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Experiencia realizada por los Hospitales Universitarios Regional y Virgen de la Victoria de Málaga, España.



Cualquier día del año, a cualquier hora, en cualquier unidad de nuestro Hospital puede ocurrir un EVENTO ADVERSO (en adelante EA), capaz de causar daño a uno o más pacientes, a sus familias, a los profesionales responsables, a la comunidad en la que ocurre, al centro sanitario concreto en el que tiene lugar, y/o al conjunto de toda nuestra organización.
Los riesgos de no hacerlo son muy altos: pérdida de confianza en la organización, debilitamiento del liderazgo de los equipos directivos y de los profesionales sanitarios, pérdida de la oportunidad de aprender para mejorar y de la ocasión de lanzar mensajes institucionales sobre lo que realmente es importante para el centro, aumento de las posibilidades de acciones legales y de la magnitud de sus consecuencias, y un punto de partida muy desfavorable en relación con la responsabilidad social.
El propósito fundamental de un sistema de gestión de incidentes es aprender de la experiencia. Aunque cada incidente de seguridad o evento adverso es único, existen similitudes y patrones de riesgo que pueden perderse si los incidentes no se registran, analizan, planifican las mejoras y se evalúan.

Objetivos
Realizar la gestión de riesgos, potenciando preferentemente la metodología proactiva y en su defecto reactiva.
Promover entre los profesionales una adecuada GESTIÓN de incidentes de Seguridad del Paciente (SP).

Alcance
Este documento ha sido elaborado para su utilización por todos los profesionales que desarrollan su actividad asistencial en Hospital.

¿Qué es un incidente evento adverso leve o moderado?
Definimos Incidente / Eventos adverso LEVE o MODERADO relacionado con la seguridad del paciente como circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente, incidente/EA que llega al paciente pero que no causa lesión, incidente / EA que llega al paciente y que refiere algún tipo de estudio para verificar la ausencia de lesión o causa lesión leve.

¿Quién gestiona un incidente / evento adverso leve o moderado?
Cualquier PROFESIONAL SANITARIO Y NO SANITARIO que identifique un EA relacionado con la SP en el entorno Hospitalario.

¿Cómo se gestiona un incidente?
Acciones inmediatas:
- Tras la detección del Incidente, Evento Adverso (EA), o Cuasi-Incidente se garantizará la atención inmediata al paciente, si precisa (P. Ej. En caso de caída, acomodar al paciente en cama, silla o sillón; en caso de flebitis por inserción de catéter periférico: retirada de vía, medidas físicas de alivio del dolor y recogida de muestra de catéter para cultivo).
- Estabilizar al paciente y administrarle la atención clínica precisa
- Asegurar el soporte inmediato a la familia
- Asegurarse de que se ha recogido correctamente toda la información clínica relacionada con el evento

Garantizar la seguridad del paciente:
- Retirar todo el material, medicación o equipos inseguros o peligrosos.
- Valorar si puede haber más pacientes en riesgo y adecuar actuación.
Notificar el evento o incidente a través de la Web del Observatorio para la Seguridad del Paciente antes de 48h.

- Comunicación y soporte al paciente y/o familia afectados.
La actitud del equipo ante la gestión del incidente debe ser NO punitiva:
· Preparar la estrategia de comunicación con la familia, la información sobre lo ocurrido debe ser objetiva, evitando opiniones, conjeturas y comentarios inoportunos.
· Se informará de forma clara y precisa de lo ocurrido, respondiendo a las demandas de información y expectativas. Asegurarse de que el paciente y/o familia han comprendido la información ofrecida, manifestando la implicación y gestión responsable del hospital con el caso.

- Análisis del Evento, implantación de mejoras, difusión y evaluación.
Equipo multidisciplinar responsable de seguridad:
- Determinar la magnitud del evento adverso.
- Analizar el Incidente /EA y realizar propuesta de mejora y/o plan de acción.
- Participación en el grupo de SP para la Implantación de Mejoras/Buenas Prácticas.
- Planificar tareas, responsables de implantación y plazos.
- Los responsables de la Unidad coordinarán la implantación de las mejoras resultantes y registrarán dicha información para el seguimiento y cierre.

Fuente: Servicio Andaluz de Salud / Conserjería de Salud y Bienestar Social





 

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