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Por Dr. Rafael Acevedo. Abogado especialista en responsabilidad médica y Gerente General de La Mutual.



Los odontólogos están siendo cada vez más demandados por sus pacientes y al mismo tiempo no registran buenos índices en materia de prevención de sus riesgos médico legales, toda vez que las consultas preventivas por eventos adversos no son frecuentes, y al mismo tiempo aun se aprecian algunas falencias en materia de registración de su labor profesional, aunque no en todos los casos, por cierto.
De allí, algunas consideraciones en torno a la responsabilidad civil de los odontólogos, y los incidentes que mayormente debieran generar una conducta más proactiva de su parte para una eficaz gestión de su riesgo médico-legal.
El art. 512 del código civil argentino sabiamente impone el principio de valoración in concreto de la culpa, imponiendo que el deber de diligencia exigible sea ponderado de acuerdo a las circunstancias de tiempo, persona y lugar que rodean el cumplimiento de la obligación.
La norma no solo resulta de aplicación en el ámbito de la responsabilidad de los odontólogos, sino que adquiere especial relevancia a la hora de juzgar su accionar, aunque naturalmente respecto de todas aquellas prácticas en las que el profesional compromete una obligación de actividad o de medios, no resultando así en aquellos supuestos en los que el odontólogo asume el riesgo propio del tratamiento o procedimiento, carente de indicación terapéutica, y ejecutando a partir del compromiso de un resultado, o en las demás hipótesis de responsabilidad objetiva, sea por daños causados por la aparatología (falla del sillón, desprendimiento de pieza del torno, etc.), o bien por materiales o productos defectuosos (material de implante o protésicos, de anestesia, etc.), en este último supuesto de acuerdo a lo que impone la reforma introducida por la ley 24.999 al art. 40 de la ley 24.240.
Son precisamente esas circunstancias de tiempo, persona y lugar las que inciden para fijar en cada caso el estándar de conducta exigible, tomando como tipo abstracto de comparación el de un profesional prudente y diligente de la categoría o clase en la cual quepa encuadrar su conducta, y con ello determinar si el acto odontológico cuestionado infringe las reglas consagradas por la práctica odontológica con arreglo al estado de conocimientos al tiempo de cumplida la prestación (lex artis), siendo por tanto necesario que el juzgador se reubique nuevamente en el tiempo de acaecimiento de la atención, y no en un tiempo posterior, cuando la situación del paciente ya está definida.
Respecto del factor tiempo, pensemos por caso en los avances científicos que esta ciencia ha desarrollado en estos últimos diez años, y en cómo ello incide en el juicio de valor que pueda hacerse respecto de un determinado procedimiento, o de la opción por una determinada alternativa terapéutica; o bien pensemos en las atenciones de urgencia (graves traumatismos maxilares, flemones, etc.) en las cuales la labor diagnóstica y terapéutica también se haya condicionada. Lo propio ocurre respecto de las circunstancias de persona involucradas en la atención odontológica, que no refieren solo a las condiciones del profesional interviniente, sino también a las del paciente, y de allí que muchas veces la atención esté fuertemente afectada por la propia patología de base, o causas predisponentes en el organismo del paciente. Y si no reparemos un instante en la incidencia que respecto de la instauración y/o éxito de un tratamiento tienen patologías como diabetes, problemas de coagulación o cicatrización, mal de Chagas, antecedentes cardíacos, etc.; todos los cuales no solo deben ser ponderados por el profesional, sino también por el juzgador.
Lo mismo ocurre con los medios o infraestructura prestacional que el odontólogo tiene a su alcance para llevar a cabo la atención que el caso requiere, puesto resultan circunstancias de lugar que mal pueden ser soslayadas en pos de una justa valoración, sobre todo del tipo de tratamiento instituido.
Finalmente, y aunque no haya una referencia literal en la norma, resulta claro que el acto odontológico está decididamente condicionado por las circunstancias de modo en que el mismo es generalmente ejecutado, siendo esa quizás una de las notas distintivas de esta disciplina, dentro de las que comprende el arte de curar. En efecto, el accionar del odontólogo implica en muchas oportunidades mayor agresividad y la ejecución de maniobras cruentas que incrementan notoriamente el riesgo de causar daños, y al mismo tiempo el odontólogo interviene permanentemente en un espacio reducido, cuyas características anatómicas dificultan la realización de determinadas prácticas, al tiempo que se requiere de una permanente colaboración del paciente que se dispone a recibir una maniobra. Esto es lo que explica que el daño iatrogénico, es decir, aquel efecto adverso inevitable –aunque fuere previsible- que emerge a punto de partida de una práctica correctamente ejecutada, y que jurídicamente categorizamos como caso fortuito, sea precisamente uno de los principales supuestos de ausencia de responsabilidad en odontología, toda vez que su causación no puede jurídicamente endilgársele al profesional.

De esta manera, y en la medida en que un obrar culposo del profesional no resulte ser la verdadera causa o concausa de su generación, no resultan entonces resarcibles los daños ocasionados por eventos tales como:
- Fractura de dientes.
- Comunicación buco sinusal en extracción.
- Lesión de nervios, vasos sanguíneos, o dientes vecinos.
- Parestesias por anestesia o por extracciones.
- Alergias a sustancias utilizadas en el procedimiento.
- Restos radiculares pos exodóncia, etc.
Se tratan de riesgos propios de la terapéutica, que el paciente debe asumir.

Sin embargo, ello presupone que el odontólogo cumpla acabadamente con su obligación de confeccionar una clara y completa historia clínica, la que no puede ser concebida solo como un instrumento útil para el seguimiento del paciente, la estadística, y la administración, sino que deviene imprescindible para acreditar toda la labor diagnóstica y terapéutica desarrollada, y lo acontecido en el decurso de la misma, resultando en consecuencia imprescindible que se registren en ese documento los principales antecedentes de salud suministrados por el paciente, el estado de sus piezas dentarias y salud bucal en general, el resultado de estudios realizados, diagnóstico, prácticas y tratamientos efectuados, medicación suministrada, indicaciones dadas al paciente, eventuales incumplimiento de las mismas, controles practicados, complicaciones o reacciones adversas detectadas y su tratamiento, derivaciones o interconsultas realizadas, abandono o incumplimiento de tratamiento por parte del paciente, rechazo terapéutico, y todo otro dato relevante. En tal sentido, recordemos que reiteradamente nuestra Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que la constancia documental que emana de la historia clínica es una prueba sustancial en casos de mala praxis médica, que la convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solución del litigio, siendo asimismo copiosos los antecedentes jurisprudenciales que indican que la confección incompleta de la historia clínica constituye presunción en contra de la pretensión eximitoria del profesional.
No podemos dejar de resaltar que el paciente sume riesgos en la medida en que el profesional le haya informado acabadamente acerca del diagnóstico, las alternativas terapéuticas –de existir-, las razones del tratamiento sugerido y los beneficios que se esperan del mismo, las complicaciones que durante su ejecución, o tras el mismo, pueden presentarse, y las indicaciones médicas y controles que el paciente debe cumplir en pos del resultado deseado. Y de allí que forma parte de la historia clínica el documento que instrumenta el consentimiento informado extendido por el paciente para cada práctica invasiva, siendo esa la mejor forma de probar tal conformidad.
Finalmente, los eventos y complicaciones antes aludidas, que obviamente no agotan las posibilidades de efectos adversos en la atención odontológica, constituyen episodios que deben generar una luz de alerta en el odontólogo, actuando rápida e inteligentemente en todos los aspectos vinculados a una buena gestión de su riesgo médico-legal, resultando decisivo y fundamental que, ante su ocurrencia, el profesional brinde explicaciones oportunas y adecuadas sobre el evento producido (información y contención del paciente) y muestre toda su predisposición y ocupación en tratar la complicación y prevenir otros daños.

Algunas consideraciones sobre la Implantología y su tratamiento legal.
Como es sabido, las piezas dentarias forman parte del aparato masticatorio, que se encuentra alojado dentro de la cavidad bucal, primer tramo del aparato digestivo. Estas piezas dentarias poseen principalmente la función fonética y masticatoria, más allá de la estética.
Las piezas dentarias están alojadas en los maxilares, dentro de los alvéolos dentarios. Su ausencia provoca alteración en las tres funciones. No se pueden separar unas funciones de las otras, pero de acuerdo a la posición dentro de la cavidad bucal, una función prevalece más que la otra.
En el sector medio y posterior, la masticación toma preponderancia sobre la estética y la fonética. Su alteración por ausencias de piezas posteriores provoca alteraciones oclusales que disminuyen la eficacia masticatoria, y en casos de ausencias graves la masticación es imposible, y de allí la importancia de la reposición dentaria, ya sea a través de la prótesis removible o prótesis completa o fija. Si la pérdida es de varias piezas contiguas en un sector, la función masticatoria se pierde en el maxilar de piezas ausente y en el antagonista, o sea se pierde la función de todo el sector, tanto superior como inferior, pues al no haber piezas con las cuales ocluir, la función masticatoria está ausente.
Los implantes reemplazan a las piezas dentarias ausentes y permiten ser utilizados como pilares para reconstrucciones protéticas y de esa forma restablecer la función masticatoria perdida.
Lo expuesto explica que generalmente exista necesidad terapéutica que justifica la indicación de tratamientos implantológicos, asumiendo por tanto el paciente los riesgos que supone su ejecución, siempre y cuando, por supuesto, haya sido debidamente informado sobre su estado de salud, las razones, alcances y riesgos del tratamiento, alternativas, y posibles consecuencias de no acceder al mismo, todo lo cual insisto deberá estar debidamente instrumentado, en un todo de acuerdo a lo establecido por la ley 26.529.

Corroborando lo antes dicho, reconocida jurisprudencia en la materia sostiene:
“Corresponde rechazar la demanda por daños y perjuicios intentada contra un cirujano odontológico en el cual el actor se limita a afirmar que no obtuvo el resultado deseado con los implantes realizados, si no indicó en qué consistió la negligencia o impericia del profesional ni las causas a las que imputa el deficiente resultado obtenido” 1.
“La implantología dental ha adquirido un desarrollo considerable en los últimos años. No obstante las condiciones del enfermo, las formas de adaptación y distintas circunstancias que hacen al proceso, pueden originar consecuencias no esperadas sin que de ello pueda concluirse una responsabilidad del profesional interviniente. Así también la distinción entre las obligaciones de medio y de resultado no puede excusar la falta del médico su no falta si, acreditada su identidad profesional la reacción del enfermo resulta conflictiva. De ahí que, si de los elementos probatorios obrantes en la causa (manifestaciones testimoniales y dictámenes periciales) se puede concluir que aun cuando el médico hubiera obrado tomando las previsiones del caso siempre podrían esperarse una reacción no favorable del paciente, no parece acertado decidir una culpa médica en la atención brindada por el odontólogo en cuanto a los problemas implantológicos que sufriera el paciente” 2.
De lo expuesto se desprende que para responsabilizar al odontólogo, el paciente deberá acreditar fehacientemente los cuatros presupuestos de la responsabilidad médica, en esta caso odontológica, la cual no escapa a las reglas generales de la responsabilidad médica, aunque con las especiales características del acto odontológico.

Citas
1. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala F, 1999/06/28. A., M. c. S.R., ED, 190-319.
2. (CNCIV – Sala: K – Expte. N° K058533 – Fecha: 04/07/03, AVILA DE MORSELLI, Celia Haydée c/ HOSPITAL ALEMÁN y ot. s/ DAÑOS Y PERJUICIOS”; elDial – AE 2027).

(*) El presente material pertenece al libro “EL ERROR MÉDICO. Análisis de sus implicancias jurídicas, económicas y asistenciales” (p. 116-117), cuyo autor es el Dr. Rafael Acevedo, abogado, Gerente de La Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.


 

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