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Reclamos por responsabilidad profesional en Cirugía Entrevista al Dr. Gustavo Castagneto. Cirujano especialista en cirugía general. Médico legista. Presidente del Comité de Legales y Laborales de la Asociación Argentina de Cirugía (AAC). Jefe Médico de Quirófanos del Sanatorio Güemes. - ¿Desde la AAC, ¿cuál es el panorama que observan en relación a los reclamos por responsabilidad profesional en la especialidad? En general, lo que vemos desde el Comité de Legales es que los reclamos por mala praxis vienen incrementándose desde hace bastante tiempo. Son juicios en donde los pacientes no pagan nada y en ocasiones son aventuras judiciales. Para hablar correctamente, en los juicios por presunta mala praxis la carga probatoria es distinta que en las generales de la ley, porque hay una doctrina que dice que al estar el paciente en inferioridad de condiciones frente al cirujano (está inconsciente, no tiene dominio de la situación, etc.), se supone que el médico tiene que demostrar que actuó bien. La teoría más aceptada en lo civil es que la carga probatoria recae sobre el médico y tiene que demostrar que actuó de acuerdo a las normas del buen arte de curar. - ¿Y cuáles son las sub-especialidades más afectadas? Dentro de las sub-especialidades de cirugía general, por una cuestión de frecuencia, la cirugía de hígado y vía biliar, como las operaciones de vesícula, son causa de reclamos. Pero no hay una sub-especialidad que sea la que más reclamos recibe. Algo para remarcar es que hasta hace poco tiempo el cirujano respondía por todo el equipo quirúrgico: anestesiólogo, instrumentadora, ayudantes, etc. Si bien en el caso del ayudante la dependencia es más clara, la dependencia del anestesiólogo con el cirujano siempre se discutió y hoy existe jurisprudencia clara en la que se deslinda esa responsabilidad. Situaciones de reclamos judiciales de pacientes que tuvieron una lesión en un diente, o durante la intubación, y el reclamo se lo hacían al cirujano. O problemas durante una cirugía relacionados con la anestesia por un mal monitoreo o impericia del anestesiólogo, donde terminaba respondiendo el cirujano. La causa más común de reclamo en cirugía son las complicaciones, es decir, cuando las cosas no salen como el paciente creía que tenían que salir. Y esto muchas veces tiene que ver con la mala relación médico-paciente. - En relación a esto último, ¿cuál es el perfil actual del paciente que llega al consultorio? Sus expectativas, cómo influye el acceso a la información y el avance de la tecnología. El avance de la tecnología y de la propia medicina le da a la población la impresión de que “la medicina puede todo” y cuesta que la gente entienda que ciertas patologías, que todavía puedan ser comunes, puedan derivar en una complicación y eventualmente en una muerte, aun habiendo actuado correctamente. El médico tiene obligación de medios, pero no de resultados, y responde por su accionar, pero no por la evolución de la enfermedad. Pero ese imaginario de que hoy la medicina con la tecnología no tiene límites, genera una mayor expectativa de resultados que se traslada en exigencia hacia el cirujano. Hoy se le da cada vez más importancia a la autonomía del paciente en la toma de decisiones, está cada vez más informado. Bien y mal informado. Internet es una muy buena fuente de información, el problema es que leer sobre una patología muchas veces lleva al paciente a sacar conclusiones erróneas. - Algo interesante es que la página web de la AAC, en tanto sociedad científica, tiene un espacio para la comunidad, con información explicada de manera fácil y accesible para las personas. Esa información está escrita y destinada al paciente. Pensada en aquello que puede entender. Cuando el paciente entra en Google tiene acceso a información para pacientes y también para médicos. Esta última, muchas veces genera confusión, o hace que el paciente venga a pedir un procedimiento simplemente porque leyó que existe. Sería importante que el paciente acceda a la información de sitios oficiales como tiene la AAC. Esa es información útil y está procesada de manera que le sirva. - Teniendo en cuenta el valor probatorio de la historia clínica en eventuales juicios por responsabilidad profesional, ¿cuál es la situación actual en relación a su implementación? Esto tiene que ver con lo que mencionaba antes: hoy la carga de la prueba cae sobre el médico. Muchas veces, aun habiendo actuado bien, al no documentarlo correctamente el médico carece de ese elemento probatorio. Lamentablemente creo que todavía no hay una real conciencia de esto porque cuando uno le hace leer a ese mismo médico la historia clínica para atrás, da un montón de explicaciones que no están escritas. La importancia de la historia clínica está clarísima, se remarca permanentemente en todos los ámbitos que podemos, pero en la práctica los médicos no terminan de tomar conciencia de la importancia de tomarse el tiempo y documentar correctamente las situaciones del paciente, las acciones que se toman, los motivos y los resultados, la evolución del paciente. - En el caso de los cirujanos que trabajan con un equipo, ¿quién confecciona la historia clínica? En el ámbito puramente privado, en general el médico de cabecera o su equipo son los que ven y evolucionan al paciente. En un ámbito hospitalario, esa obligación se diluye un poco, y si bien está claro la necesidad de evolucionar, el paciente puede estar evolucionado por 10 médicos distintos. Eso no está mal, siempre y cuando ese control del paciente esté supervisado y tenga una coherencia. Lo importante -y lo que dice la ley- es que los pacientes tienen que estar evolucionados diariamente, con fecha y hora, firma y aclaración del médico que lo evoluciona. No dice que necesariamente el que lo evoluciona tiene que ser el mismo que lo operó, pero se supone que ese médico tiene que ser del equipo y el cirujano debe estar al tanto y ser el que coordine la evolución del paciente. - ¿En la AAC tienen destinado algún espacio a charlas o talleres sobre gestión del riesgo médico-legal? La AAC tiene un curso anual de cirugía con un módulo destinado a los temas médico-legales. A su vez ofrece asesoramiento a los asociados permanentemente y cuando hay una demanda, el médico, desde su parte, puede pedir ante el juez hacer puntos de pericia, donde además del perito oficial se le consulte a la Asociación. - En una entrevista anterior a la AAC un colega suyo me comentaba que estaban planteando que en litigios donde se viera involucrada la especialidad fueran peritos cirujanos los que intervinieran… Desde el punto de vista normativo no hubo ningún cambio. Desde el punto de vista de los jueces, cada vez más entienden que una pericia de una cirugía abdominal es bueno que la haga un cirujano general. Pero todavía hay jueces que piden a un médico legista, que más allá de serlo, su formación profesional puede ser de cualquier especialidad. Hay una tendencia de los jueces a pedir peritos especialistas, pero aún no hay una norma. - En tanto sociedad científica, ¿son habitualmente consultados por la justicia? El Comité de Legales recibe oficios, muchas veces no pedidos por las partes sino directamente por el juez. En la mayoría de las consultas hubo una pericia, el juez la leyó, algo no le quedó claro, y él tiene la potestad de preguntar o repreguntar al perito oficial o puede consultar a una sociedad científica. También nos consultan porque los socios citan alguna guía de la AAC y el juez pregunta si efectivamente esa guía existe, si está o no avalada por la asociación. Y en ocasiones nos llegan consultas de las partes, tanto del paciente como de los asociados, sobre temas puntuales, por ejemplo: si determinado cirujano es miembro titular de la asociación, o preguntan por la especialidad de un cirujano, etc. - En cuanto a las nuevas generaciones de médicos, ¿el tema de los juicios por responsabilidad profesional es una preocupación? En ese caso, ¿tienen incidencia en la elección de la sub-especialidad? En otros países como Estados Unidos, la especialidad se transformó en un factor de elección por el riesgo de demandas. Pero acá pareciera que la elección tuviera más que ver con especialidades que tienen menos horas de guardia, menos demanda de urgencias, etc. Hay especialidades que no se consiguen porque los médicos jóvenes no quieren determinado ritmo laboral, como por ejemplo, terapia intensiva. En lo que sí influye en la conducta es el tema de la medicina defensiva. En esto hay una cultura que la adquieren los médicos jóvenes de los médicos más grandes. Los médicos de más años la adquieren por experiencia propia, pero la transmiten a los jóvenes que no tuvieron nunca un problema: pedí tal cosa porque si no después te van a venir con tal otra… Y los médicos jóvenes incorporan esto como parte de la práctica habitual. - Teniendo en cuenta su rol de Jefe Médico de Quirófano, ¿cuáles son los eventos adversos más frecuentes en esa área y las principales medidas para evitarlos? Durante la atención de los pacientes, internados y ambulatorios, se cometen errores, no necesariamente por impericia si no porque es algo propio de la persona humana. Errores se van a cometer siempre. Los médicos no estamos exentos, como personas, de cometerlos. Ahora bien, ¿qué es lo importante? En la medicina, como en otros ámbitos de alto riesgo, sabiendo que el error se va a producir, es necesario tomar las medidas para evitarlos. En este sentido, la cirugía viene atrás de otras industrias que han incorporado esto desde hace mucho tiempo, como la aviación, donde los pilotos se equivocan porque son personas, pero han implementado tantas medidas de seguridad para evitar que esos errores tengan una consecuencia que hoy es una de las industrias más seguras. Esto se está incorporando en la medicina. Cuando esas barreras fallan es que se producen los eventos adversos. En cirugía hay muchos: de identificación del paciente (operar un paciente equivocado), de identificación de patología (paciente correcto operado de otra cosa) y el más común de todos es el error de lado (paciente y patología correctas, pero paciente operado de otro lado). Hay errores que tienen que ver con objetos olvidados (oblitos), otros tienen que ver con el funcionamiento de los equipos (hoy somos cada vez más tecnología-dependientes). También hay relacionados con la posición de los pacientes cuando son operados (pacientes que al ser operados requieren de determinadas posiciones que si no se tienen los debidos cuidados pueden generar un daño posterior), errores de falta de previsión de insumos (una próstesis de cadera equivocada), entre otros. Todos esos errores alguna vez pasaron y lo importante es implementar las barreras para evitarlos. Y si hablamos de medidas de prevención, en cirugía específicamente está la resolución del ministerio de Salud de la Nación, que habla del checklist: una lista de verificación que tiene como objetivo verificar una serie de situaciones antes de comenzar la cirugía para evitar que se produzca un evento adverso. La filosofía del checklist es la misma, la forma de implementación puede variar de un lugar a otro, y después está la rigurosidad con que se hace cumplir. Por Graciana Castelli para APM. |
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