamente, dial�cticamente, especulativamente, es decir filos�ficamente��. Concluyendo, �si las ciencias m�dicas deciden avanzar hacia la aplicaci�n justa de sus abundantes conocimientos, ser� necesario el desarrollo de principios de equidad basados en la �tica filos�fica� y �para que esto sea posible, las instituciones de salud deben tomar conciencia de su papel de agentes morales de la sociedad, reflejando en sus pr�cticas gerenciales, su �tica institucional y su estrategia de acci�n para cumplirla�.
La raz�n �tica moral es una de las fortalezas del sistema de salud. Fortaleza interna para su organizaci�n y fortaleza externa dentro de los diversos sectores del desarrollo.
La salud debe ser un actor activo de las pol�ticas hacia la igualdad y la justicia, pero adem�s de la fortaleza moral el sistema de salud exhibe una incuestionable fortaleza cient�fica. Encontramos ahora la segunda dimensi�n de la raz�n, la raz�n cient�fica. Rigor cient�fico que surge de la aplicaci�n de la l�gica experimental que posibilit� la producci�n de conocimientos, tanto para la promoci�n de la salud como para la prevenci�n de enfermedades, diagn�sticos y tratamientos.
Este rigor cient�fico aplicado en las ciencias b�sicas se desarroll� tambi�n en las investigaciones relacionadas con las ciencias epidemiol�gicas34 y en las investigaciones de estudios cl�nicos, de programas de salud, de tecnolog�as m�dicas, de recursos humanos y pedagog�a m�dica agrupadas en las denominadas investigaciones de sistemas y servicios de salud.35 36 37 38 Esta �ltima �rea de conocimiento fue desarrollada por el Profesor Kerr White en la Universidad de Johns Hopkins en la d�cada de los a�os 60 y se introdujo en el pa�s con el liderazgo del acad�mico Dr. Sonis, en el CLAM, en 1970. Posteriormente, al comienzo de los 90 fue el Dr. White quien bajo el patrocinio de la OPS y de su Director, el Dr. Carlyle Guerra de Macedo, recopil� el conjunto de conocimientos existentes contenidos en la publicaci�n cient�fica 534 de la OPS39. A partir de la d�cada de los 90 esta �rea creci� notablemente, por lo que hoy ya contamos con importantes evidencias sobre las formas de organizaci�n y gesti�n relacionadas con la equidad, la calidad y la eficiencia. 40
Todos estos conocimientos adecuadamente utilizados pueden ser de gran utilidad para la definici�n de pol�ticas y estrategias, para orientar la organizaci�n y gesti�n del sistema de salud relacionado con resultados medidos en cobertura, accesibilidad, humanizaci�n, calidad, seguridad y eficiencia41- 42. Si bien estas evidencias se est�n aplicando con �xito en algunas experiencias de gesti�n local, lamentablemente no se ha logrado a�n un desarrollo sist�mico que oriente a todos los componentes de un sistema de salud con ese mismo objetivo.
Los mandatos morales y cient�ficos de las ciencias m�dicas no han sido suficientes para lograr los objetivos esperados. En t�rminos sist�micos se puede afirmar que existe un bloqueo de creatividad. La mayor�a de las decisiones de pol�ticas fueron orientadas a programas o subsistemas aislados sin una estrategia sist�mica.
Consideramos que la teor�a y pr�ctica de la salud p�blica est� actualmente transitando por momentos de alta significaci�n hacia un paradigma orientado al desarrollo sist�mico el que, tomando en cuenta los compromisos morales y los conocimientos de las ciencias de la salud, permita completar el �qu� hacer� de las declaraciones y el �c�mo hacerlo� sist�mico estrat�gico. Es decir, avanzar de las promesas y declaraciones, de los diagn�sticos de los �ltimos 60 a�os, a cumplir con el desaf�o de la equidad y calidad para todos.
Para ello entendemos que es necesario completar el desarrollo de la raz�n moral y la raz�n cient�fica antes mencionadas por una tercera dimensi�n de la raz�n que denominamos la raz�n sist�mica relacional. Para ello exploraremos las bases te�ricas y las experiencias emp�ricas sobre el tema.

Las teor�as para una raz�n sist�mica relacional. Las ciencias de la complejidad.
Podemos identificar el origen de este debate en la d�cada del �40, a partir de las denominadas teor�as de la vinculaci�n43 44 que se desarrollaron con la participaci�n de la mayor�a de los saberes y ciencias preocupados por el estudio de la realidad como un todo. Aceptando que las mismas tienen su origen tanto en los debates hist�ricos de reflexi�n filos�fica como en los de las ciencias sociales, como la antropolog�a social, la sociolog�a, la psicolog�a social, las ciencias pol�ticas, las ciencias administrativas y las ciencias econ�micas, entre otras; este movimiento toma nuevo �nfasis bajo el paradigma de la unidad de la ciencia con los aportes de otros campos del saber c�mo la f�sica, la cibern�tica con Norbert Wiener (1940) y el estudio de los sistemas regulatorios, la biolog�a con Ludwig von Bertalanffy (1950), en la qu�mica con Ilya Prigogine (1971) y el concepto de autocontrol, el caos y el equilibrio sist�mico, y las contribuciones de la neurociencias. En la pedagog�a y la educaci�n, con Jean Piaget.
Dentro de estos debates surgen las denominadas ciencias de la complejidad con los aportes de John Holland en el Instituto Santa Fe de California (1960) con la teor�a de los sistemas complejos adaptativos; con Edgar Mor�n (1994) en sus aportes sobre la epistemolog�a de la complejidad y las teor�as de redes y del entramado social; la autoorganizaci�n con Heinz von Foerster y los m�todos de la transdisciplinariedad contenidos en la declaraci�n de Portugal45 y la aplicaci�n de estos conceptos a la gerencia y la administraci�n con Peter Senge46 y Jorge Etkin.47

En la pr�xima edici�n de APM: Las estrategias sist�micas para la cobertura universal y la calidad para todos. Las experiencias recientes de pol�ticas sist�micas. Las 10 recomendaciones hacia una Pol�tica Sist�mica. Un marco legal para despertar de las potencialidades y la inteligencia sist�mica / Hacia el derecho a la salud y la calidad. Conclusiones.

Referencias
1-Conferencia Sanitaria Internacional. Nueva York 19 de junio al 22 de julio 1946 Constituci�n de la Organizaci�n Mundial de la Salud.
2-Asamblea General de las Naciones Unidas. Resoluci�n 217 A (III). Declaraci�n Universal de Derechos Humanos. 1948
3-Organizaci�n Mundial de la Salud. Asamblea Mundial de la Salud . Resoluci�n Salud para Todos Ginebra: 1977
4-Naciones Unidas. Declaraci�n Pol�tica de R�o Determinantes Sociales de la salud 2011
5-John Rawls. Teor�a de la justicia. Barcelona: Fondo de cultura econ�mica de Espa�a, 1971.
6-Daniels N. Just health care. New York: Cambridge University Press, 1985
7-Muhammad Yunus. Hacia un mundo sin pobreza. Santiago de Chile: Andr�s Bello, 1998
8-Amartya Sen. La idea de la justicia. Madrid: Santillana, 2010. p. 499
9-OMS/OPS. Situaci�n salud progresos. 2011
10-Organizaci�n Panamericana de la Salud. Plan Decenal de Salud para las Am�ricas. Washington: , 1973. (Documento Oficial N� 118)
11-Organizaci�n Panamericana de la Salud. Atenci�n primaria de salud en las Am�ricas: las ense�anzas extra�das a lo largo de 25 a�os y los retos futuros. Washington, DC: OPS; 2003. (CD44/9/Esp.)
12-OPS OMS La Renovaci�n de la Atenci�n Primaria de Salud en las Am�ricas. Documento de Posici�n Washington, DC: 2007. p. 33
13-Buenos Aires 30-15. De Alma Ata a la Declaraci�n del Milenio. Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atenci�n primaria. Buenos Aires: OPS, 2007
14-Estados Unidos. Academy of medicine. Institute of medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington DC: Academy of medicine, 2001
15-Espa�a.Ministerio de Sanidad, Pol�tica Social e Igualdad. Estudio IBEAS. Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoam�rica. Madrid: Ministerio de Sanidad, Pol�tica Social e Igualdad, 2010. p. 177
16-Centro INUS � Facultad de Ciencias M�dicas � Est�ndares de calidad en cl�nicas � 2000
17-Organizaci�n Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000: Mejorar el desempe�o de los sistemas de salud. Washington DC: Organizaci�n Mundial de la Salud, 2000. p. 230
18-Chan M. Address to the Eleventh Global Forum for Health Research. Beijing: Organizaci�n Mundial de la Salud, 2007. :
19-Organizaci�n Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atenci�n primaria de salud, m�s necesaria que nunca. Ginebra: , 2008. p. 125
20-Organizaci�n Panamericana de la Salud. Renovaci�n de atenci�n primaria de salud en las Am�ricas. Documento de posici�n. Washington DC: , 2005. p. 16
21-Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe Nacional sobre sistema salud Argentina. Desarrollo Humano 2010. p. 179
22-OMS Informe an�lisis de los sistemas de salud de 185 pa�ses. 2012
23-Organizaci�n Panamericana de la Salud. Salud en las Am�ricas 2012: panorama regional y perfiles de pa�s. Washington DC: (Publicaci�n Cient�fica y T�cnica No. 636).
24-Carissa Etienne. Discurso de aceptaci�n, Ginebra 22 de enero, 2013. :
25-Russel B. Autobiograf�a. Espa�a: Edhasa, 2007. p. 1024
26-Habermas � El discurso filos�fico de la modernidad. Madrid: Santillana, 1993. p. 462
27-World Health Organization. Closing the health equity gap: policy options and opportunities for action. Ginebra: , 2013. p. 56
28-Bunge M. Filosof�a para m�dicos. Barcelona: Gedisa, 2012.
29-Kant I. Cr�tica de la raz�n pura. Buenos Aires: Losada, 2003. p. 140
30-Santayana G. The life of reason. Reason in science. : Nabu Press, 2012. p. 338.
31-Kuhn T. La estructura de las revoluciones cient�ficas. M�xico: Fondo de Cultura Econ�mica, 1962.
32-Hip�crates (460 � 377) Corpus Hipocr�tico �Tratado sobre �los aires, aguas y lugares�.
33-Pellegrino E, Thomasma DC. A Philosophical Basis of Medical Practice: Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions. USA: Oxford University Press, 1981. p. 360.
34-Buck C, Llopis A, N�jera E, Terris M. El desaf�o de la epidemiolog�a: problemas y lecturas seleccionadas. Washington, DC: Organizaci�n Panamericana de la Salud; 1988: (Publicaci�n cient�fica 505)
35-Campbell DT, Stanley J. Experimental and Quasi-Experimental Designs for research. Cengage Learning, 1963. p. 84
36-Kohn R, White KL. Health Care: an international study. Londres: Oxford University Press, 1976. p. 592
37-Sonis A, Paganini JM, Gianantonio C. Souilla B Calidad y eficiencia en atenci�n m�dica. CLAM 1975 vol. 3. p. 515
38-Paganini JM. Calidad y eficiencia de la atenci�n hospitalaria. Washington DC: Organizaci�n Panamericana de la Salud, 1993. p. vii, 101 (HSS/SILOS; 30)
39-White KL., Frenk J, Ordo�ez C. Paganini JM Starfield B, Investigaci�n sobre servicios de salud: Una antolog�a. Washington, D. C.: Organizaci�n Panamericana de la Salud, 1992. p. 1200. (Publicaci�n cient�fica no. 534)
40-Academia Nacional de Medicina. Instituto de Epidemiolog�a. Estudio de Calidad 2004. .
41-Ministerio de Salud. Programa Nacional de Garant�a de calidad. 2010.
42-Centro INUS. Est�ndares para la Calidad. Gu�a para el an�lisis y evaluaci�n de los efectores de primer nivel. Gu�a para el an�lisis y evaluaci�n de los Hospitales del Estado: Nacional, Provincial y Municipal.2009-2010
43-Villar S, La nueva racionalidad: comprender la complejidad con m�todos transdisciplinarios. Barcelona: Kairos, 1997. p. 17
44-Mor�n E. Epistemolog�a de la Complejidad : introducci�n al pensamiento complejo. Barceolona, 1994
45-Carta de la Transdisciplinariedad. I Congreso Mundial de Transdisciplinariedad, 2 al 7 de noviembre de 1994. Convento de Arr�bida, Portugal
46-Peter Senge. La quinta disciplina: el arte y la pr�ctica de la organizaci�n abierta al aprendizaje. Buenos Aires: Granica, 1998. p. 483
47-Etkin, J. Gesti�n de la complejidad en las organizaciones: la estrategia frente a lo imprevisto y lo impensado. Buenos Aires: Granica, 2006. p. 480


 

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