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Entrevista al doctor Eduardo Julio Schnitzler, Médico Pediatra Intensivista y Especialista Universitario en Gestión y Dirección de Instituciones de Salud. Director del Comité de Gestión, Calidad y Escores de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).



- Para comenzar, ¿cuáles son las principales tareas que lleva adelante el Comité de Gestión, Calidad y Escores de la SATI?
El Comité de Gestión, Calidad y Escores, tiene como función promover la formación continua de médicos intensivistas en el campo de la gestión de unidades de cuidados críticos y la mejora de la calidad de atención del paciente críticamente enfermo.
Incluyendo también los temas vinculados con la seguridad del paciente. En este sentido, coordina desde el año 2004 el programa de Quality Benchmarking (evaluación comparativa) denominado SATI-Q. Esta iniciativa incluye unidades de cuidados intensivos de adultos y pediátricas y tiene como objetivo optimizar la atención de los pacientes críticamente enfermos en el país a través de la generación de una red multicéntrica de registro prospectivo y permanente de indicadores de calidad en las Unidades de Cuidados Intensivos de la Argentina. Se trata de un programa de participación voluntaria del que pueden formar parte instituciones de todo el país con distintos grados de complejidad e infraestructura. A través de la generación de un informe anual general y comparativo de un set de indicadores estandarizados predeterminados, permite contar con información útil sobre la performance en los cuidados intensivos en el país y como instrumento de benchmarking entre las unidades.
Con la finalidad de ajustar uno de los resultados más frecuentemente evaluados de las UCI como es la mortalidad, de acuerdo con la gravedad de los pacientes atendidos, se utilizan los escores pronósticos de riesgo de muerte tanto para la población de adultos como pediátricos. Estas herramientas permiten comparar la mortalidad observada en una población con la predicha según riesgo intrínseco de los pacientes. Esta área es de especial interés para el Comité, por lo que se han desarrollado diversas investigaciones, especialmente en el área pediátrica cuya finalidad de optimizar la evaluación de la calidad.
Como parte de sus actividades, el Comité ha cooperado con el Ministerio de Salud de la Nación para definir los estándares necesarios de organización y funcionamiento para las unidades de cuidado intensivo. Actualmente está impulsando un proceso de autocategorización voluntario de las unidades críticas del país, mediante una encuesta anónima on line (Encuesta de auto categorización de Unidades).
En el campo educativo, el comité participa en forma regular en las actividades del Curso Superior de Especialistas en Terapia Intensiva de SATI (adultos y pediatría) colaborando en la formación de los futuros médicos intensivistas de todo el país. Del mismo modo, participa en forma regular en los Congresos de la Especialidad en la organización de cursos pre congreso, así como en Jornadas de actualización de la Sociedad, y en diversas iniciativas realizadas conjuntamente con otros comités o sociedades científicas interesadas en la calidad y la gestión.

- ¿Cuáles son los eventos adversos más comunes en el área de cuidados críticos?
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud, en especial las asociadas al uso de dispositivos como catéteres endovenosos, respiradores o catéteres urinarios son un evento adverso frecuente, en función de los múltiples y complejos procedimientos que los pacientes críticos reciben. En especial, los denominados pacientes críticos crónicos que prolongan su estadía en las unidades, son los más vulnerables frente a estos eventos. Los eventos adversos asociados a fármacos, son otro de los capítulos significativos. La complejidad cada vez mayor, las fallas en los órganos responsables de la depuración de los mismos y las múltiples interacciones farmacológicas en especial en pacientes ancianos y con múltiples co morbilidades facilitan esta complicación. Parte de estos eventos adversos pueden asociarse a errores en la administración de un medicamento, tanto en la dosis, la vía en que es administrado o en la confusión con otra droga. Los errores en la indicación médica también pueden ser su causa, pero deben existir mecanismos con capacidad de detener estos errores. La lista puede complementarse con las extracciones accidentales de dispositivos como tubos endotraqueales, catéteres, drenajes, etc., que presentan una gravedad variable en sus efectos adversos. La lista la completan las caídas, las lesiones por decúbito o escaras, las lesiones por sujeción, etc.
Recientemente se ha puesto énfasis en el error de diagnóstico como factor que afecta la seguridad del paciente. En cuidados intensivos el determinante del resultado es especialmente la rapidez y oportunidad con que se detecta el problema.

- ¿Son frecuentes los reclamos por responsabilidad profesional en la especialidad?
Los reclamos legales en relación con la especialidad existen, aunque son menos frecuentes que los de otras especialidades como obstetricia y ortopedia. El paciente que ingresa a cuidados intensivos lo hace con un riesgo determinado de fallecer o presentar complicaciones. El equipo de salud debe poner todos los medios apropiados para recuperar al paciente, pero no puede garantizar resultados.

- ¿A qué le parece que responde el fenómeno?
En mi opinión las causas principales están vinculadas a fallas en la comunicación con el paciente y su familia. El consentimiento informado es un acto médico, toda intervención -salvo caso de extrema urgencia- debe ser anticipada y explicada para que el paciente o su familia puedan aceptarla o rechazarla. El segundo punto es la transparencia, decir la verdad siempre, aunque implique reconocer un error. No hacerlo es vulnerar la confianza que es la base del contrato entre el paciente y el médico. El tercero es documentar todo lo que se realiza en la historia clínica, que es el documento que respaldará lo efectuado.
Es evidente que la cultura ha cambiado, los pacientes y el público en general han aprendido a desconfiar de los políticos, los jueces, las empresas y también de los profesionales. El profesionalismo está fundado en anteponer los intereses del paciente y su familia por delante de los intereses del médico. Cuando el paciente percibe que los médicos están más interesados en su propio tiempo o dinero, no descubren vocación de servicio.

- ¿Eventualmente estos reclamos prosperan a juicio o son resueltos en instancias prejudiciales?
Solo una mínima proporción de juicios llegan a la instancia de condena. Muchos no prosperan por no existir elementos que los sustenten y en los otros, hay acuerdos en las mediaciones.

- Teniendo en cuenta el valor probatorio de las historias clínicas en los juicios por responsabilidad profesional, ¿cuál es la situación en relación a su confección y qué particularidades presenta en la práctica el deber de informar y la instrumentación del Consentimiento Informado?
Las historias clínicas han sufrido cambios profundos en su estilo y en su implementación. En primer término, cada vez es más frecuente la implementación de la historia clínica electrónica integrada dentro de un Sistema Informático de Salud, donde todo se gestiona desde la historia clínica. Esto trae enormes ventajas y también algunas amenazas o nuevos problemas. El otro cambio es el cambio de la historia narrativa a una estructurada, donde el médico completa o marca datos. Una justa combinación de estructura y narración probablemente sea lo más apropiado.
El Consentimiento informado lo mencionábamos antes como un derecho esencial del paciente. El uso de consentimientos muy generales, donde queda implícito que el paciente está consintiendo todo no parece una respuesta adecuada. Aunque en cuidados intensivos, puede haber necesidades urgentes, que obligan a intervenir para salvar la vida, igualmente la comunicación rápida con la familia es fundamental.

- La SATI, en tanto sociedad científica, ¿es habitualmente consultada por la justicia en litigios en los que pudiera estar involucrada la especialidad?
No es frecuente. Sólo en casos muy aislados. La justicia se maneja en general con peritos oficiales o de parte. Al menos a nuestro Comité no han llegado consultas, aunque no descarto que si hayan llegado a la sociedad y derivadas a otros grupos.

- ¿Qué particularidades considera que presenta en la actualidad la relación médico-paciente/familia en la especialidad?
El paciente en cuidados intensivos puede ser admitido por un evento agudo como una injuria traumática. Allí no hay vinculación previa con los médicos, la situación se instala sobre una familia, que experimenta aturdimiento, negación, rabia y una marcada ansiedad ante la incertidumbre. La comunicación empática, veraz, frecuente, comprensiva de médicos y enfermeras puede facilitar un vínculo de confianza que permita integrar un mismo equipo entre profesionales y familia que trabaje para lograr la mejor recuperación posible o que pueda acompañar y ayudar a soportar el dolor.
Los pacientes crónicos que reingresan con frecuencia a cuidados intensivos o aquellos que prolongan su estadía en la unidad, establecen una relación diferente con el cuerpo profesional. Conocen a cada integrante del equipo, desarrollan justificadamente o no, vínculos más empáticos y de confianza con algunos y lo inverso con otros. Mostrar coherencia, buena comunicación entre todos los profesionales y mensajes claros es esencial para conservar una relación apropiada.

- ¿Cómo influye el acceso libre a la información médica que circula en internet por parte de los pacientes/familia?
Forma parte de la realidad. Todos recurrimos a Google o a Wikipedia. Es cierto, que hay información de buena calidad, en general en portales de sociedades científicas u hospitales académicos, y otra que es peligrosa. Los médicos y las enfermeras debemos suministrar información adecuada al paciente y su familia sobre el problema que padece. Diría que más que dar información, la misión es educar al paciente.

- ¿En la página web de la SATI tienen algún espacio destinado a la comunidad, con información explicada de manera accesible para el paciente/familia?
En la página de SATI, hay una ventana denominada Comunidad, con información destinada a familiares o amigos de pacientes internados en Terapia Intensiva.Contiene allí material que puede ser de utilidad, pero no reemplaza la información directa del médico. No obstante, es un soporte que puede ser utilizado.

- ¿Cuáles consideran que son, a su criterio, las medidas básicas para evitar conflictos?
Actitud de servicio, empatía, coherencia, transparencia, buena comunicación, mirar la realidad con los ojos del paciente y su familia, saber escuchar, explicar con términos sencillos y repetir. Pedir autorización y registrar apropiadamente.

Por Graciana Castelli para APM.




 

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